内分泌病人手术的麻醉刘德功

内分泌病人手术的麻醉内分泌病人手术的麻醉刘德功刘德功1目的与要求目的与要求v、掌掌握握甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进围围术术期期的的手手术术麻麻醉醉的的意意外外和和并并发发症症的的防防治治，掌掌握握嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤摘摘除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。v、熟熟悉悉甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进病病人人的的麻麻醉醉前前估估计计、麻麻醉醉前前用用药药和和麻麻醉醉选选择择，熟熟悉悉糖糖尿尿病病病病人人的的麻麻醉醉前前准准备备、麻麻醉醉选选择择和和管管理理方方法法，熟熟悉悉皮皮质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。v、了解常见的内分泌疾病病人的病理主理、了解常见的内分泌疾病病人的病理主理改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。麻醉处理。2v第一节：甲状腺功能亢进病人第一节：甲状腺功能亢进病人的的 麻醉麻醉3一、甲状腺生理一、甲状腺生理v1.1.甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功能能v2.2.甲状腺素主要作用加快全身细胞利用氧甲状腺素主要作用加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，增加热量的产生和促进生长发育的分解，增加热量的产生和促进生长发育v3.3.甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉压增大。压增大。456二.麻醉前估计麻醉前估计（一）（一）.关键预防术中、术后甲状腺危象关键预防术中、术后甲状腺危象v1 1）采用硫氧嘧啶复合）采用硫氧嘧啶复合 受体阻滞药受体阻滞药v 碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。v2 2）控制）控制BMRBMR，减慢心率，减慢心率。BMR=BMR=脉压差脉压差+脉率脉率 -111-111；正常；正常10%10%；20-30%20-30%轻度；轻度；30-60%30-60%中度，中度，6060重度。重度。-受体阻滞剂受体阻滞剂v3 3）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位v（二）、麻醉前用药麻醉前用药v1.1.避免使用阿托品，多使用东莨菪碱避免使用阿托品，多使用东莨菪碱v2.2.无气管压迫加强镇静，注意避免呼吸抑制无气管压迫加强镇静，注意避免呼吸抑制7 三三.麻醉选择麻醉选择v1.1.甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、CEACEA、（局麻药中不加肾上腺素）（局麻药中不加肾上腺素）v2.2.一般多采用气管插管一般多采用气管插管+静吸复合静吸复合v3.3.气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表面麻醉下进行。面麻醉下进行。8四四.术中麻醉管理原则术中麻醉管理原则v1.1.全麻宜选用对甲亢影响小的药物：全麻宜选用对甲亢影响小的药物：EnfEnf、IsofIsof、N N2 2O O、SPSP、PropProp、r-OH.r-OH.肌松药避免肌松药避免使用潘龙，使用潘龙，ketket 慎用慎用v2.2.术中检测术中检测BpBp、p p、T T、心律；、心律；HRHR控制在控制在8090bpm8090bpm，120bpm120bpm宜及时处理宜及时处理v3.3.能量补充，防治低血糖发生能量补充，防治低血糖发生9五五.