免疫学诊断试验

临床常用免疫学检验临床常用免疫学检验第一节第一节 概述概述临床应用临床应用1.为临床确定诊断提供依据为临床确定诊断提供依据2.具有很高的临床诊断参考价值具有很高的临床诊断参考价值3.判断机体免疫功能高低和免疫耐受力判断机体免疫功能高低和免疫耐受力一、一、细胞免疫及相关分子检查细胞免疫及相关分子检查1.免疫细胞免疫细胞T细胞细胞 T细胞亚群及其功能细胞亚群及其功能B细胞细胞 表面标志；表面受体；亚群表面标志；表面受体；亚群NK细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 其他细胞其他细胞2.CD分子分子3.细胞因子细胞因子白细胞介素白细胞介素干扰素干扰素TNFCSF G-CSF；GM-CSF；M-CSF；EPO生长因子生长因子二、免疫活性物质与体液免疫二、免疫活性物质与体液免疫免疫球蛋白检测免疫球蛋白检测IgG;IgA;IgM;IgE;S-IgEM蛋白检测蛋白检测冷球蛋白检测冷球蛋白检测尿本周蛋白检测尿本周蛋白检测三、补体和免疫复合物三、补体和免疫复合物CH50C3；C4CIC四、自身免疫病的免疫学检测四、自身免疫病的免疫学检测1.ANA2.抗双链抗双链DNA抗体抗体抗抗ENA抗体抗体抗线粒体抗体抗线粒体抗体抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体RFCRP五、肿瘤免疫检查五、肿瘤免疫检查六、移植免疫学检查六、移植免疫学检查七、感染免疫学检查七、感染免疫学检查1.病毒性肝炎病毒性肝炎2.AIDS3.性传播疾病（性传播疾病（STD）4.其他其他免疫功能检验免疫功能检验(Immunologic Function Test)(Immunologic Function Test)免疫功能检验分为细胞免疫功能检验和体免疫功能检验分为细胞免疫功能检验和体液免疫功能检验，对于了解患者的免疫状态，液免疫功能检验，对于了解患者的免疫状态，以及细胞的各种功能，为深入研究和认识机体以及细胞的各种功能，为深入研究和认识机体免疫系统的生理、病理改变，阐明某些疾病的免疫系统的生理、病理改变，阐明某些疾病的发病机制和临床诊断与治疗将提供有利的信息。发病机制和临床诊断与治疗将提供有利的信息。下面简单介绍临床常用的一些免疫检验项目下面简单介绍临床常用的一些免疫检验项目一一.IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM测定测定 免疫球蛋白免疫球蛋白（Immunoglobulin Immunoglobulin，IgIg)是一组具有抗体活性的蛋白是一组具有抗体活性的蛋白。存在于机体存在于机体的血液的血液、体液体液、外分泌液及某些细胞的膜外分泌液及某些细胞的膜上，分为上，分为 IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、和、和IgEIgE 五五类。其中类。其中 IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM 含量较多，一般含量较多，一般应用单向免疫扩散法应用单向免疫扩散法、免疫比浊法和速率免疫比浊法和速率散射比浊法测定。散射比浊法测定。参考值参考值 依年龄、性别、地区等因素有差异。依年龄、性别、地区等因素有差异。IgGIgG：6.946.9416.18g/L 16.18g/L IgAIgA：0.680.683.78 g/L 3.78 g/L IgMIgM：0.600.602.63g/L2.63g/L临床意义临床意义 1.1.IgIg 含量减低：一种或多种含量减低：一种或多种IgIg 水平减少，水平减少，分原发性和继发性。见于各种先天性或获得性免疫分原发性和继发性。见于各种先天性或获得性免疫缺陷病。继发性常与免疫抑制剂应用、射线、蛋白缺陷病。继发性常与免疫抑制剂应用、射线、蛋白质丢失、营养不良等有关。也可见于细胞毒药物治质丢失、营养不良等有关。也可见于细胞毒药物治疗后。疗后。2.2.IgIg含量增高：含量增高：(1)(1)多克隆性增高，多克隆性增高，见于各种慢性感染、慢性肝病、某些自身见于各种慢性感染、慢性肝病、某些自身免疫病，如免疫病，如 SLESLE、RARA、SSSS等；也见于寄生等；也见于寄生虫疾病、结节病等。虫疾病、结节病等。(2)(2)单克隆性增高，单克隆性增高，又称又称 “M M”蛋白，主要见于免疫增殖性疾蛋白，主要见于免疫增殖性疾病，如多发性骨髓瘤、重链病、轻链病，病，如多发性骨髓瘤、重链病、轻链病，巨球蛋白血症等巨球蛋白血症等。注意事项注意事项 IgIg水平与年龄、性别有一定的关系水平与年龄、性别有一定的关系，IgIg 含量因检测方法不同而有差别，各地区参考含量因检测方法不同而有差别，各地区参考值也不相同，在判断结果时应综合考虑。如值也不相同，在判断结果时应综合考虑。如有有“M M 蛋白蛋白”，可进一步作，可进一步作 血清或尿液免疫血清或尿液免疫电泳，检测轻链和重链。电泳，检测轻链和重链。二二.血清总血清总IgEIgE测定测定 IgEIgE 为为 血清中含量极少的一种免疫球蛋白，血清中含量极少的一种免疫球蛋白，与过敏性疾病和寄生虫感染有关。目前检测方法有与过敏性疾病和寄生虫感染有关。目前检测方法有多种，多种，包括包括 ELISAELISA、间接血凝试验（间接血凝试验（i indirect ndirect h hemoagglutinationemoagglutination a assay IHA ssay IHA）、）、RIARIA、电化学电化学发光法（发光法（e electrolectroc chemihemil luminescenceuminescence i immunommunoa assayssay，ECLIAECLIA，）、）、IFA IFA 等。