抗血栓药物在围内镜操作时期的管理ppt课件

抗血栓药物在内镜操作时的管理抗血栓药物在内镜操作时的管理当抗血栓药物遇见内镜当抗血栓药物遇见内镜Dilemmal患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？l内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？l停药以后是不是会发生血栓事件？停药以后是不是会发生血栓事件？l内镜后什么时候可以恢复用药？内镜后什么时候可以恢复用药？l内镜操作内镜操作 紧急？紧急？or or 择期？择期？l内镜操作时出血的风险有多少？内镜操作时出血的风险有多少？l内镜操作后再出血的风险又有多少？内镜操作后再出血的风险又有多少？抗血栓药物的分类抗血栓药物的分类抗血栓药物分类抗血栓药物分类具体药物具体药物抗血小板药（抗血小板药（APAs)APAs)阿司匹林阿司匹林NSAIDsNSAIDs双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）噻吩吡啶类噻吩吡啶类 氯吡格雷（波立维、泰嘉）氯吡格雷（波立维、泰嘉）替格瑞洛（倍林达）替格瑞洛（倍林达）血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜 IIb/IIIa IIb/IIIa 拮抗剂：替罗非班（注射液）拮抗剂：替罗非班（注射液）蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体-1-1抑制剂：维拉帕莎抑制剂：维拉帕莎抗凝药（抗凝药（ACAC）华法林华法林普通肝素普通肝素低分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明）低分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明）璜达肝葵钠（注射液）璜达肝葵钠（注射液）XaXa因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液）直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液）抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗血小板药物的作用机制抗血小板药物的作用机制环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂-阿司匹林阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。停药后需要7-9天完全恢复血小板的功能磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁可逆性血小板抑制剂，已少用作用持续时间2-3天西洛他唑在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平噻吩吡啶类药噻吩吡啶类药-ADP-ADP受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷（泰嘉/波立维）个体间药物代谢差别很大口服后2小时起效，第3-7 天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5-7天恢复血小板功能。替格瑞洛（倍林达）口服后迅速吸收，约为小时起效。非前体药物，直接作用于P2Y12受体（可逆性），药物本身及其代谢产物均有活性，有效性不受肝脏CYP 2C19基因多态性影响。停用3-5天恢复血小板功能抗凝药抗凝药华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子、蛋白C和S发挥作用停药5天，INR基本能恢复抗凝药抗凝药新型口服抗凝药针对特异性凝血因子，半衰期短，起效快，失效快。80%经肾脏代谢，停药时间视肌酐清除率影响PT和APTT水平无法精确量化血药浓度，但在紧急状况可用于判断是否抗凝过度p达比加群酯：达比加群酯：小时起效，停药时间视肾功能而定（低出血风险1-3天，高出血风险2-6天）p利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）：2-4小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天）p阿哌沙班：阿哌沙班：1-3小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天）普通肝素与低分子肝素普通肝素与低分子肝素普通肝素：半衰期60-90min，停药后维持作用时间3-4小时低分子肝素：p停药后维持作用时间24hp术前24小时停药，末次剂量为半量璜达肝葵钠璜达肝葵钠选择性因子Xa抑制剂与血小板没有相互作用，APTT，PT仅轻度延长高出血风险操作前36小时停药择期内镜操作患者抗血栓药物的管理择期内镜操作患者抗血栓药物的管理评估操作的出血风险评估患者的停药风险停药时间是否需要桥接抗凝术后恢复用药的时机内镜操作的出血风险内镜操作的出血风险高风险操作低风险操作停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险冠状动脉药物洗脱支架置入术后12m金属裸支架置入术后6w且无相关风险因子（糖尿病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂冠脉狭窄或冠脉支架血栓史）不伴心力衰竭的脑卒中6周未行冠脉支架置入术的缺血性心脏病低低危危高高危危冠状动脉药物洗脱支架置入术后12m金属裸支架置入术后6w伴相关风险因子脑卒中10%中危：年血栓栓塞风险 