意外及并发症的防治意外及并发症的防治v甲状腺危象甲状腺危象v呼吸道梗阻呼吸道梗阻v手足抽搐手足抽搐v出血出血10甲状腺危象甲状腺危象v1 1）原原因因：病病情情多多因因控控制制不不佳佳，高高度度紧紧张张，反反复复挤挤压压甲甲状状腺腺导导致致甲甲状状腺腺素素过过量量释释放放的的爆爆发发性性肾肾上上腺腺素素能能兴兴奋奋现现象。死亡率象。死亡率20-30%20-30%v2 2）表现：突然高热）表现：突然高热T4042T4042 C C，HR140160bpmHR140160bpm，BPBP升高，脉压增宽，升高，脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快大汗、极度烦躁、呼吸深快11甲状腺危象甲状腺危象v3 3）治疗：）治疗：v肾上腺素能阻滞剂：利血平肾上腺素能阻滞剂：利血平1-1-2mg(m)2mg(m)v 心得胺、艾司洛尔（心得胺、艾司洛尔（v)v)。v采用采用LugolLugol液。液。3-5ml3-5ml口服口服v 10%10%碘花钠碘花钠5-10ml+GS500ml5-10ml+GS500mlv大剂量激素大剂量激素v冰袋等物理降温、人工冬眠降低代冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、吸氧、改善心功能（洋地黄、米力谢、吸氧、改善心功能（洋地黄、米力农）农）12呼吸道梗阻呼吸道梗阻v1 1）气管软化）气管软化 原因：气管压迫、切除甲状腺后气原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼吸困难，窒息呼吸困难，窒息 预防为主预防为主v2 2）.喉返神经损伤（手术付损伤）：喉返神经损伤（手术付损伤）：损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难 气管插管，气管切开气管插管，气管切开v3 3）.喉水肿喉水肿13呼吸道梗阻呼吸道梗阻v4 4）喉上神经损伤）喉上神经损伤v内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳进食或饮水易发生呛咳v外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调降低降低14手足抽搐手足抽搐v原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L1.0mmol/L以下。症状：手足麻木、强以下。症状：手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致，导致窒窒息死亡。息死亡。v治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml.20ml.15第二节嗜铬细胞瘤摘除术的第二节嗜铬细胞瘤摘除术的 麻醉麻醉16 一一.病理生理病理生理v分泌分泌CACA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤90%90%肾肾上腺髓质；上腺髓质；10%10%位于肾上腺以外。正常分泌位于肾上腺以外。正常分泌ADRADR：NE 85NE 85：1515v（1 1）CACA增加增加1010倍正常倍正常 血管高度收缩血管高度收缩BPBP升高、循环血容量降低升高、循环血容量降低202030%30%血液浓缩血液浓缩17v（2 2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足氧不足 心律失常，充血性心衰，肺心律失常，充血性心衰，肺水肿水肿v（3 3）体内高浓度的）体内高浓度的CA CA 肾上腺受体肾上腺受体数量下降、敏感性下降数量下降、敏感性下降18二二.临床表现临床表现v1.1.高血压：阵发性、持续性、持续性高血高血压：阵发性、持续性、持续性高血压阵发性发作压阵发性发作v发作时伴头痛、心悸、多汗三联症发作时伴头痛、心悸、多汗三联症v2.2.代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增加，少数病人出现低血钾。增加，少数病人出现低血钾。