PICC导管堵塞预防及处理

PICC导管堵塞预防及处理所遇见的临床最难以解答的导管相关性血栓问题是哪些？1.溶栓过程中，是否导管可以继续使用。溶栓过程中，是否导管可以继续使用。2.从医生角度看，是不是一发生有血栓从医生角度看，是不是一发生有血栓，就立即拔管，何时拔管。，就立即拔管，何时拔管。3.高凝状态患者，是否有一个判断的标准，来决定是否使用高凝状态患者，是否有一个判断的标准，来决定是否使用PICC?如果置如果置管，如何减少血栓发生率？管，如何减少血栓发生率？4.导管穿刺后一周引起血栓，溶栓和长期服药无明显效果。如何解决？导管穿刺后一周引起血栓，溶栓和长期服药无明显效果。如何解决？5.如果拔管困难，该如何处理如果拔管困难，该如何处理，是否有拴子脱落，是否有拴子脱落的的风险风险6.血栓性堵管与非血凝性堵管的区别，具体症状表现差异，溶栓的具体标血栓性堵管与非血凝性堵管的区别，具体症状表现差异，溶栓的具体标准方法。准方法。7.血栓发生后护士觉得很难寻找到真正的原因血栓发生后护士觉得很难寻找到真正的原因？8.怎么样提前观察到早期的血栓？怎么样提前观察到早期的血栓？主要内容 原原 因因 表表 现现 预预 防防 处处 理理32020/11/302020/11/30导管堵塞分类导管失去功能中超过导管失去功能中超过 40%40%由此引发由此引发 血凝性堵塞血凝性堵塞 药物性堵塞药物性堵塞 机械性堵塞机械性堵塞42020/11/302020/11/30机械性堵管52020/11/302020/11/30中心静脉导管 导管打折、盘绕 导管尖端未达到理想位置 导管移位至颈静脉或对侧头臂静脉 左臂穿刺风险-导管尖端贴着右侧SVC血管壁 导管固定差-导管移位。(INS,2006)首选导管固定装置机械性堵管原因62020/11/302020/11/30夹断综合症导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力仅出现在通过锁骨中断穿刺的(导管植入）机械性堵管原因72020/11/302020/11/30药物沉淀性堵管82020/11/302020/11/30输注两种或两种以上的不相容药物 药物 pH值改变：抗生素、中成药管腔内沉淀产生输入脂肪乳等导致导管壁液体残留药物沉淀原因92020/11/302020/11/30非血凝型导管堵塞的发现 导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应或对溶栓治疗没有反应或对溶栓治疗没有反应或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警注射泵总是高压报警可以看到导管内有沉淀物可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积102020/11/302020/11/30非血凝型导管堵塞的预防选择适宜的器材选择适宜的器材:给以充分、正确的导管冲洗给以充分、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象损迹象定期复查胸片定期复查胸片112020/11/302020/11/30导管打折、盘绕、异位至其他静脉（颈静脉、腋静脉）-导管复位导管尖端贴血管壁-改变体位舒张痉挛的静脉改变穿刺位置（静脉瓣所致）。机械性堵管的应对122020/11/302020/11/30易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠)药物沉淀性导管堵塞的应对132020/11/302020/11/30血凝性堵管142020/11/302020/11/30管腔内血凝性堵管-管内回血胸腔压力的变化胸腔压力的变化肌肉收缩肌肉收缩输液压力的改变（输液袋滴空）输液压力的改变（输液袋滴空）冲管技术不当冲管技术不当冲管不充分冲管不充分152020/11/302020/11/30相关相关危险因素危险因素导管因素导管因素血管内皮血管内皮损伤损伤置管静脉置管静脉选择选择药物因素药物因素患者自患者自身疾病身疾病导管规格和导管规格和材质材质 导管末端导管末端位置位置 导管相关导管相关感染感染 导管导管留置时间留置时间 血栓相关危险因素 162020/11/302020/11/30导管表面纤维蛋白鞘形成条件穿刺时皮肤组织将粘附在导管穿刺时皮肤组织将粘附在导管 导管表面异物（粉尘导管表面异物（粉尘 纤维）纤维）数秒钟在导管外壁形成蛋白带数秒钟在导管外壁形成蛋白带5 5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致172020/11/302020/11/30纤维形成WBCPlatelets血小板和白细胞粘附蛋白带血小板和白细胞粘附蛋白带纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成24小时形成小时形成1mm 