危重病人皮肤管理PPT课件

神神经外科外科 冯晓宁宁 危重病人的皮肤护理危重病人的皮肤护理皮肤的结构 皮肤覆盖在人体的表面，是皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的人体最大的器官器官。于人体所处的外界环境直接接触，。于人体所处的外界环境直接接触，在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维持人体内环境稳定极其重要。持人体内环境稳定极其重要。2v皮肤总重量约为体重的皮肤总重量约为体重的16%16%，皮肤总面积成，皮肤总面积成人人2 2,新生儿约新生儿约2 2。容纳了人体约。容纳了人体约1/31/3的循环血的循环血液和约液和约1/41/4的水份的水份v皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为，眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为，而掌跖部位皮肤最厚，可达而掌跖部位皮肤最厚，可达34mm34mmvPhPh值，是弱酸性值，是弱酸性 皮肤的结构 皮肤的结构 皮肤由皮肤由表皮表皮、真皮真皮和和皮下组织皮下组织构成，其间含有皮肤附属器（毛发、构成，其间含有皮肤附属器（毛发、皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。4皮肤的结构5 皮肤的结构1.1.表皮（表皮（epidermisepidermis）为皮肤的最外层）为皮肤的最外层 表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织，和皮下组织，v正常的表皮细胞约正常的表皮细胞约4 4周更替一次。周更替一次。6 皮肤的结构2 2、真皮、真皮7弹力纤维弹力纤维胶原纤维胶原纤维细胞细胞基质基质真真皮皮浅层浅层乳头层乳头层（毛细血管、淋巴管、神（毛细血管、淋巴管、神经末梢和触觉小体）经末梢和触觉小体）深层深层网状层网状层（较大的血管、淋巴管、（较大的血管、淋巴管、神经、肌肉及皮肤附属神经、肌肉及皮肤附属器）器）皮肤的结构3.3.皮下组织皮下组织 v位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位、性别下脂肪层。皮下组织的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。及营养状况的不同而有所差异。v作用作用：缓冲外力撞击、防止散热、储备能：缓冲外力撞击、防止散热、储备能量。量。8 皮肤的功能1.1.保护功能保护功能2.2.感觉功能感觉功能3.3.体温调节的功能体温调节的功能4.4.交流功能交流功能5.5.代谢功能代谢功能6.6.分泌、排泄和吸收功能分泌、排泄和吸收功能9 危重患者常见的皮肤问题v压疮压疮v失禁性皮肤管理失禁性皮肤管理v冷热疗法时的皮肤损伤冷热疗法时的皮肤损伤v过敏性损伤：监测及运用材料造过敏性损伤：监测及运用材料造成的皮肤损伤成的皮肤损伤10一）压疮所有护理人员关注的重点问题所有护理人员关注的重点问题-压疮压疮(1)(1)压疮是最常见护理并发症压疮是最常见护理并发症(2)(2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标压疮发生率是衡量护理质量的重要指标(3)(3)病人发生压疮，护理量增加病人发生压疮，护理量增加50%50%，费用，费用增加，住院日延长，治疗较为棘手增加，住院日延长，治疗较为棘手(4)(4)医院等级评审的重要指标医院等级评审的重要指标11防范与减少压疮的发生防范与减少压疮的发生 评审标准评审标准 评审要点评审要点3.8.1 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.13.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮诊疗及护理规范（C C）1.1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.2.有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范3.3.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%90%（B B）符合）符合“C C”，并，并1.1.职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施2.2.对发生压疮案例有分析及改进措施对发生压疮案例有分析及改进措施（A A）符合）符合“B B”，并，并1.1.持续改进有成效持续改进有成效2.2.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率100%100%3.8.23.8.2实施预防压疮的有效护理措施实施预防压疮的有效护理措施3.8.2.13.8.2.1落实预防压疮的护理措施落实预防压疮的护理措施（C C）1.1.有预防压疮的护理规范及措施有预防压疮的护理规范及措施2.2.护理人员掌握操作规范护理人员掌握操作规范（B B）符合）符合“C C”，并，并职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施（A A）符合）符合“B B”，并，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生122 2014014版版压疮的预防与治疗压疮的预防与治疗指南指南为背景进行探讨为背景进行探讨学习学习13 09 09版：版：1414版：分为版：分为v仅分为压疮预防建议、仅分为压疮预防建议、背景背景v压疮治疗建议两大部分压疮治疗建议两大部分 压疮预防压疮预防 压疮预防与治疗干预压疮预防与治疗干预 压疮治疗压疮治疗 特殊群体压疮治疗特殊群体压疮治疗 指南的执行指南的执行 多数新增章节与压疮预防有关多数新增章节与压疮预防有关 14v2014版版压疮指南指南针对关注关注领域新增章域新增章节15压疮的的现患率和患率和发生率生率预防性皮肤防性皮肤护理理预防性敷料防性敷料微微环境控制境控制关注生物膜的关注生物膜的处理理足跟足跟压疮的的预防和治防和治疗医医疗器械相关器械相关压疮80%新增内容关注新增内容关注压疮预防防领域！