19 实验室检查实验室检查v血与尿儿茶酚胺浓度升高血与尿儿茶酚胺浓度升高v尿儿茶酚胺代谢产物如：尿儿茶酚胺代谢产物如：VMAVMA、MNMN、NMNNMN等等升高升高v诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验20三三.麻醉前准备麻醉前准备v1 1、肾上腺素能阻滞药的应用、肾上腺素能阻滞药的应用v1 1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象正血容量，防止高血压危象v2 2）药物：）药物：-受体阻滞药扩血管酚苄明受体阻滞药扩血管酚苄明20-20-60mg/d60mg/d运用两周，运用两周，-受体阻滞药减慢心率受体阻滞药减慢心率v原则：原则：-受体阻滞药受体阻滞药2 23 3天降低血管阻力，天降低血管阻力，HRHR增快者加用增快者加用-受体阻滞药受体阻滞药v2 2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生v3 3、麻醉前用药、麻醉前用药21二二.麻醉药物及麻醉方法的选择麻醉药物及麻醉方法的选择 1.1.麻醉药物及麻醉方法的选择的原则：麻醉药物及麻醉方法的选择的原则：v1 1）对心泵效应无明显抑制作用）对心泵效应无明显抑制作用v2 2）不不增增加加交交感感肾肾上上腺腺系系统统的的兴兴奋奋性性，不不增增加加儿儿茶茶酚胺的释放、以及不引起组胺释放的药物。酚胺的释放、以及不引起组胺释放的药物。v3 3）麻醉作用安全，肌松充分）麻醉作用安全，肌松充分v4 4）对代谢影响小）对代谢影响小v5 5）麻麻醉醉性性能能良良好好，作作用用发发生生快快，消消除除快快，便便于于调调节节v6 6）有利于术中降压）有利于术中降压v7 7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压222.2.方法的选择方法的选择v1 1）GAGA：诱导平稳；：诱导平稳；BPBP稳定；加强呼吸管理；稳定；加强呼吸管理；麻醉深度适宜麻醉深度适宜 注意：诱导期高血压危象的发生，注意：诱导期高血压危象的发生，肿瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉肿瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢复恢复血管血管张力张力，防止低血压的发生防止低血压的发生v2 2）CEA+GACEA+GA：有利于减轻应激反应：有利于减轻应激反应v3 3）CEACEA23四四.麻醉手术期间的监测及处理麻醉手术期间的监测及处理v1 1、高血压危象的处理、高血压危象的处理v1)1)易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧或或COCO2 2潴留潴留v2 2）标准标准：SBP33.3kpSBP33.3kp（250mmHg)250mmHg)持续持续1min1min以上以上v3 3）处理：扩血管药物）处理：扩血管药物：硝普钠硝普钠每分钟每分钟0.51.5ug.kg-10.51.5ug.kg-1、硝酸甘油、硝酸甘油1ug.kg-11ug.kg-1酚妥酚妥拉明拉明0.51ug.kg-10.51ug.kg-1、乌拉地尔、乌拉地尔、ATPATP。v合并心率增加：艾司洛尔合并心率增加：艾司洛尔24v2.2.低血压的防治低血压的防治:肿瘤摘除后，肿瘤摘除后，CACA降低降低 血管扩张、血液重新分布，血压降低血管扩张、血液重新分布，血压降低v处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福林、去甲肾上腺素林、去甲肾上腺素0.1-0.2mg0.1-0.2mg静脉推注；静脉推注；v或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素 1mg+5%GS1mg+5%GS持续静脉点滴。持续静脉点滴。25v3.3.手术中输血输液的掌握手术中输血输液的掌握v1 1）逾量输液：多于失液量的）逾量输液：多于失液量的5001000ml5001000ml，勿勿“失多少补多少失多少补多少”v2 2）根据）根据CVPCVP，PAWPPAWP，BPBP，尿量，尿量v4.4.