5-10%低危：年血栓栓塞风险 1.5,小剂量vitK1停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4-6h停用普通肝素，术前20-24h停用低分子肝素无活动性出血患者在操作当天即开始重新服用华法林（低质量证据）充分止血后再重新开始服用 NOAC，因其起效快，且无拮抗剂；若无法在高风险内镜操作后 1224 小时内重新开始治疗量的 NOAC，应考虑预防性抗凝（如药物半衰期短的普通肝素）以作为过渡性治疗（低质量证据）高出血高出血风险择期内镜操作者管理风险择期内镜操作者管理（抗凝药物使用者）（抗凝药物使用者）桥接抗凝方法与剂量桥接抗凝方法与剂量内镜围手术期桥接治疗的临床试验很有限病人是否获益尚有争议参考剂量 低剂量低剂量（预防剂量）：（预防剂量）：依诺肝素：依诺肝素：30mg bid 30mg bid 皮下皮下达肝素：达肝素：5000IU5000IU，bid bid 皮下皮下治疗剂量：治疗剂量：依诺肝素：依诺肝素：1mg/kg bid 1mg/kg bid 皮下皮下达肝素：达肝素：100IU/kg100IU/kg，bid bid 皮下皮下内镜内镜后当日恢复华法林使用的安全性后当日恢复华法林使用的安全性109109例肠镜纳入研究，例肠镜纳入研究，5151例行肠息肉热活检钳或圈套电切，例行肠息肉热活检钳或圈套电切，5858例仅肠镜检查例仅肠镜检查术后当日恢复服用华法林术后当日恢复服用华法林肠镜检查组肠镜检查组无无1 1例出血例出血息肉治疗组息肉治疗组1 1例出血例出血Timothy SK et al.Dis Colon Rectum.2001 Dec;44(12):1845-8急性出血急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理患者内镜操作时抗血栓药物的管理接受抗凝治疗的患者接受抗凝治疗的患者建议正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以达到止血目的。（中等质量证据）建议正在服用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时，给予如下措施之一：给予含 4 种凝血因子的凝血酶原复合物或维生素 K；新鲜冰冻血浆。（中等质量证据）建议在 INR2.5 的严重消化道出血患者中，不推迟内镜治疗。（低质量证据）建议需要抗凝治疗的患者，在内镜下成功止血后应用半衰期短的普通肝素进行抗凝。（低质量证据）但多因素回归分析提示INR值并不是再出血，输血、手术，死亡率的预测指标非抗凝剂使用组非抗凝剂使用组43%INR43%INR抗凝剂使用组抗凝剂使用组233例急性非静脉曲张破裂出血者纳入研究再出血率再出血率21%21%再出血率再出血率23%23%Wolf AT et al.Am J Gastroenterol.2007 Feb;102(2):290-6.操作前操作前INRINR水平不能作为不良事件的预测指标水平不能作为不良事件的预测指标急性出血急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理患者内镜操作时抗血栓药物的管理接受抗接受抗血小板血小板治疗的患者治疗的患者消化道大出血患者中，若存在如下情况之一，需和心内科医生讨论权衡利弊1 年内放置药物洗脱冠脉支架；30 天内放置冠脉金属裸支架；90 天内出现急性冠脉综合征。正在接受抗血小板治疗的患者出现危及生命或严重消化道出血时，应在与患者的心血管医师商讨后停用抗血小板药物。急性出血急性出血患者内镜操作时抗血小板药物的管理患者内镜操作时抗血小板药物的管理7878例立即使用阿司匹林例立即使用阿司匹林（80mg/d80mg/d）+PPI+PPI7878例安慰剂例安慰剂+PPI+PPI156例球溃出血伴因心脑血管疾病使用阿司匹林者纳入研究例球溃出血伴因心脑血管疾病使用阿司匹林者纳入研究3030天内再出血率天内再出血率10.3%10.3%8 8周周 死亡率死亡率%Sung JJ,Lau JY et al.Ann Intern Med.2010 Jan 5;152(1):1-9.3030天内再出血率天内再出血率5.4%5.4%8 8周周 死亡率死亡率%内镜检查后内镜检查后询问询问询问询问内镜的急迫性及出血风险内镜的急迫性及出血风险抗血栓药物的使用抗血栓药物的使用停药后患者血栓发生的风险停药后患者血栓发生的风险停药及复用药方案的制定停药及复用药方案的制定抗血栓药物在内镜操作时的管理判断判断判断判断评估评估评估评估决策决策决策决策谢谢！谢谢！