域！压疮预防已成防已成为当下以当下以及近些年及近些年热点！点！国国际通用指南再次明确通用指南再次明确预防重于治防重于治疗！v2014版版压疮指南指南针对特殊人群的新增章特殊人群的新增章节16肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室室患者、脊髓患者、脊髓损伤患者、姑息治患者、姑息治疗患者患者2014版版压疮指南指南针对指南指南实施的新增章施的新增章节指南指南实施的策略施的策略卫生从生从业者的教育者的教育患者及其照患者及其照护者者质量指量指标一、压疮背景定义 压疮压疮是指皮肤和是指皮肤和/或皮下或皮下组织的局限性的局限性损伤，通常，通常位于骨隆突位于骨隆突处，由，由压力力或或压力力联合剪切力所致。合剪切力所致。许多影响因素或混多影响因素或混杂因素也与因素也与压疮有关，但有关，但这些些因素的重要性尚待研究因素的重要性尚待研究阐明明。压力的强度和持续时间是压力的强度和持续时间是压疮形成的关形成的关键 名称的改变名称的改变:褥疮褥疮压疮压疮压力性损伤压力性损伤17一、压疮背景分期 传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989 1989年分期：年分期：I I期、期、IIII期、期、IIIIII期、期、IVIV期期 _ _年分期：可疑深部组织损伤、年分期：可疑深部组织损伤、I I期、期、IIII期、期、IIIIII期、期、IVIV期、不可分期期、不可分期 _ _年新指南出台压疮的最新分期年新指南出台压疮的最新分期18期期压疮（stage stage）皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。松软，皮温升高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。特点特点:皮肤完整，没有破损，有超过皮肤完整，没有破损，有超过3030分钟不消退红斑，分钟不消退红斑，指压红斑移开时指压红斑移开时 ，红斑不消退，红斑不消退 为可逆期为可逆期19 期期压疮（stage stage）表皮或表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性破溃的血清性水水疱疱此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。特点特点：周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。护理：水疱处理：消毒护理：水疱处理：消毒水胶体透明贴水胶体透明贴 抽水抽水 真皮层破损：生理盐水清洗真皮层破损：生理盐水清洗溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐20 期期压疮（stage stage）全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。基本无痛感基本无痛感此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。特点：表皮层、真皮层及特点：表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延伸至皮下组织均破损，延伸至 筋膜层，基本无痛感。筋膜层，基本无痛感。21期期压疮（stage stage）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。致骨髓炎。特点：深至筋膜、特点：深至筋膜、骨头，有坏死组织骨头，有坏死组织 及黑痂及黑痂 22可疑深部可疑深部组织 损伤期期压疮由于压力和由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。v 护理：去除病因（压力、剪力、摩擦力）做好评估，避免护理：去除病因（压力、剪力、摩擦力）做好评估，避免 受压，全面宣教，制定受压，全面宣教，制定 有效的治疗护理措施有效的治疗护理措施23 不可分期不可分期压疮全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦或焦痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。的）屏障，不应去除。24一、压疮背景 压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率文献报道：文献报道：v综合性医院压疮的发生率为综合性医院压疮的发生率为2.5%8.8%2.5%8.8%v脊髓损伤患者压疮的发生率为脊髓损伤患者压疮的发生率为25-85%25-85%v手术患者压迫超过手术患者压迫超过2 2小时发生率为小时发生率为4.7%6.6%4.7%6.6%v 住院老年人的发生率为住院老年人的发生率为10%10%以上。以上。