循证护理护理学导论

循证护理循证护理第四军医大学第四军医大学 护理系护理系化前珍化前珍学习内容学习内容第一节第一节 概述概述第二节第二节 循证护理循证护理实践的类别与方法实践的类别与方法第三节第三节 循证护理实践对护理学的意义循证护理实践对护理学的意义 及展望及展望 （自学）（自学）教学目标教学目标1.1.掌握循证护理的概念及相关概念掌握循证护理的概念及相关概念2.2.熟悉循证护理实践的类别、方法熟悉循证护理实践的类别、方法3.3.了解循证护理实践对护理学的意义了解循证护理实践对护理学的意义 及展望及展望第一节第一节 概述概述一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念二、循证护理及相关概念二、循证护理及相关概念三、循证护理与疾病护理的区别三、循证护理与疾病护理的区别一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念v循证医学（求证医学）循证医学（求证医学）（EvidenceEvidencebased medicine,EBMbased medicine,EBM）临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下，临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下，根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者 的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据做出的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据做出 对患者最佳的诊治决策。对患者最佳的诊治决策。v 三个要素三个要素 v 最佳的研究证据最佳的研究证据v 医师的临床经验和技能医师的临床经验和技能v 患者的价值和愿望患者的价值和愿望 在计划护理过程中，审慎、准确和明智在计划护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策的过程。的过程。（一）（一）循证护理循证护理 （Evidence-based nursing,EBN）二、循证护理及相关概念二、循证护理及相关概念临床医护临床医护 求新寻证求新寻证 生病就医生病就医 最佳证据最佳证据 病病 人人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果 （科学决策）（科学决策）循证医循证医学学/循证护循证护理实践示意图理实践示意图 循证护理三个基本要素循证护理三个基本要素 证据证据（护理研究成果）（护理研究成果）护士护士工作经验积累工作经验积累 病人病人的实际情况、价值观和愿望的实际情况、价值观和愿望 循循证护理证护理 v即遵循证据的护理即遵循证据的护理v又名以又名以“实证实证”为基础的护理为基础的护理v是受循证医学的影响而产生的一种新的临床是受循证医学的影响而产生的一种新的临床 护理观念、模式或护理方法学护理观念、模式或护理方法学核心思想核心思想是运用现有的最好研究证据为患者是运用现有的最好研究证据为患者 提供服务提供服务 （二）证据（实证）（二）证据（实证）v定义定义 可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念 v“实证实证”指三者的有机结合指三者的有机结合 科研结果科研结果临床经验临床经验病人需求病人需求（三）随机对照实验（三）随机对照实验 (RCT)(RCT)v是将研究是将研究对象按照象按照随机化随机化的方法分的方法分为试验组与与对照照组,以保以保证两两组的的可比性可比性v试验组给予治予治疗措施措施,对照照组不不给予欲予欲评价的价的措施措施v前瞻性前瞻性观察两察两组转归结局的局的差差别（四）系统评价（四）系统评价（Systematic ReviewsSystematic Reviews）v全新的全新的文献综述形式文献综述形式v针对某一具体临床问题针对某一具体临床问题v系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）v严格评价严格评价筛选筛选出符合标准的文章出符合标准的文章 v对所收集的研究结果对所收集的研究结果统计分析统计分析v得出可靠的结论得出可靠的结论v及时更新及时更新 一般综述与系统评价的区别一般综述与系统评价的区别 特点特点 一般综述一般综述 系统评价系统评价问题问题 通常面较广通常面较广 通常为一临床具体问题通常为一临床具体问题 资料检索资料检索 无严格规定，易偏倚无严格规定，易偏倚 全面收集，有明确检索策略全面收集，有明确检索策略文献筛选文献筛选 无严格规定，易偏倚无严格规定，易偏倚 有明确严格的标准、公平应用有明确严格的标准、公平应用评价评价 无一定标准无一定标准 有严格评价指标有严格评价指标数据合成数据合成 多采用定性的方法多采用定性的方法 多采用定量方法（多采用定量方法（Mata分析）分析）推论推论 