卵巢肿块的超声诊断杨太珠华西

卵巢肿块的超声诊断 四川大学华西第二医院 杨太珠卵巢生理卵巢生理l卵巢为一对扁椭圆形的性腺，位于子宫卵巢为一对扁椭圆形的性腺，位于子宫两侧后下方，成年女性卵巢约两侧后下方，成年女性卵巢约4x3x1 cm大小，重约大小，重约56 g，灰白色。由生发上皮、，灰白色。由生发上皮、卵巢白质、卵巢实质构成。卵巢白质、卵巢实质构成。l 二维超声（经腹、二维超声（经腹、经阴道超声经阴道超声）l 彩色多普勒显像彩色多普勒显像l 三维超声三维超声l微泡增强超声造影微泡增强超声造影卵巢的超声检查方法卵巢的超声检查方法经阴道超声检查经阴道超声检查优势优势l探头频率高、分辨力好探头频率高、分辨力好l不需充盈膀胱不需充盈膀胱l克服妇女肥胖或腹壁瘢痕克服妇女肥胖或腹壁瘢痕局限性局限性l 较大卵巢肿块不易显示全貌较大卵巢肿块不易显示全貌l 对未婚、月经期、阴道畸形、阴道对未婚、月经期、阴道畸形、阴道 炎症不宜使用炎症不宜使用l椭圆形实质性结构，内部呈衰减的低回声，椭圆形实质性结构，内部呈衰减的低回声，卵泡显示为大小不等的圆形无回声。卵泡显示为大小不等的圆形无回声。l两侧卵巢大小略有不同，随年龄和月经周两侧卵巢大小略有不同，随年龄和月经周期变化。期变化。l卵巢卵巢活动度大，位置不固定活动度大，位置不固定，检查时应在，检查时应在子宫上方、后方或远离子宫寻找。子宫上方、后方或远离子宫寻找。l卵巢位于卵巢位于髂血管髂血管前内侧，此可作为寻找卵前内侧，此可作为寻找卵巢的解剖标志。巢的解剖标志。正常卵巢超声特点正常卵巢超声特点l卵巢体积虽小，但胚胎组织解剖学和卵巢体积虽小，但胚胎组织解剖学和内分泌功能较复杂，因而卵巢肿块内分泌功能较复杂，因而卵巢肿块种种类繁多，性质和形态各异类繁多，性质和形态各异。l可分为：可分为：l 卵巢非肿瘤性囊肿卵巢非肿瘤性囊肿（非赘生性囊肿）（非赘生性囊肿）l 卵巢肿瘤卵巢肿瘤（良性、恶性）（良性、恶性）卵巢肿块的分类及临床卵巢肿块的分类及临床l由于卵巢的由于卵巢的功能性改变功能性改变形成的潴留囊肿，形成的潴留囊肿，多发生在育龄期的妇女，常与妊娠期和多发生在育龄期的妇女，常与妊娠期和内分泌失调有关。内分泌失调有关。l体积一般不大，直径在体积一般不大，直径在35 cm较多见。较多见。l多无临床症状，如发生囊肿破裂或扭转，多无临床症状，如发生囊肿破裂或扭转，可出现急性腹痛。可出现急性腹痛。l多数能自行消退多数能自行消退。卵巢非肿瘤性囊肿卵巢非肿瘤性囊肿l卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，约占一，约占32%左右左右。l卵巢恶性肿瘤五年存活率仍较低，徘徊卵巢恶性肿瘤五年存活率仍较低，徘徊在在2530。l随着宫颈癌及子宫内膜癌诊治进展，卵随着宫颈癌及子宫内膜癌诊治进展，卵巢癌死亡率巢癌死亡率已居妇科恶性肿瘤之首已居妇科恶性肿瘤之首。卵巢肿瘤卵巢肿瘤lTVS能够清晰显示卵巢肿块的物理性质，能够清晰显示卵巢肿块的物理性质，进行大小测定，为临床提供了有价值的信进行大小测定，为临床提供了有价值的信息。息。lCDFI通过血流信号的显示与血管阻力指数通过血流信号的显示与血管阻力指数的测定，诊断与鉴别卵巢良恶性肿块。的测定，诊断与鉴别卵巢良恶性肿块。