vICUICU压疮的发生率为压疮的发生率为14-41%14-41%25我院我院_年年压疮 上上报统计 v全年收治压疮患者全年收治压疮患者353353人人(自带压疮自带压疮342342人，院内压疮人，院内压疮1111人人)v脊髓损伤患者压疮发生率脊髓损伤患者压疮发生率30%30%v颅脑损伤致意识障碍患者占颅脑损伤致意识障碍患者占36%36%v晚期肿瘤患者压疮发生率占晚期肿瘤患者压疮发生率占26%26%vICUICU高危患者上报占全院高危患者上报占全院18%18%v压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占52.8%52.8%、I I期、期、IIII期压疮占期压疮占71%71%、26我院我院_年年压疮 上上报统计v 住院患者总人数住院患者总人数 35747 35747 人人 ，住院患者总床日数，住院患者总床日数 388149388149天，天，住院患者住院患者高高风险评估率风险评估率 100%100%；v入院时评估属压疮难免患者入院时评估属压疮难免患者 562 562 例，例，难免患者占总住院人数难免患者占总住院人数 1.5%1.5%；入院时评估属难免患者住院总床日数入院时评估属难免患者住院总床日数 89298929天，占住院患者天，占住院患者总床日数总床日数 2.3%2.3%；v住院患者带入压疮总人数住院患者带入压疮总人数 342 342 人；占住院总人数的人；占住院总人数的 0.9%0.9%压疮难免压疮难免患者院内发生压疮患者院内发生压疮 11 11 人，占住院难免患者的人，占住院难免患者的 1.9%1.9%院内非预期院内非预期压疮发生压疮发生 0 0；v压疮患者住院总床日数压疮患者住院总床日数 4290 4290 天，占住院患者总床日数天，占住院患者总床日数 1.1%1.1%；压疮总部位压疮总部位 587587 处，住院期间愈合处，住院期间愈合254254 处，好转处，好转 104104 处，未愈处，未愈229229 愈合率愈合率 43%43%v难免压疮患者难免压疮患者1111例发生院内预期压疮，总部位例发生院内预期压疮，总部位1111处，愈合处，愈合9 9处，占处，占82%82%，未愈，未愈2 2处，占处，占18%18%。27自自带、难免免压疮上上报科室分布科室分布28 压疮发生部位生部位统计29v压疮的治疗与花费：压疮的治疗与花费：v英国每年近英国每年近2020亿英镑用于治疗、预防、监控压疮亿英镑用于治疗、预防、监控压疮v美国每年大约需要美国每年大约需要8585亿美元亿美元v荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后的第三位的第三位v我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用统计数字统计数字30二、二、压疮的的预防防 易患因素易患因素v运动能力减退，移动力下降运动能力减退，移动力下降v全身营养情况差全身营养情况差v会阴部潮湿、失禁会阴部潮湿、失禁v约束带的使用约束带的使用v被动或被迫卧位被动或被迫卧位v年龄增加、基础疾病年龄增加、基础疾病v手术时间手术时间v气管插管和气管切开患者固定带的使用气管插管和气管切开患者固定带的使用v医疗器械压迫造成的皮肤损伤医疗器械压迫造成的皮肤损伤31压力：压力：是指垂直作用于物体表面的力。是指垂直作用于物体表面的力。垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点承受承受承受承受69mmHg69mmHg69mmHg69mmHg的压力持续的压力持续的压力持续的压力持续2h2h2h2h以上即可发生不可逆以上即可发生不可逆以上即可发生不可逆以上即可发生不可逆损伤损伤损伤损伤压力造成的损害是由深至浅的压力造成的损害是由深至浅的压力造成的损害是由深至浅的压力造成的损害是由深至浅的机体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织机体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织机体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织机体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2 2 2 2小时小时小时小时手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4 4 4小时小时小时小时将不可避免压疮将不可避免压疮将不可避免压疮将不可避免压疮二、二、压疮的的预防防 易患因素易患因素 二、二、压疮的的预防防风险因素及因素及风险评估估v目的：确认目的：确认高危人群高危人群和和危险因素危险因素，通过监控教育，通过监控教育 降低压疮发生率降低压疮发生率v评估的重点内容：皮肤与皮下组织状况、评估的重点内容：皮肤与皮下组织状况、营养营养、运运动、感觉动、感觉、潜在性疾病潜在性疾病（糖尿病、贫血、恶性肿瘤、（糖尿病、贫血、恶性肿瘤、血液病）血液病）及失禁及失禁v护理目标：患者护理目标：患者无压疮无压疮的发生的发生 患者及家属患者及家属获得获得预防压疮的知识和措施预防压疮的知识和措施 33 住院患者住院患者压疮高高危危 因素因素评估估表表项目/分值1 1分2 2分3 3分4 4分1 1、神志、神志清醒清醒淡漠淡漠/嗜睡嗜睡模糊模糊/木僵木僵/躁躁动昏迷昏迷/麻醉未醒麻醉未醒2 2、组织营养养 良好良好18.518.5BMIBMI2424一般一般/流食流食/鼻鼻饲 24 24BMIBMI2828（偏（偏胖）胖）差差/禁食禁食/脏器衰器衰竭竭 BMI BMI2828（肥胖）（肥胖）极差极差/恶液液质/过轻（BMIBMI18.518.5）3 3、活、活动能力能力活活动自如自如搀扶行走扶行走依依赖轮椅椅卧床卧床 4 4、体位、体位变换自主自主变换 轻度受限度受限/自主活自主活动能力减弱能力减弱重度受限重度受限/不能随意不能随意变换不能不能变换/被被动体位体位/强强迫体位迫体位5 5、排泄控制、排泄控制能控制能控制/尿管尿管偶失禁偶失禁小便失禁或小便失禁或大便失禁大便失禁大小便失禁大小便失禁6 6、皮肤感、皮肤感觉正常正常异常（肢体麻木）异常（肢体麻木）迟钝（浅感（浅感觉减减退）退）丧失（深感失（深感觉减退或消失）减退或消失）7 7、皮肤状况、皮肤状况正常正常/弹性好性好干燥干燥/薄如薄如纸颜色异常色异常/潮湿潮湿/水水肿红斑斑/重度水重度水肿/皮肤破皮肤破损二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估 风险评估工具解估工具解读当使用当使用风险评估工具估工具时，认识到有其他的到有其他的风险因素，因素，并使用并使用临床判断床判断使用使用风险评估工具估工具时，选择的工具的工具应该适用于适用于该人人群，是有效而可靠的群，是有效而可靠的v警告：警告：评估患者的估患者的压疮风险时，不可，不可仅依依赖风险评估工具的估工具的结果。