有时是有根据的有时是有根据的 通常是有依据的通常是有依据的（五）（五）MetaMeta分析分析（“荟萃分析荟萃分析”“”“综合分析综合分析”）v是将同一问题的多种研究结果合并是将同一问题的多种研究结果合并v进行进行定量分析的系统评价方法定量分析的系统评价方法 v能有效地提高文献资料的利用率及能有效地提高文献资料的利用率及 文献研究结果的价值文献研究结果的价值MetaMeta分析与系统评价的区别分析与系统评价的区别 vMetaMeta分析是用统计分析的方法将多个独立的、分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成 v系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量 合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价(即包含即包含MetaMeta分析分析)经典例子经典例子阿司匹林预防心肌梗塞阿司匹林预防心肌梗塞 大样本的临床大样本的临床RCTRCT及及MetaMeta分析的结果证明分析的结果证明 单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗有时是不可靠的有时是不可靠的 从理论上认为有效的疗法，在临床实践中从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不不一定一定真正有效真正有效 阿司匹林预防心肌梗塞阿司匹林预防心肌梗塞v系系统评价者价者检索了全世界的相关研究索了全世界的相关研究v通通过对研究文献的研究文献的评价价v最后最后纳入了入了7个随机个随机对照研究照研究v其中其中6例都例都认为无效，只有无效，只有1例例认为有效有效v经过系系统评价（价（Meta）v最后最后证实阿司匹林阿司匹林对预防心肌梗塞有确切防心肌梗塞有确切疗效效 v在英国流行病学家在英国流行病学家CochraneCochrane的努力下，的努力下，19931993年年 在英国率先在英国率先v 成立了成立了CochraneCochrane协作网协作网(提供最佳证据的国际组织）提供最佳证据的国际组织）v目前全世界已发展建立了目前全世界已发展建立了1515个个CochraneCochrane研究中心，遍及研究中心，遍及v 13 13个国家个国家 v中国中国CochraneCochrane中心于中心于19991999年年_月成立于四川大学华西医院月成立于四川大学华西医院 v并正式注册为全球并正式注册为全球CochraneCochrane协作网的成员国之一协作网的成员国之一vCochraneCochrane协作网：协作网：对医学文献进行系统评价对医学文献进行系统评价 v负责全面收集和系统评价随机对照临床实验负责全面收集和系统评价随机对照临床实验 研究论文研究论文v向全世界的临床医生推荐最佳研究证据向全世界的临床医生推荐最佳研究证据 以帮助制定最好的治疗方案（电子信息网络）以帮助制定最好的治疗方案（电子信息网络）疾病护理疾病护理 循证护理循证护理 护理模式护理模式 个人经验个人经验 经验经验+研究证据研究证据 关注点关注点 疾病疾病 病人病人判断指标判断指标 中间指标中间指标 终点指标终点指标 时间时间 人力需求人力需求 个人操作个人操作 广泛协作广泛协作足够的时间和精力足够的时间和精力 三、循证护理与疾病护理的区别三、循证护理与疾病护理的区别第二节第二节 循证护理实践的类别与方法循证护理实践的类别与方法一、循证护理实践的类别一、循证护理实践的类别（一）最佳证据提供者（一）最佳证据提供者（二）最佳证据的应用者（二）最佳证据的应用者二、循证护理实践的方法二、循证护理实践的方法 实施循证护理过程中实施循证护理过程中必须明确：必须明确：找什么证据（如何提出临床问题）？找什么证据（如何提出临床问题）？如何发现证据（如何发现证据（如何确定所需资料来源如何确定所需资料来源 ）？）？用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？五个环节五个环节 （步骤）（步骤）发现问题发现问题寻找证据寻找证据解决问题的过程解决问题的过程v 确定问题v 文献检索v 文献评价v 应用证据v 评价效果（一）确定拟弄清的问题（一）确定拟弄清的问题1.1.找出临床问题的重要性找出临床问题的重要性2.2.临床问题的类型临床问题的类型3.3.临床问题的构建方法临床问题的构建方法1.1.找出临床问题的重要性找出临床问题的重要性（1）实践循践循证护理的第一步理的第一步（2）护理理发展的需要展的需要（3）循）循证护理所理所赋予的任予的任务 2.2.临床问题的类型临床问题的类型（1）一般性）一般性问题（2）特殊的）特殊的临床床问题（3）患者所关心的）患者所关心的问题患者存在的特殊问题患者存在的特殊问题主要的干预措施主要的干预措施干预措施的选择干预措施的选择 干预的结局问题干预的结局问题 3.3.