等。参考值参考值 0.1-150IU/ml 0.1-150IU/ml临床意义临床意义 1.1.IgEIgE增高：见于增高：见于IgEIgE型多发性骨型多发性骨髓瘤、特应性哮喘、特应性皮炎、过敏髓瘤、特应性哮喘、特应性皮炎、过敏性鼻炎、寄生虫感染、热带嗜酸细胞增性鼻炎、寄生虫感染、热带嗜酸细胞增多症多症、SLESLE、RARA及某些霉菌病等。及某些霉菌病等。2.2.IgEIgE减低：一般无意义。可见于减低：一般无意义。可见于原发性无丙种球蛋白血症、恶性肿瘤及原发性无丙种球蛋白血症、恶性肿瘤及细胞毒药物治疗后。细胞毒药物治疗后。注意事项注意事项 年龄、性别均可影响总年龄、性别均可影响总IgEIgE水平。一般男性高水平。一般男性高于女性；新生儿水平低，青春期水平最高，于女性；新生儿水平低，青春期水平最高，3030岁以岁以后逐渐下降。不同种族血清总后逐渐下降。不同种族血清总IgEIgE水平也有差别，水平也有差别，混血人种比白人高混血人种比白人高3 34 4倍，黑人水平更高，黄种人倍，黑人水平更高，黄种人水平也较高。水平也较高。总总IgEIgE水平高不一定是过敏；过敏者水平高不一定是过敏；过敏者总总IgEIgE也不一定高。因此，在评价总也不一定高。因此，在评价总IgEIgE结果时要考结果时要考虑到以上因素。虑到以上因素。三三.特异性特异性IgEIgE抗体抗体（sIgEsIgE)的检测的检测 过敏患者的血清中存在着具有变应原特异性的过敏患者的血清中存在着具有变应原特异性的IgEIgE 称之为特异性称之为特异性IgEIgE,如对牛奶过敏者则有针对牛如对牛奶过敏者则有针对牛奶变应原的奶变应原的IgEIgE；对蒿草花粉过敏者，则有针对该对蒿草花粉过敏者，则有针对该花粉的花粉的IgEIgE，该抗体只能与该变应原特异性结合。该抗体只能与该变应原特异性结合。四四.血清补体测定血清补体测定 补体（补体（Complement)Complement)是血清中的一组具有酶活是血清中的一组具有酶活性的蛋白性的蛋白。它由它由2020多种蛋白组成。当机体受到病原多种蛋白组成。当机体受到病原微生物侵袭时，在抗体的存在下，补体参与灭活微生物侵袭时，在抗体的存在下，补体参与灭活 virus virus 或杀死或杀死 bacteria bacteria 的免疫反应。在自身免疫的免疫反应。在自身免疫病中，病中，complementcomplement也能参与破坏自身组织或细胞而也能参与破坏自身组织或细胞而造成免疫病理损伤。测定血清中补体活性或其单一造成免疫病理损伤。测定血清中补体活性或其单一补体成分含量，对于许多疾病的诊断和鉴别诊断、补体成分含量，对于许多疾病的诊断和鉴别诊断、疗效观察以及发病机理的研究都有一定的临床意义。疗效观察以及发病机理的研究都有一定的临床意义。(一一)总补体活性测定（总补体活性测定（50%hemolytic 50%hemolytic unit of complementunit of complement，CH50)CH50)Complement Complement 可使溶血素可使溶血素 (抗体抗体)致敏的致敏的SRBCSRBC裂解而发生溶血裂解而发生溶血，补体活性与补体活性与溶血程度呈正相关。根据产生溶血程度呈正相关。根据产生50%50%溶血所需溶血所需要的最小补体量，可计算出血清总补体的要的最小补体量，可计算出血清总补体的活性。活性。参考值参考值 75 75160 U/ml160 U/ml临床意义临床意义.增高：常见于各种急性炎症、组织损伤、心肌梗增高：常见于各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死和某些恶性肿瘤等。死和某些恶性肿瘤等。.降低：见于各种免疫复合物性疾病，如降低：见于各种免疫复合物性疾病，如SLESLE、急、急、慢性肾小球肾炎、自身免疫性溶血性贫血。也可见慢性肾小球肾炎、自身免疫性溶血性贫血。也可见于病毒性肝炎、于病毒性肝炎、DICDIC、蛋白丢失性肠病、严重灼伤、蛋白丢失性肠病、严重灼伤、急性粒细胞性白血病等。急性粒细胞性白血病等。注意事项注意事项 待测血清需新鲜、无溶血。测定方法待测血清需新鲜、无溶血。测定方法有试管法、微量板法，近来又有生化仪器法有试管法、微量板法，近来又有生化仪器法等。不同方法具有不同的参考值。等。不同方法具有不同的参考值。(二二)补体补体C3C3测定（测定（Complement 3 Complement 3，C3)C3)C3 C3为补体系统各组分中含量最高的组分，是为补体系统各组分中含量最高的组分，是激活补体传统途径与旁路途径的关键成分。检测方激活补体传统途径与旁路途径的关键成分。检测方法主要有法主要有RIDRID、免疫比浊、速率散射比浊等。免疫比浊、速率散射比浊等。参考值参考值 0.8-1.55g/L 0.8-1.55g/L临床意义临床意义 1.C3 1.C3增高：见于某些急性炎症增高：见于某些急性炎症或传染病早期以及某些恶性肿瘤等。或传染病早期以及某些恶性肿瘤等。2.C32.C3降低：见于降低：见于SLESLE、RARA、急性急性肾小球肾炎、肝脏疾病、冷球蛋白血症等。肾小球肾炎、肝脏疾病、冷球蛋白血症等。狼疮肾炎时狼疮肾炎时 血清血清 中中C3C3含量降低，当病情含量降低，当病情好转时，含量恢复正常。好转时，含量恢复正常。(三三),补体补体C4C4测定（测定（Complement 4 Complement 4，C4)C4)C4 C4是一种多功能的是一种多功能的1 1-球蛋白，也是补体球蛋白，也是补体系统中的主要成分。在补体传统活化途径中发挥重系统中的主要成分。