果。35v风险因素因素评估估-1-1使用使用结构化方法构化方法进行行风险评估，主要估，主要对行行为/行行动能力及皮肤状能力及皮肤状态的的评估，并考估，并考虑到皮肤在到皮肤在压疮风险方面的方面的综合状况合状况考考虑到到长期卧床和期卧床和/或坐或坐轮椅的患者存在椅的患者存在发生生压疮的的 风险考考虑有有I类/期期压疮的患者存在的患者存在压疮进展的展的风险考考虑已有已有压疮的患者存在再的患者存在再发压疮的的风险36二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v风险因素因素评估估-2-2考考虑到如下因素到如下因素对患者患者压疮形成形成风险的影响的影响灌注及氧合灌注及氧合较差的差的营养状养状态皮肤潮湿度增加皮肤潮湿度增加体温升高体温升高年年龄增增长感官知感官知觉血液学指血液学指标总体健康状体健康状态37二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及皮肤及组织评估估时机机v对于存在于存在压疮风险的患者，病人入院后尽快的患者，病人入院后尽快评估，一般患估，一般患者者评估估时间最最长不能超不能超过8小小时。根据患者根据患者风险程度，持程度，持续进行行评估估 当患者全身状况当患者全身状况恶化化时，应提高皮肤提高皮肤评估的估的频率率病情病情发生生变化化时，要重新复，要重新复评v评估要素：皮温、水估要素：皮温、水肿、与周、与周围组织的一致性改的一致性改变以及局以及局限性疼痛等。限性疼痛等。对肤色肤色较深的患者（并非能深的患者（并非能发现红斑）尤斑）尤应考考虑38二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及皮肤及组织评估估v对于使用医于使用医疗器械，皮肤器械，皮肤-器械接触区每天至少器械接触区每天至少检查两次，两次，查看看组织有无有无压力相关的力相关的损伤（气管插管、气管插管、面罩、鼻面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气切、口腔等）管、耳廓、枕部、气切、口腔等）对于易于易发生体液流生体液流动和和/或表或表现出局限出局限/全身水全身水肿的患的患者，需要更者，需要更频繁的繁的评估。估。皮肤检查方法：一视二触三量四判断五记录皮肤检查方法：一视二触三量四判断五记录39二、二、压疮的的预防防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及皮肤及组织评估方法估方法v患者皮肤有患者皮肤有红斑，需斑，需鉴别出出红斑的原因与范斑的原因与范围使用指使用指压法或法或压床板法，来床板法，来评估皮肤是否可估皮肤是否可变白或不可白或不可变白白指指压法法将一根手指将一根手指压在在红斑区域共三秒，移开手指后，斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤估皮肤变白情况白情况透明透明压疮板法板法使用一个透明板，向使用一个透明板，向红斑区域施以均匀斑区域施以均匀压力，受力，受压期期间可可见透明透明盘之下的皮肤有之下的皮肤有变白白现象象 40二、二、压疮的的预防防预防性皮肤防性皮肤护理（一）理（一）缓解和移除压力源缓解和移除压力源v建立翻身卡，适时的体位变化，一般建立翻身卡，适时的体位变化，一般2 2小时翻身一次小时翻身一次v侧卧位要求：人体与床呈侧卧位要求：人体与床呈3030度较，大软枕靠垫度较，大软枕靠垫v平卧位：膝部、踝部垫薄软枕，足底部与软枕顶住，双小腿放于软枕上平卧位：膝部、踝部垫薄软枕，足底部与软枕顶住，双小腿放于软枕上v俯卧位：胸部、腹部垫薄软枕，头偏向一侧，耳廓使用充气软枕或水枕俯卧位：胸部、腹部垫薄软枕，头偏向一侧，耳廓使用充气软枕或水枕v半坐卧位：当床头抬高半坐卧位：当床头抬高3030度时，就会发生剪切力，最后保持度时，就会发生剪切力，最后保持3030度以内，度以内，时间不超过半小时，骶尾部垫软枕时间不超过半小时，骶尾部垫软枕v坐椅子或轮椅：每隔坐椅子或轮椅：每隔3030分钟换一次体位或转换支撑点的压力分钟换一次体位或转换支撑点的压力v病情危重暂不能翻身者：每隔病情危重暂不能翻身者：每隔1-21-2小时，调整减压设施的位置，转移重心，小时，调整减压设施的位置，转移重心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等41二、二、压疮的的预防防预防性皮肤防性皮肤护理（二）理（二）具体实施措施具体实施措施1.摆放患者体位放患者体位时，尽量避免使，尽量避免使红斑区域受斑区域受压2.保持皮肤清保持皮肤清洁干燥干燥使用使用pH值平衡的清洗平衡的清洗剂或中性肥皂或清水清洗皮肤或中性肥皂或清水清洗皮肤3.不可按摩或用力擦洗有不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，用手背感的皮肤，用手背感觉皮肤柔皮肤柔软或或发热区域区域4.制定并制定并执行个体化大小便管理行个体化大小便管理计划划失禁患者排便后及失禁患者排便后及时地清洗皮肤地清洗皮肤5.使用皮肤保使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于用品，避免皮肤暴露于过度潮湿度潮湿环境中，从而降低境中，从而降低压疮风险.潮湿所致皮潮湿所致皮损并非并非压疮，但潮湿所致皮，但潮湿所致皮损的存在可增加的存在可增加压疮风险6.