出现在导管内外壁出现在导管内外壁纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓形成纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓形成182020/11/302020/11/30导管包裹性血栓组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织根据患者的凝血状况根据患者的凝血状况血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成同样在导管内形成同样在导管内形成金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘192020/11/302020/11/30血栓性堵管-纤维蛋白鞘形成WBCPlatelets纤维形成纤维形成纤维蛋白鞘包裹导管纤维蛋白鞘包裹导管202020/11/302020/11/30212020/11/302020/11/30222020/11/302020/11/30血栓性导管堵塞液体流速正常液体流速正常 不易抽出回血。不易抽出回血。1.1.抽不出回血，液抽不出回血，液体不滴或流速缓慢。体不滴或流速缓慢。2.2.长满整个管腔后长满整个管腔后穿刺点渗夜。穿刺点渗夜。易抽出回血，易抽出回血，液体流速减液体流速减慢。慢。1 1少量不影响输少量不影响输液速度液速度2 2多则流速减慢，多则流速减慢，或液体不滴。或液体不滴。232020/11/302020/11/30血凝性堵塞的发现部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉或静脉扩张时，提示需行造影检查扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的可以是突然发生的，也可能是持续加重的242020/11/302020/11/30血凝性堵塞的预防导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确正压封管正压封管脉冲冲管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物252020/11/302020/11/30导管堵塞的处理处理：处理：检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确确认导管尖端位置正确用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家家属商定，分析利与弊）属商定，分析利与弊）262020/11/302020/11/30堵塞原因：血凝堵塞原因：血凝堵塞程度：堵塞程度：不完全不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全完全 负压方式再通负压方式再通堵塞导管的再通272020/11/302020/11/30负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶脲激酶20mlNS20mlNS注射器注射器保留时间保留时间30分钟分钟-24小时小时282020/11/302020/11/3020ml生理盐水备生理盐水备用用回抽注射器活塞，回抽注射器活塞，将导管中药物和将导管中药物和血液抽回，弃置血液抽回，弃置20ml生理盐水脉生理盐水脉冲冲负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）292020/11/302020/11/301.堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。2.如果感觉阻力太强,不能注入尿激酶，应考虑使用负压方式3.重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定1)血小板20,000/mm3，4小时内如需重复灌注，需将溶液再稀释3倍2)血小板20,000/mm3，4小时内仅灌注1次3)灌注总量不超过15,000单位导管尿激酶再通注意点302020/11/302020/11/30静脉血栓静脉血栓是否有症状是否有症状No保留导管保留导管应用抗凝剂应用抗凝剂是否解决是否解决保留导管保留导管抗凝治疗抗凝治疗是否有其他是否有其他部位替代？部位替代？考虑溶栓考虑溶栓Yes拔管拔管置入新的导管置入新的导管抗凝抗凝Yes是否需要导管是否需要导管No拔管拔管抗凝治疗抗凝治疗Yes上腔静脉综合征上腔静脉综合征Yes考虑溶栓考虑溶栓血栓静脉炎败血症血栓静脉炎败血症Yes立即拔管立即拔管抗炎治疗抗炎治疗抗凝治疗抗凝治疗抬高肢端抬高肢端导管相关静脉血栓的治疗处理导管相关静脉血栓的治疗处理NoNoYes312020/11/302020/11/30 Thank you!322020/11/302020/11/30谢谢！