在补体传统活化途径中发挥重要作用。裂解后的产物在补体的活化、促进吞噬、要作用。裂解后的产物在补体的活化、促进吞噬、防止免疫复合物沉着和中和毒素等方面发挥很大作防止免疫复合物沉着和中和毒素等方面发挥很大作用。检测方法同用。检测方法同C3C3测定。测定。参考值参考值 0.16 0.160.47g/L0.47g/L临床意义临床意义 1.1.升高：见于风湿热的急性期、结节性升高：见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗死、动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗死、ReiterReiter综合征和综合征和各种类型的关节炎。各种类型的关节炎。2.2.降低：见于自身免疫病，例如：降低：见于自身免疫病，例如：SLESLE、RARA、慢性活动性肝炎、多发性硬化症、慢性活动性肝炎、多发性硬化症、IgAIgA型肾病型肾病等。在等。在SLESLE，C4C4含量下降明显，并较含量下降明显，并较C3C3下降为早。下降为早。五五.循环免疫复合物（循环免疫复合物（Circulating Circulating immunocompleximmunocomplex ，CIC,)CIC,)CIC CIC是体内游离抗原与抗体相结合的产物。复是体内游离抗原与抗体相结合的产物。复合物可分大、中、小三类。大的复合物合物可分大、中、小三类。大的复合物(19(19s)s)可可被吞噬细胞吞噬去除；中等复合物被吞噬细胞吞噬去除；中等复合物(约等于约等于19s)19s)存存在于局部病变部位，如肾基膜、皮肤基底膜、血管在于局部病变部位，如肾基膜、皮肤基底膜、血管内膜和关节滑膜等；只有小的复合物内膜和关节滑膜等；只有小的复合物(19s)(19s)游离于游离于血液、体液中，为一种可溶的血液、体液中，为一种可溶的CICCIC。CICCIC测定对免疫测定对免疫复合物病、自身免疫病以及肝病的诊断、疗效观察、复合物病、自身免疫病以及肝病的诊断、疗效观察、预后判断均有重要意义。预后判断均有重要意义。检测方法有多种，如聚乙二醇沉淀法、检测方法有多种，如聚乙二醇沉淀法、C1qC1q结合法等。结合法等。PEGPEG可引起蛋白沉淀，蛋白可引起蛋白沉淀，蛋白分子愈大沉淀所需分子愈大沉淀所需 PEG PEG 浓度愈小。浓度愈小。CICCIC分子分子量较大，且抗原量较大，且抗原-抗体结合后发生构型改变，抗体结合后发生构型改变，而被低浓度而被低浓度PEGPEG从液相中析出，从液相中析出，PEGPEG还抑制还抑制CICCIC解离，促使解离，促使CICCIC聚合成更大的凝聚物而被聚合成更大的凝聚物而被沉淀，用分光光度计在波长沉淀，用分光光度计在波长450nm450nm处测定吸处测定吸光度。计算出浊度值，可知光度。计算出浊度值，可知CICCIC的存在和含的存在和含量。量。参考值参考值 PEG PEG沉淀法：沉淀法：10U/ml10U/ml临床意义临床意义 1.CIC 1.CIC阳性常见于自身免疫病如阳性常见于自身免疫病如SLESLE、RARA等，也可见于血清病、慢性活动性肝炎、细菌感染、等，也可见于血清病、慢性活动性肝炎、细菌感染、传染病、恶性肿瘤等。传染病、恶性肿瘤等。2.2.动态检测动态检测CICCIC的变化，可监测疾病的的变化，可监测疾病的发展、判断疗效及预后。发展、判断疗效及预后。注意事项注意事项 参考值依方法不同而有差别，此参考值依方法不同而有差别，此法快速简便，但特异性较差，只适于筛查。法快速简便，但特异性较差，只适于筛查。低密度脂蛋白可引起浊度增加，故应空腹低密度脂蛋白可引起浊度增加，故应空腹取血。高取血。高球蛋白血症及标本反复冻融易球蛋白血症及标本反复冻融易造成假阳性。造成假阳性。六六.T.T淋巴细胞亚群（淋巴细胞亚群（T cell subpopulation)T cell subpopulation)测测定定 T cell T cell 因功能不同可将其分为若干亚群因功能不同可将其分为若干亚群，如如T T辅助辅助/诱导细胞；诱导细胞；T T抑制抑制/细胞毒性细胞等。也可细胞毒性细胞等。也可根据根据T T细胞表面分化抗原细胞表面分化抗原(CD)CD)不同划分为相应的亚不同划分为相应的亚群群，如如CD3CD3；CD4CD4；CD8CD8等。同一等。同一CDCD表型的细胞功能表型的细胞功能可能不同。如可能不同。如CD8CD8细胞中既有细胞中既有T T抑制细胞，也有细胞抑制细胞，也有细胞毒性毒性T T淋巴细胞。淋巴细胞。T T细胞各亚群的相互协调，稳定地细胞各亚群的相互协调，稳定地调节着机体的免疫应答反应。调节着机体的免疫应答反应。应用抗应用抗CDCD抗原的单克隆抗体，如抗抗原的单克隆抗体，如抗CD3CD3、抗抗CD4CD4、抗、抗CD8CD8等，对外周血单个核细胞进等，对外周血单个核细胞进行检测，依据各单抗的阳性率，判定各行检测，依据各单抗的阳性率，判定各T T cell cell 亚群，并算出亚群，并算出CD4/CD8CD4/CD8的比值。测定的比值。测定方法有方法有 IFAIFA、IEAIEA、APAAPAPAAP法、流式细胞仪法、流式细胞仪法等。法等。参考值参考值（IFAIFA法）总法）总T T细胞（细胞（CD3CD3+）53-88%53-88%；CD4CD4+细胞细胞32-60%32-60%；CD8CD8+细胞细胞20-40%20-40%。CD4CD4+/CD8/CD8+1.5-1.5-2.02.0。（流式细胞仪法）流式细胞仪法）总总T T细胞（细胞（CD3CD3+）955-2860/l955-2860/l；CD4CD4+细胞细胞27-51%27-51%，550-1440l550-1440l；CD8CD8+细胞细胞15-44%15-44%，320-1250l320-1250l。