使用使用润肤肤剂来保来保护干燥皮肤以降低皮干燥皮肤以降低皮损风险勿使用二甲基勿使用二甲基亚砜（DMSO）软膏来膏来预防防压疮42二、二、压疮的的预防防压疮预防的新防的新兴疗法法v微微环境控制境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制2.2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上43二、二、压疮的的预防防压疮预防的新防的新兴疗法法预防性敷料防性敷料在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预 防压疮防压疮选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸的尺寸使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策 略是合适的略是合适的若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换44二、二、压疮的的预防防压疮预防的新防的新兴疗法法使用使用丝质面料或棉类混纺面料丝质面料或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力来降低剪切力与摩擦力使用使用肌肉电刺激肌肉电刺激来预防压疮来预防压疮电刺激（电刺激（ESES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCISCI）的患者尤为如此。）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。电刺激。45 三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 营养与养与压疮的的预防和治防和治疗营养养评估估有有压疮风险或有或有压疮的患者需的患者需评估估营养状养状态判断身体状判断身体状态及体重及体重变化，及化，及时体重指数，并判断有无体重指数，并判断有无显著体重著体重 降低（降低（30天内天内 5%，或，或180天内天内 10%）。）。评估估总营养养摄取是否充足（即：食物，液体，口服取是否充足（即：食物，液体，口服补充充营养，养，肠内内/肠外外营养）。养）。经筛查有有营养不良养不良风险者及存在者及存在压疮者，将者，将请营养养师进行全面行全面营养养评估，指估，指导制定制定饮食食营养策略。养策略。营养评估的重点应为能量摄入的评估，非意向性体重变化。评估过营养评估的重点应为能量摄入的评估，非意向性体重变化。评估过程中还要判定患者对热量、蛋白和液体的需求量程中还要判定患者对热量、蛋白和液体的需求量。46三、三、压疮预防和治防和治疗干干预营养与养与压疮的的预防和治防和治疗护理理计划划对有有压疮或存在或存在压疮风险的患者制的患者制订个体化个体化营养干养干预计划划 根据根据营养养评估，判断出患者的估，判断出患者的营养需求，制定养需求，制定进食途径食途径和和护理目理目标，必要，必要时咨咨询营养养师制制订并并记录个体化个体化营养干养干预计划。提供健康划。提供健康饮食，加食，加强营养宣教，养宣教，让病人及家属了病人及家属了解解压疮与与营养的关系以及养的关系以及压疮发生、生、发展、治展、治疗护理的一理的一般知般知识，使其参与其中并主，使其参与其中并主动配合。配合。47三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 体位体位变换与早期活与早期活动适用于所有患者的一般性体位适用于所有患者的一般性体位变换对所有有所有有压疮风险或有或有压疮的患者的患者进行体位行体位变换，除非有，除非有禁忌症。禁忌症。为患者患者进行体位行体位变换，以，以缩短身体脆弱部位的受短身体脆弱部位的受压时间，减减轻受受压程度程度患者的患病情况，无法常患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考放体位，需要考虑采用其他采用其他的的预防措施防措施，48三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 体位体位变换与早期活与早期活动体位体位变换频率率决定体位决定体位变换的的频率率时，要考，要考虑到正在使用的到正在使用的压力再分力再分布支撑面布支撑面根据患者情况决定体位根据患者情况决定体位变换的的频率：率：组织耐受度、移耐受度、移动及活及活动能力、能力、总体医体医疗状况、状况、总体治体治疗目目标、皮肤状况、皮肤状况、舒适舒适制制订翻身卡，翻身卡，规定翻身的定翻身的频率和持率和持续时间教导患者正确进行教导患者正确进行“抬起减压法抬起减压法”或其他合适减压手法或其他合适减压手法49三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 体位体位变换与早期活与早期活动体位体位变换技技术通通过体位体位变换来解除来解除压力或使力或使压力再分布。力再分布。1.摆放体位放体位时避免使有指避免使有指压变白白红斑的骨隆突斑的骨隆突处受受压2.让皮肤免受皮肤免受压力和剪切力的作用。力和剪切力的作用。进行人工辅助，抬举而不要拖动患者，以降低摩擦力和剪切力进行人工辅助，抬举而不要拖动患者，以降低摩擦力和剪切力3.避免将患者直接放置在医避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流器械上，如管路、引流设备或其或其他异物上他异物上4.不要不要让患者留在便盆上患者留在便盆上过久。久。5.使用使用软枕来避免骶尾部、膝部及足踝的枕来避免骶尾部、膝部及足踝的压力和相互力和相互压迫迫50三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 体位体位变换与早期活与早期活动在床上重新在床上重新摆放患者体位放患者体位1.