临床问题的构建方法临床问题的构建方法v临床床实际问题结构化的精确的构化的精确的检索提索提问 v方法：先分解方法：先分解问题形成三个要素形成三个要素 情景情景 要表述的病人或问题要表述的病人或问题 干预干预 采取的医疗保健措施采取的医疗保健措施 结局结局 采取干预措施的效果采取干预措施的效果 情景情景 干预干预 结果结果70岁的老人岁的老人注射流感疫苗注射流感疫苗降低发病率降低发病率全胃切除术后患者全胃切除术后患者耳穴贴压耳穴贴压促进肠蠕动恢复促进肠蠕动恢复使用静脉留置针的患者使用静脉留置针的患者用生理盐水封管用生理盐水封管 封管有效性封管有效性表表5-25-2结构化的检索提问举例结构化的检索提问举例 （二）检索有关文献（二）检索有关文献目的：寻找目的：寻找“科研实证科研实证”1.1.证据的分级证据的分级 v级：系统评价或级：系统评价或MetaMeta分析获得分析获得 v级：级：队列研究队列研究获得获得 v级：证据来源于非随机但设计严谨的试验级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 v级：证据来自于多中心或研究小组设计的级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究非实验性研究 v级：专家个人意见级：专家个人意见 研究证据研究证据指临床护理的指临床护理的研究文献研究文献 （1 1）一级来源一级来源证据证据（2 2）二二级来源级来源证据证据教科书教科书期刊期刊指南指南数据库数据库专著专著2.2.证据的来源证据的来源 （1 1）一级来源证据（原始）一级来源证据（原始）医学索引在线医学索引在线 中文生物医学文献数据库中文生物医学文献数据库中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库 中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库 国立研究注册国立研究注册（2 2）二级来源证据）二级来源证据 数据库数据库 vCochrane图书馆v循循证医学医学评价价v临床床证据（据（Clinical Evidence;CE）期刊期刊v循循证医学医学杂志（志（EBM）v循循证护理理杂志（志（EBN）v最佳最佳证据据 指南指南 v国立指南国立指南库（NGC）v指南（指南（Guidelines）3.3.证据的检索证据的检索 首先寻找可靠的系统评价首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果检索干预措施的效果寻找高质量的大样本寻找高质量的大样本RCTRCT 确定关键词确定关键词 应用电子或期刊检索系统检索相关文献应用电子或期刊检索系统检索相关文献 检索范围宜广检索范围宜广（国内外，发表或未发表）（国内外，发表或未发表）1.研究研究设计2.研究研究对象象3.结果果观察察4.资料的收集整理料的收集整理5.统计分析分析（三）严格的文献评价（研究证据评价）（三）严格的文献评价（研究证据评价）（四）应用最佳证据，指导护理实践（四）应用最佳证据，指导护理实践v将所获得的最佳证据（如系统综述）将所获得的最佳证据（如系统综述）v与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合 v指导临床决策指导临床决策制定出护理计划制定出护理计划（五）评价证据应用效果（五）评价证据应用效果v应用用证据的同据的同时，注意，注意观察其察其临床效果床效果v必要必要时开展开展进一步研究一步研究v认真学真学习总结（成功或不成功的（成功或不成功的经验和教和教训）v达到促达到促进学学术水平和水平和护理理质量提高的目的量提高的目的v也是自身也是自身进行行继续教育和提高自我教育和提高自我临床水平床水平的的过程程 循证护理实施五个步骤循证护理实施五个步骤(一一)确定问题确定问题(二二)文献检索文献检索(三三)文献评价文献评价(四四)应用证据应用证据(五五)评价效果评价效果 疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止无效或有害：停止/废弃临床应用废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平三、三、循证护理应用举例循证护理应用举例（一）在留置导尿患者护理中的实践（一）在留置导尿患者护理中的实践 （二）在老年压疮护理中的实践（二）在老年压疮护理中的实践（一）在留置导尿患者护理中的实践（一）在留置导尿患者护理中的实践 1.确定需解决的问题确定需解决的问题v留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？2.文献检索、评价，得出结论文献检索、评价，得出结论v一般硅胶导尿管在使用一般硅胶导尿管在使用3-43-4周后才发生硬化现象周后才发生硬化现象v尿液尿液pH值者发生堵塞的机率比值者发生堵塞的机率比pH 者高者高1010倍倍 循证研究的结论循证研究的结论 应动态监测尿液的应动态监测尿液的pH值值pH：更换导尿管的时间为更换导尿管的时间为2周周 pH：4周周 3.将研究结果应用于临床护理实践中将研究结果应用于临床护理实践中4.