CD4CD4+/CD8/CD8+0.64-2.850.64-2.85。临床意义临床意义 T cell T cell 亚群在许多临床疾病中可发生异常亚群在许多临床疾病中可发生异常改变，特别是免疫功能受损病人。测定改变，特别是免疫功能受损病人。测定 T cell T cell 亚亚群变化对了解疾病的发病机制、指导临床治疗、控群变化对了解疾病的发病机制、指导临床治疗、控制疾病的发生发展均有重要意义。制疾病的发生发展均有重要意义。1.1.在自身免疫病中，如在自身免疫病中，如SLESLE、RARA、自身免自身免疫性溶血性贫血，以及乙型肝炎病人常表现为疫性溶血性贫血，以及乙型肝炎病人常表现为CD8CD8细胞的数量及功能低下，有时也有细胞的数量及功能低下，有时也有CD4CD4细胞增细胞增高，高，CD4CD4+/CD8/CD8+比值升高。比值升高。2.2.免疫缺陷病患者免疫缺陷病患者CD4CD4+/CD8/CD8+比值比值减少，如减少，如AIDSAIDS病人，病人，CD4CD4+显著减少，常出显著减少，常出现现CD4CD4+/CD8/CD8+比值倒置。常作为比值倒置。常作为HIVHIV感染者的感染者的监测指标。监测指标。3.3.感染性疾病患者免疫抑制功能感染性疾病患者免疫抑制功能增强，表现为增强，表现为CD8CD8+细胞的数量及功能都异细胞的数量及功能都异常增高。病毒感染时常增高。病毒感染时，CD3CD3+、CD4CD4+细胞减少，细胞减少，CD8CD8+细胞增多细胞增多，CD4CD4+/CD8/CD8+比值降低。比值降低。4.4.肿瘤病人肿瘤病人CD3CD3+，CD4CD4+细胞明显减少细胞明显减少，CD8CD8+明显增加，明显增加，CD4CD4+/CD8/CD8+比值明显下降。据此，比值明显下降。据此，可了解机体的免疫状态，指导免疫调节剂及治疗可了解机体的免疫状态，指导免疫调节剂及治疗药物的应用。药物的应用。5.5.支气管哮喘病人，在过敏原激发后，外支气管哮喘病人，在过敏原激发后，外周血周血CD4CD4+T T 细胞迅速降低，支气管肺泡灌洗液细胞迅速降低，支气管肺泡灌洗液中中CD3CD3+、CD4CD4+、CD8CD8+T T 细胞则增高。过敏性鼻炎细胞则增高。过敏性鼻炎患者患者CD3CD3+、CD4CD4+、CD8CD8+T T 细胞均比正常人低。细胞均比正常人低。6.6.血液系统疾病血液系统疾病 T cell T cell 亚群也有相应变亚群也有相应变化，如再生障碍性贫血、粒细胞减少症时化，如再生障碍性贫血、粒细胞减少症时CD4CD4+细细胞减少，胞减少，CD8CD8+细胞增多细胞增多，CD3CD3+/CD8/CD8+比值下降。比值下降。注意事项注意事项 T cell T cell 亚群检测方法很多，参考值也不尽相亚群检测方法很多，参考值也不尽相同，在判断结果时要全面考虑，结合临床及其他检同，在判断结果时要全面考虑，结合临床及其他检查。此外，利用上法也可测定查。此外，利用上法也可测定B B细胞细胞、NKNK细胞等。细胞等。流式细胞仪法流式细胞仪法，B B细胞绝对值为细胞绝对值为 90-560/l90-560/l，百分百分数为数为 5-18%5-18%，NKNK细胞绝对数为细胞绝对数为 150-1100/l150-1100/l，百百分数为分数为 7-40%7-40%。华人较其他种族有较高的。华人较其他种族有较高的NKNK细胞值。细胞值。第四节第四节 自身免疫病和风湿病的免疫学检验自身免疫病和风湿病的免疫学检验 自身免疫病（自身免疫病（AID)AID)是指由于过度而持久的自身是指由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病临床症状的一类疾病。风湿病是一类涉及到关节、风湿病是一类涉及到关节、软骨、肌肉等结缔组织的慢性疾病。实验室检查特软骨、肌肉等结缔组织的慢性疾病。实验室检查特别是免疫学检查对别是免疫学检查对AIDAID和风湿病的诊断是及其重要和风湿病的诊断是及其重要的。有些检查可作为诊断指标之一；有些检查可作的。有些检查可作为诊断指标之一；有些检查可作为病情进展和预后判断的监测指标；有些检查可作为病情进展和预后判断的监测指标；有些检查可作为药物疗效的考核指标之一。为药物疗效的考核指标之一。随着免疫学技术的发展以及分子生物学的应用，随着免疫学技术的发展以及分子生物学的应用，各种自身抗体的检查越来越多地应用于临床。作为各种自身抗体的检查越来越多地应用于临床。作为临床医生，应该熟悉这些检验的意义，并能结合临临床医生，应该熟悉这些检验的意义，并能结合临床及其他检查，客观地运用这些指标，协助诊断，床及其他检查，客观地运用这些指标，协助诊断，了解病情，指导治疗。这里仅介绍临床常用的一些了解病情，指导治疗。这里仅介绍临床常用的一些自身抗体的检测。自身抗体的检测。1.1.抗核抗体（抗核抗体（Antinuclear antibody,ANA)Antinuclear antibody,ANA)测定测定 ANAANA是抗细胞核多种成分的自身抗体，无种属是抗细胞核多种成分的自身抗体，无种属及器官特异性及器官特异性。ANAANA可分为抗可分为抗DNADNA抗体、抗组蛋白抗抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体及其他细胞成分体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体及其他细胞成分抗体。这些抗体。这些 抗体共同组成抗体共同组成ANAANA谱。常用检测方法为谱。