采用采用30倾斜斜侧卧位（右卧位（右侧、仰卧、左、仰卧、左侧交替交替进行），或若行），或若患者能患者能够耐受且病情允耐受且病情允许也可采用俯卧位。也可采用俯卧位。若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取3030至至4040侧卧或平卧侧卧或平卧避免使压力加大的躺卧姿势，如避免使压力加大的躺卧姿势，如9090侧卧位或半坐卧位侧卧位或半坐卧位 2.对于卧床患者，将床于卧床患者，将床头抬高角度限制于抬高角度限制于30内，除非有医内，除非有医疗禁忌禁忌证，或出于，或出于进食或消化因素考食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。51三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 体位体位变换与早期活与早期活动坐姿患者体位坐姿患者体位变换为患者安置体位，以患者安置体位，以维持其持其稳定性及活定性及活动范范围。1.为患者患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和作用于皮肤和软组织的剪切力和的剪切力和压力。力。维持合适的姿持合适的姿势，使座位有足，使座位有足够的的倾斜度，以防止患者从斜度，以防止患者从轮椅或椅子椅或椅子上向前滑脱，上向前滑脱，调整踏板和扶手，使整踏板和扶手，使压力得到再分布力得到再分布。2.当患者坐在床旁椅或当患者坐在床旁椅或轮椅里椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接，确保双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳上、或放在踏板上。放在地上、脚凳上、或放在踏板上。避免剪切力和摩擦力，避免剪切力和摩擦力，为患者患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在地上，直接放在地上，应调整踏板高度，将大腿放置在略低于水平位的位置，整踏板高度，将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前使骨盆前倾。3.减少患者持减少患者持续坐在椅子上的坐在椅子上的时间以以缓解解压力。力。三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 预防并治防并治疗足跟足跟压疮v通通过体位体位变换预防足跟防足跟压疮v确保足跟不和床面接触。确保足跟不和床面接触。1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。力作用在跟腱上。v2.膝关膝关节应呈呈轻度（度（5至至10）屈曲。）屈曲。v膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。v3.避免避免压力力过大，特大，特别是在跟腱下面的部位。是在跟腱下面的部位。使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。v4.定期去除足跟托起装置以定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性。估皮肤的完整性。53三、三、压疮预防和治防和治疗干干预 预防并治防并治疗足跟足跟压疮v通通过体位体位变换治治疗已有的足跟已有的足跟压疮v将腿部放在枕将腿部放在枕头上以使腿部上以使腿部“抬离抬离”床面，或使用足跟床面，或使用足跟托起装置，使有托起装置，使有或或期期压疮的足跟能的足跟能够完全解除完全解除压力。力。还可考可考虑使用使用预防足下垂的器械。防足下垂的器械。v期、期、期及不可分期的期及不可分期的压疮，所受，所受压力力应尽可能予以尽可能予以 完全解除；用枕完全解除；用枕头将足跟托起通常是不将足跟托起通常是不够的。的。54三、压疮预防和治疗干预支撑面v用于用于压疮预防的床防的床垫和病床支撑面和病床支撑面v1.选择符合患者需要的支撑面来减少符合患者需要的支撑面来减少压力。如泡沫力。如泡沫、胶体或气、胶体或气垫床床v2.对于躺卧在于躺卧在压力再分布支撑面上的患者，不断力再分布支撑面上的患者，不断进行体位的行体位的变换。要限制放置在床上的床要限制放置在床上的床单和和软垫的数量。的数量。55三、压疮预防和治疗干预医疗器械相关压疮不易发现的皮肤损伤不易发现的皮肤损伤56三、压疮预防和治疗干预医疗器械相关压疮不易发现的皮肤损伤不易发现的皮肤损伤57三、压疮预防和治疗干预医疗器械相关压疮v皮肤及医皮肤及医疗器械器械评估估v1.检查医医疗器械下面和周器械下面和周围的皮肤至少每天二次，的皮肤至少每天二次，查看周看周围组织有无有无压力相关力相关损伤的迹象。的迹象。对于容易于容易发生体液生体液转移和移和/或表或表现出局限性或全身性水出局限性或全身性水肿的患的患者，者，对皮肤皮肤-器械交界器械交界处皮肤皮肤评估更要估更要频繁。繁。v根据器械功能，根据器械功能，对医医疗器械加以器械加以选择，以尽可能避免，以尽可能避免压力和力和/或剪切力所致或剪切力所致损伤。v2.确保医确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受度受压58三、压疮预防和治疗干预医疗器械相关压疮v预防医防医疗器械相关器械相关压疮v1.只要只要临床治床治疗允允许，尽早去掉可能引起，尽早去掉可能引起压疮的医的医疗器械。器械。v2.保持医保持医疗器械下面的皮肤清器械下面的皮肤清洁干燥。干燥。v3.不断不断调整体位和整体位和/或重新放置医或重新放置医疗器械，使器械，使压力再分布减小力再分布减小剪切力。剪切力。勿将患者直接放在医勿将患者直接放在医疗器械上，除非器械上，除非这样做不可避免。做不可避免。按需要按需要为医医疗器械提供支撑，以降低器械提供支撑，以降低压力和剪切力。力和剪切力。v4.