卵巢肿瘤35570

卵巢肿瘤卵巢肿瘤 Ovarian TumorOvarian Tumor浙江大学医学院附属妇产科医院概概 述述n n卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官n n分良性、交界性和恶性n n卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一n n发病逐年上升趋势发病逐年上升趋势n n缺乏早期诊断的有效方法缺乏早期诊断的有效方法n n致死率居妇科恶性肿瘤之首致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳晚期病例疗效不佳IIIIII期期IVIV期卵巢癌期卵巢癌5 5年生存率年生存率3033层层间质浸润间质浸润 粘液性肿瘤腹膜粘液瘤腹膜粘液瘤n n发生率25n n特点：n n临床上恶性行为，临床上恶性行为，5 5年生存率仅年生存率仅4545n n病理形态为良性病理形态为良性子宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤n n良性和交界性很少见n n病理特点（恶性）大体：n n单侧多见单侧多见n n囊性或实质性，囊性多为血性囊性或实质性，囊性多为血性n n有乳头生长有乳头生长镜下：n n与子宫内膜癌相似与子宫内膜癌相似n n常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别透明细胞瘤n n绝大多数为恶性n n镜下有两种形态癌细胞鞋钉状细胞：大而园，突出于表面透明细胞：多边形，胞浆透亮勃勒纳瘤（Brennertumor）n n由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成n n良性多见，也有交界性和恶性n n原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感n n预后相对较好未分化癌（smallcellcarcinoma）n n发病年龄轻，70合并高血钙n n恶性程度极高，预后极差n n病理：n n大体大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节单侧多见，较大，表面光滑或结节切面：实性或囊实性切面：实性或囊实性褐色或灰黄色褐色或灰黄色多有出血和坏死多有出血和坏死n n镜下：未分化小细胞镜下：未分化小细胞卵巢生殖细胞肿瘤ovariangermcelltumor特点：特点：n n来源于生殖细胞n n好发青少年与儿童n n青春期前占60-90畸胎瘤（teratoma）n n常由2个或3个胚层组成n n分成3种n n成熟成熟n n未成熟未成熟n n向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 卵巢类癌卵巢类癌成熟畸胎瘤n n良性肿瘤，占85-97n n大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑，切面单房，壁厚，囊内有切面单房，壁厚，囊内有“头节头节”囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等n n镜下：头节部位，包括三个胚层镜下：头节部位，包括三个胚层n n恶变：约约2-42-4，常发生于，常发生于“头节头节”鳞癌多见，预后较差鳞癌多见，预后较差恶性畸胎瘤n n成熟畸胎瘤恶变n n未成熟畸胎瘤（immatureteratoma)n n成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤n n性质：恶性性质：恶性n n大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整表面结节状，切面似脑组织表面结节状，切面似脑组织n n镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成原始神经组织为主要成份原始神经组织为主要成份n n特点：恶性程度逆转现象特点：恶性程度逆转现象无性细胞瘤n n性质：未分化的中度恶性肿瘤n n大大体体：单单侧侧，实实质质性性，包包膜膜光光滑滑，质质地地似似橡橡皮皮n n镜镜下下：圆圆形形或或大大多多角角细细胞胞，成成簇簇，被被纤纤维维间间质分隔质分隔n n纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感n n混合型预后差内胚窦瘤n n又称卵黄囊瘤n n恶性程度高n n多为单侧，肿瘤较大n n产生甲胎蛋白（AFP)卵巢性索间质肿瘤n n颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞间质细胞瘤n n颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤n n低度恶性低度恶性n n分泌雌激素，有女性化作用分泌雌激素，有女性化作用n n卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤n n多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存n n分泌雌激素，有女性化作用分泌雌激素，有女性化作用n n纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）n n支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）n n高分化为良性，中低分化为恶性高分化为良性，中低分化为恶性n n男性化作用，少数女性化男性化作用，少数女性化卵巢转移性肿瘤n n性质：晚期恶性n n来源：胃肠道、生殖道、乳腺n n库肯勃瘤：n n特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道n n大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢原形，无粘连，多伴腹水原形，无粘连，多伴腹水n n镜下特点：印戒细胞（镜下特点：印戒细胞（signetringcellsignetringcell）n n预后极差预后极差 卵巢恶性肿瘤的转移方式卵巢恶性肿瘤的转移方式转移特点n n直接蔓延及直接蔓延及腹腔种植腹腔种植为主要转移途径为主要转移途径n n淋巴转移淋巴转移n n血行转移，较少见血行转移，较少见分期1986年，FIGO临床手术病理分期，表20-7临床表现临床表现良性肿瘤良性肿瘤n n生长缓慢，早期无症状，n n增大后感腹胀不适，可扪及肿块n n压迫症状：尿频、便秘等n n体征：n n妇检可及盆腔包块妇检可及盆腔包块n n囊性或实质性囊性或实质性n n光滑，无粘连，活动好光滑，无粘连，活动好临床表现临床表现恶性肿瘤恶性肿瘤n n早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹块和腹水n n晚期可出现：疼痛，下肢浮肿，恶病质等n n体征：n n实质性或半实质性肿块，不平整，固定实质性或半实质性肿块，不平整，固定n n腹水腹水n n腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大诊断n n早期诊断是降低死亡率主要措施之一n n目前各种诊断方法尚不能达到此目的辅助检查n n细胞学检查（阴道脱落细胞，腹水）n nB型超声：符合率90n n放射学检查(X线，CT，MRI，造影）n n腹腔镜检查：直接观察n n取腹水取腹水n n活检活检n n病理组织学检查：确诊依据辅助检查n n肿瘤标志物定义：定义：卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、激素及酶等产物，这些产物在患者血清中可通过免疫、生化等方法测出，提示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumormarkers）肿瘤标志物肿瘤标志物n nCA125：上皮性癌n nAFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤n nCEA：粘液性癌，胃肠道肿瘤n nhCG：卵巢绒癌n n雌激素：功能性肿瘤n n雄激素：睾丸母细胞瘤（即支持间质细胞瘤）（即支持间质细胞瘤）良性良性恶性恶性年龄年龄20-5020-50岁岁205050岁岁病史病史病程长，生长慢病程长，生长慢病程短，迅速长大病程短，迅速长大体征体征单侧，囊性，活动，表面光单侧，囊性，活动，表面光无腹水无腹水双双侧侧，实实或或囊囊实实性性，固固定定，不不规规则则，转移灶，血性腹水可见恶性细胞转移灶，血性腹水可见恶性细胞B B超超边界清，液性暗区边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况一般情况良好良好可有消瘦，恶病质可有消瘦，恶病质CA125CA125 353535u/mu/ml l鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n良性肿瘤的鉴别诊断n n卵巢瘤样病变：卵巢瘤样病变：直径直径55cmcm，可可定期随访，定期随访，持续持续2 23 3个月，月经后缩小个月，月经后缩小n n输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿n n子宫肌瘤子宫肌瘤n n妊娠子宫妊娠子宫n n腹水腹水鉴别诊断鉴别诊断n n恶性肿瘤的鉴别诊断n n子宫内膜异位症子宫内膜异位症n n盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎n n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n n生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤n n转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤【并发症】-蒂扭转蒂扭转 n n为妇科急腹症n n蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成n n诱发因素：体位改变妊娠期产褥期【并发症】-蒂扭转蒂扭转 n n症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严重时休克n n体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张n