卵巢肿块的超声诊断卵巢肿块的超声诊断l观察肿块的观察肿块的大小大小、形态形态、边界边界、内部回声内部回声及及后方声影后方声影l了解了解肿块的位置肿块的位置，单侧或双侧，单发性或多，单侧或双侧，单发性或多发性发性l肿块对肿块对邻近脏器邻近脏器的影响的影响l有无有无腹水征腹水征lCDFI显示肿块内血供情况及显示肿块内血供情况及阻力阻力指数指数卵巢肿块的超声检查要点卵巢肿块的超声检查要点l女性月经周期中，成熟卵泡不破裂、不女性月经周期中，成熟卵泡不破裂、不排卵或闭锁，卵泡腔内的卵泡液聚集过排卵或闭锁，卵泡腔内的卵泡液聚集过多形成囊肿。多形成囊肿。l卵泡期查见圆形或椭圆形的无回声区，卵泡期查见圆形或椭圆形的无回声区，直径小于直径小于5.0 cm，壁薄光滑。，壁薄光滑。CDFI显示显示囊壁上无新生血管存在。囊壁上无新生血管存在。l定期观察可自行消失定期观察可自行消失。卵泡囊肿卵泡囊肿l多属多属生理性范围生理性范围，部分伴有月经推迟，部分伴有月经推迟，一旦月经来潮，囊肿自然消失，亦可发一旦月经来潮，囊肿自然消失，亦可发生于妊娠期的黄体，进入中期妊娠后，生于妊娠期的黄体，进入中期妊娠后，囊肿自然消失。囊肿自然消失。l超声表现超声表现：多为孤立性囊肿，囊壁半透：多为孤立性囊肿，囊壁半透明，表面光滑，多为单房，圆形，直径明，表面光滑，多为单房，圆形，直径5.0 cm以下，以下，CDFI囊肿周边探及囊肿周边探及环状彩环状彩色血流信号色血流信号。黄体囊肿黄体囊肿l是指卵泡囊肿壁上卵泡膜细胞的黄素化，多与是指卵泡囊肿壁上卵泡膜细胞的黄素化，多与滋养细胞疾病并存，发生率约为滋养细胞疾病并存，发生率约为35%50%。l超声表现为：超声表现为：双侧、多房性双侧、多房性，大小从几毫米到，大小从几毫米到直径直径20 cm或更大，囊肿呈分隔无回声、壁薄，或更大，囊肿呈分隔无回声、壁薄，表面光滑。表面光滑。lCDFI：在囊肿壁或分隔上探及新生血管存在。：在囊肿壁或分隔上探及新生血管存在。黄素化囊肿黄素化囊肿l常为单房性，可能来自卵泡囊肿或浆液常为单房性，可能来自卵泡囊肿或浆液性单房囊肿，临床多无任何表现。性单房囊肿，临床多无任何表现。l超声显示绝大多数病变为单侧、单房性，超声显示绝大多数病变为单侧、单房性，囊肿呈圆形或椭圆形，形态规则，包膜囊肿呈圆形或椭圆形，形态规则，包膜厚，边界清楚，囊液清亮，生长缓慢。厚，边界清楚，囊液清亮，生长缓慢。l一般不自行消失一般不自行消失。卵巢单纯性囊肿卵巢单纯性囊肿多囊卵巢多囊卵巢 l卵巢多为双侧增大，回声增强。卵巢多为双侧增大，回声增强。l卵巢内有多个小囊泡，囊泡直径多小卵巢内有多个小囊泡，囊泡直径多小于于1.0 cm，呈车轮状排列，每个切面上，呈车轮状排列，每个切面上有有12个以上个以上的卵泡。的卵泡。l连续观察无成熟卵泡生成，无排卵，连续观察无成熟卵泡生成，无排卵，卵巢髓质回声增强。卵巢髓质回声增强。l外在性子宫内膜异位症中最常见的一种外在性子宫内膜异位症中最常见的一种病变，又称病变，又称“卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿”。l大多数患者有大多数患者有痛经痛经和和持续性下腹疼痛持续性下腹疼痛。l声像图上可分为：声像图上可分为：1、单纯囊肿型；、单纯囊肿型；2、多囊型；多囊型；3、囊内均匀光点型；、囊内均匀光点型；4、囊内、囊内团块型；团块型；5、混合型。、混合型。l声像图类型可随月经周期相互演变声像图类型可随月经周期相互演变。