考考虑使用使用预防性敷料来防性敷料来预防防 医医疗器械相关性器械相关性压疮。59四、压疮的治疗v清创局部处理清创局部处理 减压、改善局部血液供应状态减压、改善局部血液供应状态 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗全身支持治疗 潜在性疾病的治疗、营养的补充、潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施抗感染措施v外科手术治疗外科手术治疗 手术清创、手术植皮、皮瓣转移手术清创、手术植皮、皮瓣转移60 四、压疮的治疗v关注生物膜的关注生物膜的处理理v下列迹象高度疑似生物膜存在：下列迹象高度疑似生物膜存在：压疮已存在已存在4周以上；周以上；过去去2周内无任何愈合迹象；周内无任何愈合迹象；临床上表床上表现出炎症的症状体征；出炎症的症状体征；抗菌治抗菌治疗无效。无效。同感染的同感染的诊断及治断及治疗61五、特殊群体肥胖患者肥胖患者重症患者重症患者老年患者老年患者手手术室患者室患者姑息治姑息治疗患者患者儿科患者儿科患者脊髓脊髓损伤患者患者62患者的患者的评估估病床的病床的选择支撑面支撑面设备选择体位体位调整整皮肤皮肤护理理营养养处理理疼痛疼痛评估与估与处理理医医疗器械相关器械相关压疮压疮处理理资源源评估估v医医护人人员的教育的教育v将如下要素作将如下要素作为对医医护压疮预防与培防与培训内容：内容：压疮的病原学和的病原学和风险因素、因素、压疮的分的分类、鉴别诊断、断、风险评估、皮肤估、皮肤评估及估及风险评估估护理理规划、划、压力再力再分布支撑面的分布支撑面的选择、体位、体位调整，整，设备的操作和使用、的操作和使用、营养、跨学科养、跨学科协助的重要性等助的重要性等进行学行学习和系和系统掌握。掌握。63v患者及其照患者及其照护者教育者教育v将有关将有关压疮及及压疮预防的信息作防的信息作为您常您常规诊疗及宣教内容：及宣教内容：寻求信息、求信息、阅读印刷版印刷版资料、使用互料、使用互联网网资源源。v参与参与护理理过程，与医程，与医疗团队一起制定个体化的一起制定个体化的压疮预防及控制防及控制规划：划：寻求求预防治防治疗压疮的信息、使用相匹配的病床、座椅、的信息、使用相匹配的病床、座椅、人工或人工或动力型力型轮椅、每天椅、每天评估以上用具及支撑面的功能、考估以上用具及支撑面的功能、考虑总体健康状体健康状态。v“如何如何应对自己的自己的压疮”作作为具体具体问题，确，确认 患者患者认知率：知率：判断在知判断在知识和和/或解决或解决问题能力方面的差距、能力方面的差距、调动各各项资源以源以加加强解决解决压疮问题的能力，达到良好健康状的能力，达到良好健康状态。64vStructureProcessOutcomev结构指标结构指标过程指标过程指标结果指标结果指标65医医疗机构机构拥有能反映出有能反映出本指南本指南归纳的当前最佳的当前最佳实践的践的压疮预防和防和质量控制量控制策略策略/方案方案 卫生从生从业者接受者接受过有关有关压疮预防与治防与治疗定期培定期培训有供患者及其照有供患者及其照护者使者使用用的当前版本的的当前版本的压疮预防防与治与治疗的信息的信息医医疗机构有机构有压疮预防及防及治治疗方案方案阐述了有关提供述了有关提供分配与使用解决分配与使用解决压力再分力再分布支撑面的的布支撑面的的问题 入院后入院后8h内内评估并估并记录每位患者每位患者的的压疮风险入院后入院后8h内内对每位患者都每位患者都进行行全全面的皮肤面的皮肤评估估并并记录 将个体化将个体化压疮预防防计划划记录在案，在案，且且针对每位有每位有压疮风险者和有者和有压疮者予以者予以执行行 记录每位每位压疮患者患者压疮评估估情况情况至少每周一次至少每周一次评估并估并记录针对每位每位压疮患者制患者制订可供使用可供使用的的个体化治个体化治疗方案及目方案及目标 对每位每位压疮患者患者进行疼痛行疼痛评估并估并记录；若有条件，增加疼痛控制；若有条件，增加疼痛控制规划划 每位每位压疮风险升高的患者及其照升高的患者及其照护者可收到有关者可收到有关压疮预防与治防与治疗的的信息。信息。机构内某机构内某时间点患有点患有压疮的患的患者百分比（者百分比（时点点现患率患率）入院入院时无无压疮住院期住院期间发生生压疮的患者百分比的患者百分比（院内院内发生率生率）质量量指指标压疮护理相关知识1 1、压疮伤口的评估与测量：压疮伤口的评估与测量：v压疮伤口评估：伤口的位置、大小、深度、潜行、压疮伤口评估：伤口的位置、大小、深度、潜行、伤口渗液、颜色、气味、结痂、腐肉、肉芽和上伤口渗液、颜色、气味、结痂、腐肉、肉芽和上皮生长情况、伤口的分级等皮生长情况、伤口的分级等v伤口的测量：三维面积伤口的测量：三维面积(长长宽宽深深)v测量工具：探针、棉签、镊子或血管钳等测量工具：探针、棉签、镊子或血管钳等66v伤口大小的测量伤口大小的测量 二维面积二维面积:长长宽宽 使用测量尺使用测量尺 拍照拍照67 三维面积三维面积:长长宽宽深深结痂伤结痂伤口需先除去口需先除去结结痂痂,才可才可测测得深度得深度伤口注水伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳工具：探针、棉棒、换药钳/镊镊压疮护理相关知识2 2、伤口愈合观念的改变：、伤口愈合观念的改变：v传统观念：干性愈合环境（干燥伤口传统观念：干性愈合环境（干燥伤口-痂皮下痂皮下愈合）愈合）v革新观念：湿润清洁的伤口（无痂皮愈合）革新观念：湿润清洁的伤口（无痂皮愈合）v经临床观察证实上皮细胞经常在经临床观察证实上皮细胞经常在湿润湿润的环境下，的环境下，才能快速增长，加快了伤口的愈合，湿润伤口才能快速增长，加快了伤口的愈合，湿润伤口愈合观念被临床广泛接受和采纳愈合观念被临床广泛接受和采纳68v干性愈合存在的问题：干性愈合存在的问题：v创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的爬创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行，频繁更换敷料，伤口生物活性物质丢失，行，频繁更换敷料，伤口生物活性物质丢失，细胞分裂速度减慢，愈合缓慢，创面与外界细胞分裂速度减慢，愈合缓慢，创面与外界无阻隔性屏障，感染机会增多无阻隔性屏障，感染机会增多v敷料与伤口新生的肉芽组织粘连，更换敷料时敷料与伤口新生的肉芽组织粘连，更换敷料时再损伤，患者疼痛，伤口换药时间延长再损伤，患者疼痛，伤口换药时间延长69压疮护理相关知识 