常用检测方法为IFAIFA、ELISAELISA、免疫印迹法免疫印迹法、RIARIA、免疫斑点法、胶免疫斑点法、胶体金标斑点免疫渗滤法等。其中体金标斑点免疫渗滤法等。其中IFAIFA是应用较广的是应用较广的一种方法。一般采用鼠肝切片或一种方法。一般采用鼠肝切片或Hep-2Hep-2细胞为底物细胞为底物抗原片，当加入病人血清时，病人血清中的抗原片，当加入病人血清时，病人血清中的ANAANA可可与细胞中相应抗原成分结合。再加入荧光标记抗人与细胞中相应抗原成分结合。再加入荧光标记抗人IgGIgG，在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光。在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光。参考值参考值 1:10 1:10或阴性或阴性临床意义临床意义 ANA ANA阳性见于多种疾病，常用于风湿病及自阳性见于多种疾病，常用于风湿病及自身免疫病的诊断。身免疫病的诊断。SLESLE患者阳性率在患者阳性率在9595以上，且以上，且效价常在效价常在1 1：8080以上。在其他风湿病如以上。在其他风湿病如RARA、系统性系统性硬化症、皮肌炎、干燥综合征硬化症、皮肌炎、干燥综合征 (SS)(SS)、混合结缔组混合结缔组织病织病(MCTD)(MCTD)等也可阳性。其他如肝病，病毒感染等等也可阳性。其他如肝病，病毒感染等也可呈低效价阳性。也可呈低效价阳性。ANAANA阳性，在荧光显微镜下一般分为阳性，在荧光显微镜下一般分为4 4个型别：个型别：(1)(1)均质型，是针对均质型，是针对DNADNA与组蛋白复合物的与组蛋白复合物的 抗体，抗体，常见于常见于SLESLE；(2)(2)周边型或膜型，主要是针对双链周边型或膜型，主要是针对双链DNADNA的抗体，一般只见于的抗体，一般只见于SLESLE活动期；活动期；(3)(3)斑点型，斑点型，是针对可提取性核抗原（是针对可提取性核抗原（ENAENA）的抗体，见于的抗体，见于SLESLE、MCTDMCTD等许多风湿性疾病；等许多风湿性疾病；(4)(4)核仁型，主要是针对核仁型，主要是针对 RNA RNA 的抗体，主要见于系统性硬化症。的抗体，主要见于系统性硬化症。注意事项注意事项 正常人中特别是老年人中可有低效价的正常人中特别是老年人中可有低效价的ANAANA，此外，口服避孕药的妇女也可检测到此外，口服避孕药的妇女也可检测到ANAANA。（一）抗（一）抗SmSm抗体抗体 SmSm是病人是病人SmithSmith的缩写。的缩写。SmSm抗原属于抗原属于SnRNPSnRNP，由由5 5个个RNARNA和多肽组成，抗原表位在和多肽组成，抗原表位在29KD29KD、28KD28KD和和13.5KD13.5KD多肽上，抗多肽上，抗SmSm抗体是抗体是酸性糖蛋白，是酸性糖蛋白，是SLESLE的标记抗体。的标记抗体。(二二)抗抗nRNP(u1RNP)nRNP(u1RNP)抗体抗体 u u1 1RNPRNP是是u u1 1RNARNA和蛋白质组成的，抗原表位在和蛋白质组成的，抗原表位在73KD73KD、32KD32KD和和17.5KD17.5KD多肽上，是多肽上，是MLTDMLTD的重要的重要 血清血清 标志标志。（三）抗（三）抗SSASSA抗体抗体 SSSS为干燥综合征的缩写。此抗体又称抗为干燥综合征的缩写。此抗体又称抗RORO抗抗体体。SSASSA抗原是抗原是RNARNA和蛋白质复合物，抗原表位在和蛋白质复合物，抗原表位在52KD52KD多肽上，主要见于原发性干燥综合征患者及多肽上，主要见于原发性干燥综合征患者及SLESLE。（四）抗四）抗SSBSSB抗体抗体 SSBSSB抗体常伴随抗体常伴随SSASSA抗体同时出现，又称抗抗体同时出现，又称抗LaLa抗体抗体，SSBSSB抗原属于抗原属于SnRNPSnRNP，是含有是含有RNARNA和和50KD50KD蛋白蛋白质的复合物。抗原表位在质的复合物。抗原表位在45KD45KD、47KD47KD和和48KD48KD多肽上多肽上。与与SSASSA抗体并存对诊断抗体并存对诊断SSSS有特异性有特异性。（五）抗（五）抗Scl-70Scl-70抗体抗体 Scl-70Scl-70抗原表位在抗原表位在86KD86KD、70KD70KD的片段上的片段上，是，是DNADNA拓扑异构酶拓扑异构酶I I的降解产物，抗的降解产物，抗Scl-70Scl-70抗体几乎仅抗体几乎仅见于硬皮病，阳性率见于硬皮病，阳性率30%30%左右。左右。（六）抗（六）抗Jo-1Jo-1抗体抗体 Jo-1Jo-1抗体是组氨酰抗体是组氨酰tRNAtRNA合成酶，抗原合成酶，抗原表位在表位在55KD55KD多肽多肽，抗，抗Jo-1Jo-1抗体是多发性肌抗体是多发性肌炎和皮肌炎的标记抗体，阳性率炎和皮肌炎的标记抗体，阳性率25-40%25-40%。（七）抗核糖体抗体（七）抗核糖体抗体 核糖体在核仁合成，然后转入胞浆，抗原表核糖体在核仁合成，然后转入胞浆，抗原表位在大亚基上的位在大亚基上的38KD38KD、16KD16KD和和15KD15KD多肽上。抗核糖多肽上。抗核糖体抗体阳性主要见于体抗体阳性主要见于SLESLE，阳性率阳性率20-30%20-30%。检测以上抗体的方法主要有：对流免疫电泳检测以上抗体的方法主要有：对流免疫电泳法法(CIE)(CIE)、双相免疫扩散法，免疫印迹试验双相免疫扩散法，免疫印迹试验(IBT)(IBT)，免疫斑点技术和免疫斑点技术和ELISAELISA法等。一般采用兔胸腺或牛法等。一般采用兔胸腺或牛胸腺提取物或细胞提取物作为抗原。近年来，应用胸腺提取物或细胞提取物作为抗原。近年来，应用分子重组抗原制备的试剂盒已投入市场。分子重组抗原制备的试剂盒已投入市场。