卵巢内膜异位囊肿卵巢内膜异位囊肿l占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的25%，约，约50%为双侧为双侧发生，分为单纯性及乳头状两种。发生，分为单纯性及乳头状两种。l声像图表现：外观呈圆形或椭圆形，壁声像图表现：外观呈圆形或椭圆形，壁薄、光滑而完整，内部无回声，乳头状薄、光滑而完整，内部无回声，乳头状囊腺瘤常为多房，囊内可见局限性、乳囊腺瘤常为多房，囊内可见局限性、乳头状及结节状的较强回声团突向囊腔。头状及结节状的较强回声团突向囊腔。卵巢浆液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤l约占良性卵巢瘤的约占良性卵巢瘤的20%，一般为单侧多，一般为单侧多房，内容物粘稠，体积较大，乃至巨大。房，内容物粘稠，体积较大，乃至巨大。l声像图表现：囊壁光滑、稍厚，常为多声像图表现：囊壁光滑、稍厚，常为多囊，囊内可见线条样强回声分隔，囊内囊，囊内可见线条样强回声分隔，囊内为无回声区。为无回声区。l若自行穿破，粘液性上皮细胞在腹膜上若自行穿破，粘液性上皮细胞在腹膜上种植，可形成腹膜假性粘液瘤种植，可形成腹膜假性粘液瘤。卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤l又称又称皮样囊肿皮样囊肿，占卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤10%，双侧，双侧发病占发病占25%，可发生于任何年龄，多数，可发生于任何年龄，多数在在2030岁岁。l肿块直径一般在肿块直径一般在510 cm，多为圆形，表，多为圆形，表面光滑，常为单房，内含有皮肤、皮脂面光滑，常为单房，内含有皮肤、皮脂腺、毛发、牙齿等。腺、毛发、牙齿等。l临床症状不典型，临床症状不典型，可可发生瘤蒂扭转发生瘤蒂扭转。l2%4%可发生恶变可发生恶变。卵巢成熟性畸胎瘤卵巢成熟性畸胎瘤l声像图表现：声像图表现：l脂液分层征脂液分层征 l面团征面团征 l瀑布征或垂柳征瀑布征或垂柳征 l星花征星花征 l杂乱结构征杂乱结构征lCDFI在肿块内部及边界较难探及血管。在肿块内部及边界较难探及血管。l由于畸胎瘤内部回声与由于畸胎瘤内部回声与肠曲肠曲相似，超声易相似，超声易漏诊。漏诊。l较常见的恶性肿瘤，占卵巢上皮癌的较常见的恶性肿瘤，占卵巢上皮癌的50%，2/3为双侧为双侧，可为单房或多房。，可为单房或多房。l声像图表现：囊壁不均匀增厚，囊内有声像图表现：囊壁不均匀增厚，囊内有乳头状乳头状强回声，回声比较杂乱，常合并强回声，回声比较杂乱，常合并腹水腹水。CDFI显示实质部分血管分布紊乱，显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，血流阻力低。血管扩张，血流阻力低。l预后较差，预后较差，5年存活率仅为年存活率仅为2030。卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌l占卵巢上皮癌的占卵巢上皮癌的40%，多为粘液性囊腺，多为粘液性囊腺瘤演变而来。瘤演变而来。l声像图声像图表现：为一实性混合性肿瘤，囊表现：为一实性混合性肿瘤，囊壁及囊内间隔变厚且不光滑，内有团块壁及囊内间隔变厚且不光滑，内有团块状不均质强回声。状不均质强回声。CDFI显示实质部分血显示实质部分血管分布紊乱，血管扩张，阻力较低，晚管分布紊乱，血管扩张，阻力较低，晚期可伴期可伴腹水腹水。