评价新措施的护理效果评价新措施的护理效果（二）循证护理在老年压疮护理中的实践（二）循证护理在老年压疮护理中的实践1 1v赵老先生，男，赵老先生，男，65岁，咳嗽，咳痰岁，咳嗽，咳痰_月余月余 v诊断：右肺上叶中心型肺癌诊断：右肺上叶中心型肺癌 v_-8-21-全麻下行右肺上叶切除术全麻下行右肺上叶切除术 v术后常规护理，监护期间加强皮肤护理，全身皮肤无异常术后常规护理，监护期间加强皮肤护理，全身皮肤无异常 v术后第术后第4日出监护室日出监护室,病人惧怕切口疼痛，常习惯平卧位病人惧怕切口疼痛，常习惯平卧位v术后第术后第6日发现左侧骶尾部皮肤受压，颜色发红，周围皮肤日发现左侧骶尾部皮肤受压，颜色发红，周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为轻微红、肿，发红部位约为5CM6CM大小大小v且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色v体格检查：体格检查：T36.8，P90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦，消瘦 1.1.确定问题确定问题 v问题问题1 1：该患者应该属于压疮的哪一期？：该患者应该属于压疮的哪一期？v问题问题2 2：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？v问题问题3 3：对：对期压疮患者，哪些措施比较有效？期压疮患者，哪些措施比较有效？2.2.文献检索文献检索（1）数据库资源）数据库资源（2）关键词：）关键词：压疮、治疗（护理）、按摩、压疮、治疗（护理）、按摩、期；期；bedsore、decubitus ulcer、treatment/prevention Phage （3）检索策略：）检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和压疮护理和按摩；压疮护理和期期 bedsore and treatment/prevention decubitus ulcer treatment/prevention（4）检索结果：）检索结果：针对针对期压疮护理无期压疮护理无SR及及Meta分析分析 有大量经验性总结有大量经验性总结 针对护理及预防有针对护理及预防有5个系统评价和个系统评价和3个个Meta分析分析 3 3、证据评价、证据评价v一般经验性文章的级别最低一般经验性文章的级别最低v系统评价的证据级别较高系统评价的证据级别较高v本次文献检索中，高质量的证据少本次文献检索中，高质量的证据少4 4、运用证据、运用证据v检索文献结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的检索文献结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的 加强营养支持加强营养支持有利于有利于期压疮的愈合期压疮的愈合 应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及 氨基酸等氨基酸等v同时补充矿物质和维生素同时补充矿物质和维生素C C及锌制剂及锌制剂 促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合 v检索索结果表明果表明v不同不同类型型泡沫床泡沫床垫 可减少可减少压疮高危患者高危患者压疮的的发生生并可以减并可以减轻局部局部压力力缓解受解受压部位的部位的红肿，促，促进期期压疮愈合愈合 v该患者可以采用特殊患者可以采用特殊类型床型床垫 v国外多用：明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、国外多用：明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、气浪系统床垫等气浪系统床垫等 v国内使用：海绵式压床垫、自制水床、脉冲式充气国内使用：海绵式压床垫、自制水床、脉冲式充气床垫等床垫等 5 5、效果评价、效果评价v患者患者压疮经以上以上处理后治愈理后治愈 小结小结 第一节第一节 概述概述第二节第二节 循证护理实践的类别与方法循证护理实践的类别与方法课堂练习题课堂练习题1.循证护理的核心思想是：循证护理的核心思想是：2.Cochrane协作网在何时何地率先成立：协作网在何时何地率先成立：3.循证护理三个基本要素是循证护理三个基本要素是：4.循证护理实施循证护理实施的五个步骤是：的五个步骤是：思考题思考题 1.循证护理包含的基本要素有哪些？如何理解三者的关系？循证护理包含的基本要素有哪些？如何理解三者的关系？2.系统综述与一般综述有哪些区别？系统综述与一般综述有哪些区别？3.遇到临床工作中的具体问题，你将如何开展循证护理实践？遇到临床工作中的具体问题，你将如何开展循证护理实践？4.证据分为多少等级？最高的是哪一级？证据分为多少等级？最高的是哪一级？5.文献评价应从哪几方面进行？文献评价应从哪几方面进行？