参考值参考值阴性阴性临床意义临床意义 1.1.抗抗n RNPn RNP抗体：见于抗体：见于35354040的的SLESLE病人，病人，在在MCTDMCTD病人中阳性率可达病人中阳性率可达9595100100，也可见于其，也可见于其他风湿性疾病。他风湿性疾病。2.2.抗抗SmSm抗体：主要见于抗体：主要见于SLESLE及重叠综合征，急及重叠综合征，急性期病人性期病人7575为阳性。一般为阳性。一般SLESLE患者患者30304040阳性阳性率率。但。但SmSm抗体阳性者抗体阳性者9090以上为以上为SLESLE，故称之为故称之为SLESLE的标记抗体的标记抗体。3.3.抗抗SSASSA和抗和抗SSBSSB抗体：见于抗体：见于40404545的的SSSS病人病人。抗抗SSASSA抗体也可见于抗体也可见于2525的的SLESLE病人及其他风湿性疾病人及其他风湿性疾病病；抗；抗SSASSA抗体与新生儿狼疮和先天性传导阻滞有抗体与新生儿狼疮和先天性传导阻滞有关关。抗。抗SSASSA抗体也可见于病毒感染等非风湿性疾病。抗体也可见于病毒感染等非风湿性疾病。抗抗SSBSSB抗体对原发性干燥综合征较特异，但阳性率抗体对原发性干燥综合征较特异，但阳性率仅仅2727左右。左右。4.4.抗抗Scl-70Scl-70抗体：一般仅见于系统性硬抗体：一般仅见于系统性硬化症病人，阳性率化症病人，阳性率20206060。5.5.抗抗Jol-1Jol-1抗体见于抗体见于3030的多发性肌炎病人的多发性肌炎病人及及1010的皮肌炎病人的皮肌炎病人。抗。抗Jol-1Jol-1抗体与多发性肌抗体与多发性肌炎病人间质性肺炎的发生率增加有关。炎病人间质性肺炎的发生率增加有关。6.6.抗抗rRNPrRNP 抗体：主要见于抗体：主要见于SLESLE患者，阳性患者，阳性率率20%20%左右，与中枢神经系统病变有关，多在疾左右，与中枢神经系统病变有关，多在疾病活动期出现。病活动期出现。注意事项注意事项 判断试验结果时要结合临床表现作出评价，判断试验结果时要结合临床表现作出评价，也应根据试验方法来作出解释。对流免疫电泳法和也应根据试验方法来作出解释。对流免疫电泳法和双相扩散法敏感性低，但特异性较高；免疫印迹法、双相扩散法敏感性低，但特异性较高；免疫印迹法、斑点免疫法及斑点免疫法及ELISAELISA方法敏感性提高，但特异性相方法敏感性提高，但特异性相对减少。对减少。三三.抗双链抗双链DNADNA抗体抗体（AntidoubleAntidouble-stranded DNA-stranded DNA，A-A-dsDNAdsDNA，)A-A-dsDNAdsDNA 对对SLESLE有高度特异性有高度特异性，是针对细胞核是针对细胞核脱氧核糖核酸的自身抗体。临床上常用的检测方法脱氧核糖核酸的自身抗体。临床上常用的检测方法有：有：FarrFarrs s法：法：125I125IDNADNA与待检标本中的与待检标本中的A-A-dsDNAdsDNA形成免疫复合物，加饱和硫酸铵使复合物沉形成免疫复合物，加饱和硫酸铵使复合物沉淀淀，以，以计数器分别测定上清中游离及沉淀物中已计数器分别测定上清中游离及沉淀物中已结合的结合的125I125IDNADNA含量，可计算出含量，可计算出 血清血清 中中A AdsDNAdsDNA的结合活性。的结合活性。ELISAELISA法：将小牛胸腺法：将小牛胸腺DNADNA包包被在微孔板中，加入病人被在微孔板中，加入病人 血清血清 ，如有如有A-A-dsDNAdsDNA则则结合到微孔板上，加入酶标抗人结合到微孔板上，加入酶标抗人IgGIgG，加入底物显加入底物显色后经酶标仪比色可知色后经酶标仪比色可知 血清血清 中中A-A-dsDNAdsDNA抗体的量。抗体的量。免疫荧光法：采用马疫锥虫或短膜虫作免疫荧光法：采用马疫锥虫或短膜虫作为基质，加入病人为基质，加入病人 血清血清 。血清中的血清中的A-A-dsDNAdsDNA与膜上的天然与膜上的天然DNADNA结合，加入荧光标记结合，加入荧光标记抗人抗人IgGIgG。马疫锥虫和短膜虫的动基体会发马疫锥虫和短膜虫的动基体会发出绿色荧光。出绿色荧光。金标斑点法：双链金标斑点法：双链DNADNA包被包被于硝酸纤维膜上，加入病人于硝酸纤维膜上，加入病人 血清血清 ，加入金加入金标记抗人标记抗人IgGIgG，如有如有A-A-dsDNAdsDNA存在，会显示红存在，会显示红色斑点。色斑点。参考值参考值依方法不同参考值也有不同。依方法不同参考值也有不同。FarrFarrs s法：法：0.20 0.20 免疫荧光法：免疫荧光法：1:101:10 ELISA ELISA法：依试剂盒而定，一般法：依试剂盒而定，一般70u 11：10 10 为阳性为阳性临床意义临床意义 AMA AMA是原发性胆汁性肝硬化的标记是原发性胆汁性肝硬化的标记 抗抗体，阳性率达体，阳性率达90%90%，并且，并且50%50%患者患者 抗体效价抗体效价达达1 1：12801280或更高。此外，也可见于慢性活或更高。此外，也可见于慢性活动性肝炎、隐匿性肝硬化。肝外阻塞性黄动性肝炎、隐匿性肝硬化。肝外阻塞性黄疸患者疸患者AMAAMA常阴性，因此可作为鉴别诊断的常阴性，因此可作为鉴别诊断的一个指标。正常人中阳性率一个指标。正常人中阳性率10%11：1010为阳性为阳性临床意义临床意义 主要见于明显活动期的自身免疫性肝炎患者，主要见于明显活动期的自身免疫性肝炎患者，阳性率在阳性率在80%80%以上以上，效价效价 在在1 1：8080以上。急性病毒以上。急性病毒性肝炎早期性肝炎早期ASMAASMA也可阳性，且早于也可阳性，且早于 HBsAgHBsAg出现。其出现。其他疾病如传染性单核细胞增多症他疾病如传染性单核细胞增多症、SSSS、RARA、支原体支原体肺炎、肿瘤和病毒感染者也有不同程度的阳性率。