3、理想敷料的特点 针对不同创面针对不同创面确定伤口护理需求确定伤口护理需求v能吸收伤口渗液，能吸收伤口渗液，v能创造湿润的愈合环境能创造湿润的愈合环境v良好的通气性，允许主体交换，保持伤口恒温良好的通气性，允许主体交换，保持伤口恒温v阻隔外界环境异物，保护伤口阻隔外界环境异物，保护伤口v更换时无残留印渍更换时无残留印渍v不会造成再次机械性损伤不会造成再次机械性损伤v使用方便、舒适、顺应性好使用方便、舒适、顺应性好v估算治疗费用估算治疗费用-经济、实用经济、实用70敷料选择v水凝胶、水胶体敷料水凝胶、水胶体敷料-水疱和极少渗液使用水疱和极少渗液使用v藻酸盐敷料、凝胶泡沫敷料藻酸盐敷料、凝胶泡沫敷料-中度、重度渗出伤口中度、重度渗出伤口v泡沫敷料泡沫敷料-二期及三期压疮或局部减压二期及三期压疮或局部减压v银离子敷料银离子敷料-感染或重度定值的压疮（避免长期使用）感染或重度定值的压疮（避免长期使用）v清创能力：水凝胶清创能力：水凝胶-水胶体敷料水胶体敷料-传统纱块传统纱块v吸收能力：海绵类敷料吸收能力：海绵类敷料-藻酸盐敷料藻酸盐敷料-水胶体敷料水胶体敷料v促进肉芽生长能力：水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料-藻酸盐敷料藻酸盐敷料-海绵类海绵类敷料敷料v抗菌作用：银离子敷料抗菌作用：银离子敷料-传统含银制剂传统含银制剂71压疮护理相关知识4、压疮护理的误区1 1）使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭）使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需，只需 用生理盐水冲洗或擦拭即可用生理盐水冲洗或擦拭即可2 2）使用紫药水等造成创面干性环境：）使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞细胞只会游泳，不会飞”，所有一定要给细胞一个湿性环境，所有一定要给细胞一个湿性环境3 3）使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧）使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧4 4）翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体）翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧重，最好采取侧卧3030度，这样受压部位的压力仅为体重的度，这样受压部位的压力仅为体重的1/21/25 5）对某些临床问题视而不见：如电极片、血压计袖带压迫造成的皮）对某些临床问题视而不见：如电极片、血压计袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面罩压迫导致的颜面部压疮等口炎，无创面罩压迫导致的颜面部压疮等726 6）使用吸收性粉末改善病人皮肤湿度）使用吸收性粉末改善病人皮肤湿度7 7）局部按摩：局部按摩使骨突处的组织血流量下降。活检显示该）局部按摩：局部按摩使骨突处的组织血流量下降。活检显示该处的组织水肿、变形、分离、应避免按摩处的组织水肿、变形、分离、应避免按摩8 8）所有的渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，时敷料选择和评）所有的渗液都是无用的：渗液是一个指示灯，时敷料选择和评价敷料效果的一个指标价敷料效果的一个指标9 9）使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进）使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死，体温每上升而造成细胞缺血甚至坏死，体温每上升1 1度，组织代谢的氧需要度，组织代谢的氧需要增加增加10%10%1010）其他：更换敷料的时间及手法不正确，频繁、过度清洁皮肤，）其他：更换敷料的时间及手法不正确，频繁、过度清洁皮肤，独自搬动危重患者等独自搬动危重患者等73二）失禁的皮肤护理v1.1.保持通风，保持皮肤干燥保持通风，保持皮肤干燥v2.2.及时将污染物和刺激物移除皮肤，被污染区域应用及时将污染物和刺激物移除皮肤，被污染区域应用温和的温和的清洁剂和水彻底清洗（也可使用中性或微酸性清洁剂，避免清洁剂和水彻底清洗（也可使用中性或微酸性清洁剂，避免使用含酒精的产品）使用含酒精的产品）v3.3.清洗擦拭会阴部时应由前方往后擦，动作轻柔，以清洗擦拭会阴部时应由前方往后擦，动作轻柔，以冲洗和冲洗和轻拍轻拍的方式擦拭的方式擦拭v4.4.使用能吸收水分的产品如纯棉制品、高吸收性纸尿布使用能吸收水分的产品如纯棉制品、高吸收性纸尿布v5.5.禁止使用烤灯或吹风机，以防皮肤皲裂禁止使用烤灯或吹风机，以防皮肤皲裂v6.6.皮肤的护肤产品的选择和应用：使用皮肤保护膜、透明贴皮肤的护肤产品的选择和应用：使用皮肤保护膜、透明贴74三）防止冷热疗法对皮肤的损伤护理 冷热疗法是通过高于或低于人体温度的物质作用于体表皮肤，冷热疗法是通过高于或低于人体温度的物质作用于体表皮肤，达到局部和全身效果的一种治疗方法。达到局部和全身效果的一种治疗方法。应用过程中一定要掌握好应应用过程中一定要掌握好应用方式、时间、温度、部位及个体差异。用方式、时间、温度、部位及个体差异。继发