肿瘤摘除后的低血糖肿瘤摘除后的低血糖vCA CA 糖原分解增加，脂肪分解，并抑制糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰岛胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 血糖升高血糖升高v5.5.心律失常心律失常26病例摘要病例摘要v患者，女，患者，女，4040岁，因岁，因“头晕、心慌、恶心头晕、心慌、恶心2 2周周”入院，患者入院，患者2 2周前无明显诱因出现头晕周前无明显诱因出现头晕心慌，在当地医院就诊，测血压心慌，在当地医院就诊，测血压270/150mmHg270/150mmHg，HR110HR110次，次，B B超、超、CTCT提示左肾提示左肾上腺肿块，约上腺肿块，约7*8cm7*8cmv 实验室：实验室：VAMVAM为为 6565（正常小于（正常小于4040）17-OH17-OH，17-KS17-KS（17-17-羟、羟、17-17-酮）均正酮）均正常，此外血液常，此外血液8Am8Am、4Pm4Pm皮质醇正常（直接测皮质醇正常（直接测血液皮质醇）。其余化验检查正常血液皮质醇）。其余化验检查正常27v术前给予竹林胺、心得安治疗，术前给予竹林胺、心得安治疗，BPBP控制在控制在155/90mmHg155/90mmHg，HRHR为为9090次。次。v术前用药：力月西、东莨菪碱术前用药：力月西、东莨菪碱v麻醉采用硬膜外加全麻，动脉及中心静脉麻醉采用硬膜外加全麻，动脉及中心静脉测压。测压。v酚妥拉明可首次给酚妥拉明可首次给3-5mg3-5mg，然后给予，然后给予1g/kg/min1g/kg/min持续泵入，并根据血压调节，持续泵入，并根据血压调节，同时补充容量。肿瘤取出后，血压低给予同时补充容量。肿瘤取出后，血压低给予去甲肾上腺素去甲肾上腺素1g/kg/min1g/kg/min，并根据血压调，并根据血压调节，同时给予激素（如氢化可的松）节，同时给予激素（如氢化可的松）28第三节皮质醇增多症手第三节皮质醇增多症手 术的麻醉处理术的麻醉处理29病理生理：病理生理：v肾上腺皮质内层（网状区）肾上腺皮质内层（网状区）-性激素性激素v外层（球外层（球状状区）区）-醛固酮醛固酮v中间层（束状层）中间层（束状层）-糖皮质激素糖皮质激素 增多增多CushingCushing综合征综合征 减少减少-Addison-Addison病病30一术前准备一术前准备v1.1.病因及临床特征：病因及临床特征：垂体瘤垂体瘤 肾上腺皮质肾上腺皮质肿肿瘤瘤 临床特征：临床特征：青壮年女性、向心性肥青壮年女性、向心性肥胖满月脸、痤疮。症状：胖满月脸、痤疮。症状：高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、高钠、低钾和轻度碱中毒，肌无力周期性高钠、低钾和轻度碱中毒，肌无力周期性麻痹。麻痹。31322.2.麻醉前准备麻醉前准备 1 1）术前治疗：排钠储钾利尿剂）术前治疗：排钠储钾利尿剂 2 2）纠正代谢紊乱、防治并发症）纠正代谢紊乱、防治并发症 3 3）补充肾上腺皮质激素）补充肾上腺皮质激素 4 4）适当减少术前用药）适当减少术前用药33二、麻醉管理二、麻醉管理v麻醉药物选择麻醉药物选择 吸入麻醉药：吸入麻醉药：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、异氟烷基本无影响安氟烷、异氟烷基本无影响 静脉麻醉药：依托咪酯抑制肾上腺皮质功能静脉麻醉药：依托咪酯抑制肾上腺皮质功能v麻醉选择麻醉选择 GAGA、CEACEAv麻醉管理麻醉管理 操作轻柔、准确要求成功率操作轻柔、准确要求成功率 注意循环功能的紊乱注意循环功能的紊乱 皮质激素的运用皮质激素的运用 术后管理术后管理34 第四节第四节 糖尿病病人糖尿病病人 麻醉处理麻醉处理35糖尿病的病理生理糖尿病的病理生理v1.1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱v1 1）血糖增高）血糖增高 肾糖阈（肾糖阈（150200mg/dl)150200mg/dl)渗透性利尿渗透性利尿 水电大量丢失水电大量丢失 脱水、电解质紊乱脱水、电解质紊乱v2 2）胰岛素不足）胰岛素不足 机体对机体对GSGS利用降低利用降低 消耗脂肪蛋白质增加消耗脂肪蛋白质增加 体重降低、体重降低、消瘦消瘦v2.2.