肺炎、肿瘤和病毒感染者也有不同程度的阳性率。正常人中仅有正常人中仅有2%2%阳性。阳性。七七.抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体（ATGA)ATGA)和抗甲状腺和抗甲状腺微粒体抗体微粒体抗体(ATMA)(ATMA)ATGA ATGA 是由甲状腺炎引起的自身抗体是由甲状腺炎引起的自身抗体 ，抗原是一种糖蛋白。抗原是一种糖蛋白。ATGAATGA有器官特异性而无种有器官特异性而无种属特异性属特异性。ATMA ATMA 的抗原是甲状腺滤泡上皮细的抗原是甲状腺滤泡上皮细胞胞浆内的脂蛋白。常用检测方法有胞胞浆内的脂蛋白。常用检测方法有：IFAIFA、IHAIHA、RIARIA、ELISAELISA等。等。参考值参考值 IHA IHA：血清效价血清效价 1 1：3232，11：3232为阳性为阳性，ATGA ATGA 和和ATMAATMA ELISA ELISA：正常为阴性正常为阴性，P/N 2.1P/N 2.1 2.1 为阳性为阳性,ATGA,ATGA 和和 ATMAATMA RIA RIA：ATGA 30%ATGA 30%；ATMA 15%ATMA 15%临床意义临床意义 主要见于桥本甲状腺炎、甲亢、甲主要见于桥本甲状腺炎、甲亢、甲低患者，也可见于甲状腺瘤、恶性贫血、低患者，也可见于甲状腺瘤、恶性贫血、重症肌无力重症肌无力、Edison Edison 病和肝脏疾病等病和肝脏疾病等。SLESLE及其他自身免疫病也有一定的阳性率。及其他自身免疫病也有一定的阳性率。正常人也可检出这两种正常人也可检出这两种 抗体抗体 ，并并且随着年龄的增长，阳性率增加，特别是且随着年龄的增长，阳性率增加，特别是 4040岁以上妇女，可达岁以上妇女，可达18%18%左右。左右。应该注意到，有的患者应该注意到，有的患者ATGAATGA阴性，阴性，但但ATMAATMA阳性，因此两种阳性，因此两种 抗体抗体 同时检测可同时检测可提高抗甲状腺自身抗体的检出水平提高抗甲状腺自身抗体的检出水平。八八.HLA.HLAB27B27测定测定 HLAHLAB27 B27 抗原为人类抗原为人类MHC IMHC I类类 抗原抗原B B位点的表达产物，可分为几种亚型位点的表达产物，可分为几种亚型。HLA HLA B27B27的检测方法有多种，补体依赖性微量的检测方法有多种，补体依赖性微量细胞毒法细胞毒法(CDMA)(CDMA)；流式细胞仪法；玫瑰花流式细胞仪法；玫瑰花法；法；ELISAELISA法；等电聚焦法等。近来应用法；等电聚焦法等。近来应用PCRPCR法检测法检测HLAHLAB27B27，敏感而特异，并且可敏感而特异，并且可进行进行B27B27亚型的分析。亚型的分析。参考值参考值 非洲美洲人：非洲美洲人：3 34%4%；高家索人：；高家索人：6 68%8%；亚洲人：；亚洲人：1%1%。临床意义临床意义 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)患者患者HLAHLAB27B27阳性率阳性率为为909095%95%。大约。大约42%42%的青年类风湿关节炎的青年类风湿关节炎(JRA)(JRA)存在存在HLAHLAB27B27，ReiterReiters s 综合征患者阳性率综合征患者阳性率大约大约79%79%。此外，肠病性关节炎、银屑病性关节。此外，肠病性关节炎、银屑病性关节炎也有一定的阳性率炎也有一定的阳性率。RARA病人阳性率不高。病人阳性率不高。注意事项注意事项 在评价在评价HLAHLAB27B27阳性结果时应结合临床阳性结果时应结合临床表现综合考虑，不能单纯依靠此结果作出诊断。表现综合考虑，不能单纯依靠此结果作出诊断。小结小结:总之，自身抗体的检测对诊断自身免总之，自身抗体的检测对诊断自身免疫病有着重要的意义。人疫病有着重要的意义。人 血清血清 中存在着中存在着多种自身抗体，有器官特异性的，也有非多种自身抗体，有器官特异性的，也有非器官特异性的。因此，在选择自身抗体检器官特异性的。因此，在选择自身抗体检测时应综合考虑，合理选用。测时应综合考虑，合理选用。抗核抗体抗核抗体（ANAANA）的检查最常用于筛查全身的检查最常用于筛查全身性风湿病和自身免疫病性风湿病和自身免疫病。ANAANA的检查可观察的检查可观察到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原起反应的抗体。只有某种抗体的效种抗原起反应的抗体。只有某种抗体的效价很高时价很高时，IFAIFA才能加以鉴别。才能加以鉴别。在大约在大约1%1%的正常人的体内可测到低效的正常人的体内可测到低效价的非特异性抗核抗体，价的非特异性抗核抗体，8080岁以上老人的岁以上老人的检出率可高达检出率可高达50%50%。高效价的。高效价的ANAANA一般与活一般与活动期动期SLESLE密切相关。采用密切相关。采用Hep-2Hep-2细胞检测细胞检测ANAANA，可见到不同的染色模型。可见到不同的染色模型。homogenoushomogenous（均质型）均质型）又称弥散型，相应的抗原是双链又称弥散型，相应的抗原是双链DNADNA和组蛋白复合物。常见于和组蛋白复合物。常见于SLESLE，特别是肾脏特别是肾脏受累病人。也可见于其它结缔组织病，如：受累病人。也可见于其它结缔组织病，如：风湿性关节炎风湿性关节炎，MCTDMCTD，干燥综合征，硬皮干燥综合征，硬皮病，慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬病，慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬变。