n处理：急诊手术，肿块切除注意在钳夹蒂前不可回复扭转【并发症】-破裂破裂分外伤性破裂和自发性破裂n n症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克n n体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征n n处理：急诊手术【并发症】-感染感染 n n少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致n n症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高n n处理：抗感染，手术切除肿瘤【并发症】-恶变恶变 n n原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦n n处理：手术【治疗治疗】-良性肿瘤的治疗良性肿瘤的治疗n n原则：手术治疗原则：手术治疗n n手术范围：手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术 围绝经期：围绝经期：建议建议建议建议全子宫双附件切除术全子宫双附件切除术n n术中注意：术中注意：要区分良、恶性肿瘤要区分良、恶性肿瘤 完整取出肿瘤完整取出肿瘤巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗综合治疗【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗手术治疗（手术治疗（surgical therapy）目的：n n通过探查明确肿瘤的性质与期别n n最大限度地切除原发和继发病灶，减少肿瘤负荷量，使残余瘤缩小到最小n n解除并发症【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗n n 手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围手术探查顺序与范围 收收集集腹腹水水探探查查原原发发灶灶横横膈膈肝肝表表面面小小肠肠结肠结肠大网膜大网膜 后腹膜淋巴结后腹膜淋巴结n n早期癌：早期癌：全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除n n晚期癌：晚期癌：n n肿瘤细胞减灭术（肿瘤细胞减灭术（cytocyto-reductivesurgery-reductivesurgery）术后残余灶术后残余灶22cmcm，称为称为理想手术理想手术理想手术理想手术n n活检术（化疗后间隔手术）活检术（化疗后间隔手术）【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗年轻上皮性卵巢癌患者保留对侧卵巢指征Ia期细胞分化良好交界性或低度恶性术时剖检对侧卵巢无肿瘤术后有条件随访【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗n n年轻卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制不受期别限制因为：因为：好发于青少年与儿童好发于青少年与儿童肿瘤往往为单侧肿瘤往往为单侧复发也不累及子宫和对侧卵巢复发也不累及子宫和对侧卵巢理想的肿瘤标志物理想的肿瘤标志物疗效肯定的化疗方案疗效肯定的化疗方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗n n二次探查术（secondlookoperation）卵巢癌经过初次理想手术和一定时间标准化疗（68疗程）后，临床检查未发现癌灶迹象，为明确腹腔内是否仍有残余灶存在而进行探查手术n n作用：评估疗效评估疗效 决定是否继续化疗及方案决定是否继续化疗及方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗化学治疗（化学治疗（chemotherapy）n n主要辅助治疗n n以铂类为主的联合化疗n n上皮性肿瘤术后首选方案上皮性肿瘤术后首选方案（TP方案，PC方案）n n非上皮性肿瘤首选方案非上皮性肿瘤首选方案BEP,也可选择VAC方案PVB方案【治疗治疗】-恶性肿瘤治疗恶性肿瘤治疗n n化学治疗化学治疗给药途径静脉（全身）、腹腔n n总疗程：早期：46个疗程,晚期：至少6疗程n n副作用：骨髓抑制骨髓抑制 肾毒性肾毒性 消化道反应消化道反应 其它，如肝、心、肺、神经、脱发等其它，如肝、心、肺、神经、脱发等【治疗治疗】-放射治疗放射治疗n n敏感性：无性细胞瘤最敏感无性细胞瘤最敏感颗粒细胞瘤中度敏感上皮性癌也有一定敏感性n n方法：外照射60钴或电子回旋加速器内照射为腹腔内放置同位素【治疗治疗】-免疫治疗免疫治疗n n正成为第四种治疗方法，综合治疗之一n n应用较多的是细胞因子治疗可以减少化疗并发症保证化疗剂量强度预后n n主要预后因素 年龄分期治疗方式组织学类型 初次手术残余灶随访和监测n n随访时间随访时间第第1 1年：年：每月每月1 1次次第第2 2年：年：每每3 3月月1 1次次第第3-53-5年：年：每每4-64-6月月1 1次次5 5年以上：年以上：每年每年1 1次次n n随访内容随访内容临床症状、体征临床症状、体征全身和盆腔检查全身和盆腔检查影像学检查影像学检查肿瘤标志物肿瘤标志物