脂肪代谢紊乱：合成减少，分解增加脂肪代谢紊乱：合成减少，分解增加酮体生成增加酮体生成增加v3.3.蛋白质代谢紊乱：合成减少，分解增蛋白质代谢紊乱：合成减少，分解增加加36麻醉及术前准备麻醉及术前准备 病情估计病情估计v（1 1）诊断糖尿病的类型）诊断糖尿病的类型v（2 2）了解治疗情况）了解治疗情况v（3 3）了解并发疾病）了解并发疾病v（4 4）充分估计病情，）充分估计病情，v（5 5）重视低血糖的发生）重视低血糖的发生v（6 6）注意孕妇合并糖尿病）注意孕妇合并糖尿病v （7 7）重视急诊合并糖尿病病人的治）重视急诊合并糖尿病病人的治疗疗37 控制病情控制病情v1 1）控控制制血血糖糖和和尿尿糖糖：空空腹腹血血糖糖8.3mmol/l8.3mmol/lv空空 腹腹 血血 糖糖 150mg/dl300mg/dl,300mg/dl,尿酮尿酮+，先给，先给予予10-20u10-20u胰岛素静脉推注胰岛素静脉推注,后持续静滴胰岛后持续静滴胰岛素素0.1ug/kg0.1ug/kgv（2 2）注意监测血糖，注意补钾）注意监测血糖，注意补钾,纠酸，补纠酸，补充血容量充血容量v（3 3）PH7.1PH7.1原则不补碱原则不补碱,PH7.1,PH7.1，可给，可给予碳酸氢钠予碳酸氢钠50mmol,50mmol,氯化钾氯化钾30mmol 30min30mmol 30minv PH7.0 PH7.0碳酸氢钠碳酸氢钠100mmol,100mmol,氯化钾氯化钾26mmol 45min26mmol 45min46其他内分泌病人的麻醉其他内分泌病人的麻醉47原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症麻醉管理面临的主要问题：麻醉管理面临的主要问题：v高血压：为最主要和最早出现的症状，一般为中等度高血压：为最主要和最早出现的症状，一般为中等度血压升高，其特征为血压升高，其特征为“低肾素型低肾素型”高血压。高血压。v低血钾与尿钾增多低血钾与尿钾增多 1.1.肌无力肌无力 2.2.心电图表现心电图表现T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段下降、出现段下降、出现U U 波波 、QTQT间期延长间期延长 3.3.肾小管近端空泡样变形、浓缩功能减退肾小管近端空泡样变形、浓缩功能减退 4.4.细胞内低钾导致胰岛细胞内低钾导致胰岛B B细胞释放胰岛素受抑细胞释放胰岛素受抑 制，可出现糖耐量异常及糖尿病制，可出现糖耐量异常及糖尿病 5.5.代碱及碱性尿代碱及碱性尿48围术期管理：围术期管理：v术前准备纠正水电酸碱平衡紊乱，恢复血钾术前准备纠正水电酸碱平衡紊乱，恢复血钾控制高血压控制高血压 1.1.术前至少服用醛固酮拮抗剂术前至少服用醛固酮拮抗剂4 46 6周，周，以提高血钾、降低血压以提高血钾、降低血压 2.2.术前给予应激量的肾上腺皮质激素术前给予应激量的肾上腺皮质激素v麻醉选择麻醉选择v术中监测术中监测 49胰岛素瘤胰岛素瘤v起源于胰岛起源于胰岛B B细胞的胰腺内分泌肿瘤细胞的胰腺内分泌肿瘤v多在多在20205050岁，男性居多，多有肥胖。岁，男性居多，多有肥胖。一般在清晨、空腹、劳累或情绪紧张时一般在清晨、空腹、劳累或情绪紧张时发作，表现为出冷汗、心慌、面色苍白、发作，表现为出冷汗、心慌、面色苍白、软弱无力，可引起低血糖休克，可有意软弱无力，可引起低血糖休克，可有意识障碍和精神症状识障碍和精神症状v胰岛素测定胰岛素测定50围术期管理：围术期管理：v术前禁食应注意低血糖的发生术前禁食应注意低血糖的发生v适量用糖皮质激素适量用糖皮质激素v术前用胰岛术前用胰岛B B细胞抑制剂治疗者，应在术前细胞抑制剂治疗者，应在术前3636小时停药，以免肿瘤切除后反跳性高血糖小时停药，以免肿瘤切除后反跳性高血糖v明确肿瘤的定位明确肿瘤的定位v麻醉选择麻醉选择v术中监测与管理：术中监测与管理：1.1.及时发现肿瘤切除前的及时发现肿瘤切除前的低血糖及切除后的高血糖；低血糖及切除后的高血糖；2.2.判断肿瘤是否判断肿瘤是否完全切除的重要指标完全切除的重要指标5152