变。Peripheral(Peripheral(周边型周边型)相应的抗原为双链相应的抗原为双链DNADNA，多见于活动多见于活动性性SLESLE病人。病人。Speckle(Speckle(斑点型斑点型)主要是针对主要是针对ENAENA的抗体，包括的抗体，包括SmSm，RNPRNP，SSASSA，SSBSSB，Scl-70Scl-70。一般认为低效价的一般认为低效价的斑点型斑点型ANAANA不是结缔组织病特有的，实际上不是结缔组织病特有的，实际上不代表临床异常。高效价的抗不代表临床异常。高效价的抗SmSm抗体多与抗体多与SLESLE有关。高效价的抗有关。高效价的抗RNPRNP自身抗体见于自身抗体见于MCTDMCTD，但也见于但也见于SLESLE。抗。抗SSASSA和抗和抗SSBSSB抗体，抗体，见于见于S.SS.S，也可见于也可见于SLESLE。当病人有抗当病人有抗SSASSA抗抗体时，通常以皮肤表现和光过敏为主。，体时，通常以皮肤表现和光过敏为主。，也存在于也存在于ANAANA阴性狼疮和新生儿狼疮阴性狼疮和新生儿狼疮。Scl-Scl-7070抗体与硬皮病有关。抗体与硬皮病有关。Nucleoli(Nucleoli(核仁型核仁型)其靶抗原是与其靶抗原是与RNARNA分子相关的核蛋白。分子相关的核蛋白。见于硬皮病。见于硬皮病。CentromereCentromere(着丝点型着丝点型)抗着丝点抗体抗着丝点抗体CACACACA，多见于全身性硬多见于全身性硬皮病的皮病的CRESTCREST。胞浆抗体胞浆抗体 Hep-2Hep-2细胞具有许多胞浆抗原。如有细胞具有许多胞浆抗原。如有特异性胞浆抗体存在，可出现强阳性胞浆特异性胞浆抗体存在，可出现强阳性胞浆荧光。包括抗线粒体抗体荧光。包括抗线粒体抗体（AMAAMA）、）、抗核糖抗核糖体抗体、抗肌动蛋白抗体即抗平滑肌抗体体抗体、抗肌动蛋白抗体即抗平滑肌抗体（ASMAASMA）、）、抗高尔基体抗体、抗丝抗体抗高尔基体抗体、抗丝抗体（如（如VimentinVimentin）。）。一般最有意义的是一般最有意义的是AMAAMA和和ASMAASMA，可是荧光染色可是荧光染色Hep2Hep2细胞却不能鉴定细胞却不能鉴定这两种抗体，可应用鼠肾和鼠胃切片作进这两种抗体，可应用鼠肾和鼠胃切片作进一步分析。一步分析。、系统性风湿病活动期的评价系统性风湿病活动期的评价自身抗体检测以诊断全身性疾病比监测该自身抗体检测以诊断全身性疾病比监测该病活动更有意义。但抗病活动更有意义。但抗dsDNAdsDNA抗体效价却与抗体效价却与活动性有关。应定期检测抗活动性有关。应定期检测抗dsDNAdsDNA抗体的效抗体的效价及价及C3C3、C4C4的含量。以及测定循环免疫复的含量。以及测定循环免疫复合物合物（CICCIC）的含量的含量。ESRESR和和CRPCRP在炎症反应在炎症反应时常常升高时常常升高。RARA病情加重时病情加重时，CRPCRP明显增高。明显增高。SLESLE活动期，活动期，CRPCRP一般正常。一般正常。器官特异性免疫性疾病器官特异性免疫性疾病组织抗体组织抗体 许多自身抗体可采用许多自身抗体可采用IFAIFA测定，用鼠测定，用鼠肾和胃的切片能测出抗线粒体、平滑肌、肾和胃的切片能测出抗线粒体、平滑肌、肝肾微粒体和胃壁细胞的抗体。甲状腺组肝肾微粒体和胃壁细胞的抗体。甲状腺组织切片可测定抗甲状腺自身抗体。织切片可测定抗甲状腺自身抗体。自身免疫性肝病自身免疫性肝病 在肝脏病变中，在肝脏病变中，ANAANA阳性率可达阳性率可达40-80%40-80%。抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA）与原发性胆汁性肝硬变与原发性胆汁性肝硬变有关。特别是高效价的有关。特别是高效价的M2M2和和M9M9线粒体抗原。线粒体抗原。约一半的自身免疫性肝炎的病人有较高效价的约一半的自身免疫性肝炎的病人有较高效价的ASMAASMA。此外，肝肾微粒体抗体（此外，肝肾微粒体抗体（LKMAsLKMAs），），抗抗可溶性肝抗原（可溶性肝抗原（SLASLA）抗体，抗肝细胞膜抗体抗体，抗肝细胞膜抗体等也可用于自身免疫性肝病诊断和监测。等也可用于自身免疫性肝病诊断和监测。）其他其他 肾脏疾病常测定的抗体有抗肾脏疾病常测定的抗体有抗dsDNAdsDNA抗抗体，抗肾小球基底膜抗体等，还可测定体，抗肾小球基底膜抗体等，还可测定CICCIC，以及作肾组织活检进行荧光染色。以及作肾组织活检进行荧光染色。韦格纳肉芽肿病是一种发生于上下呼韦格纳肉芽肿病是一种发生于上下呼吸道的坏死性血管炎，也累及肾脏，病人吸道的坏死性血管炎，也累及肾脏，病人常死于肾和肺衰竭。检查抗中性粒细胞胞常死于肾和肺衰竭。检查抗中性粒细胞胞浆抗体（浆抗体（ANCAsANCAs）是诊断指标之一。也可通是诊断指标之一。也可通过过ELISAELISA测定抗髓过氧化物酶抗体，抗蛋白测定抗髓过氧化物酶抗体，抗蛋白酶酶3 3抗体，有助于诊断和鉴别诊断。抗体，有助于诊断和鉴别诊断。胃肠道疾病中，恶性贫血与抗胃壁自胃肠道疾病中，恶性贫血与抗胃壁自身抗体有关，与抗内因子抗体的相关性达身抗体有关，与抗内因子抗体的相关性达75%75%。抗胰岛细胞抗体（。抗胰岛细胞抗体（ICAsICAs），），抗谷氨酸抗谷氨酸脱羧酶抗体（脱羧酶抗体（GADAGADA）与）与I I型糖尿病有一定关型糖尿病有一定关系。重症肌无力病人可出现抗骨骼肌抗体。系。重症肌无力病人可出现抗骨骼肌抗体。多发性肌炎和皮肌炎可有抗多发性肌炎和皮肌炎可有抗Pm1Pm1和抗和抗Jo-1Jo-1抗抗体。抗心肌抗体常见于心肌梗死、心脏手体。抗心肌抗体常见于心肌梗死、心脏手术或心肌损伤后。术或心肌损伤后。