l预后相对较好，预后相对较好，5年存活率为年存活率为4050。卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌l约占卵巢畸胎瘤的约占卵巢畸胎瘤的3%。l患者发病年龄较年轻，患者发病年龄较年轻，外周血外周血AFP 及及HCG 升高升高，这是未成熟畸胎瘤的重要临床特征。，这是未成熟畸胎瘤的重要临床特征。l超声表现：超声表现：肿块内回声强弱不等，骨样结构肿块内回声强弱不等，骨样结构呈弧形强回声后伴声影，发团或脂肪团块后呈弧形强回声后伴声影，发团或脂肪团块后方无声影，团块内各种回声不随体位改变而方无声影，团块内各种回声不随体位改变而移动。移动。卵巢未成熟型畸胎瘤卵巢未成熟型畸胎瘤l内胚窦瘤是一种高度恶性的少见生殖细胞肿瘤，内胚窦瘤是一种高度恶性的少见生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的82.9%，好发于好发于青春期青春期，肿块体积较大。，肿块体积较大。l超声下表现为超声下表现为实质性为主的混合性肿块实质性为主的混合性肿块。囊性。囊性部分囊壁厚薄不均，实质部分形态不规则，内部分囊壁厚薄不均，实质部分形态不规则，内见不规则小囊腔。血管分布紊乱，血管扩张，见不规则小囊腔。血管分布紊乱，血管扩张，阻力降低。阻力降低。内胚窦瘤l起源于有性分化以前的起源于有性分化以前的原始生殖细胞原始生殖细胞，故，故名无性细胞瘤，是国内名无性细胞瘤，是国内第二位第二位常见的生殖常见的生殖细胞肿瘤。细胞肿瘤。l多见于儿童、青少年和妊娠期妇女，多见于儿童、青少年和妊娠期妇女，75%发生于发生于1030 岁，多为单侧发生。岁，多为单侧发生。l超声超声表现为实性肿物，呈混杂中等回声或表现为实性肿物，呈混杂中等回声或不均质低回声，实质部分可见血流信号，不均质低回声，实质部分可见血流信号，囊变坏死区呈液性回声。囊变坏死区呈液性回声。无性细胞瘤l胚胎癌是发生于胚胎癌是发生于原始生殖细胞原始生殖细胞的未分化癌，的未分化癌，具有既向胚内又向胚外分化的潜能。具有既向胚内又向胚外分化的潜能。l本病好发于儿童，青春期前儿童常表现为本病好发于儿童，青春期前儿童常表现为性早熟，盆腔内常发现肿块，多为单侧，性早熟，盆腔内常发现肿块，多为单侧，生长迅速。生长迅速。l罕见。罕见。卵巢胚胎性癌l卵巢转移瘤占全部卵巢肿瘤的卵巢转移瘤占全部卵巢肿瘤的10%25%，70%90%累及双侧卵巢。发病年龄较轻。累及双侧卵巢。发病年龄较轻。l原发肿瘤的瘤细胞可以经淋巴管、血管或原发肿瘤的瘤细胞可以经淋巴管、血管或体腔侵入卵巢，形成卵巢转移瘤。在卵巢体腔侵入卵巢，形成卵巢转移瘤。在卵巢转移瘤中转移瘤中克鲁根勃瘤克鲁根勃瘤最为多见。多来源于最为多见。多来源于胃肠道，其他为乳腺和生殖道肿瘤。胃肠道，其他为乳腺和生殖道肿瘤。l主要临床表现有腹胀、腹痛、黑便、盆腔主要临床表现有腹胀、腹痛、黑便、盆腔包块等。包块等。卵巢转移性肿瘤超声表现：超声表现：l形态轮廓较规则，多呈肾形形态轮廓较规则，多呈肾形。l边界回声清晰完整，内部呈弥漫性分布边界回声清晰完整，内部呈弥漫性分布的强弱不均的回声或较均匀，内有边界的强弱不均的回声或较均匀，内有边界清晰的无回声暗区，大小不等，呈散在清晰的无回声暗区，大小不等，呈散在分布，后方回声轻度增强分布，后方回声轻度增强。l常伴有腹水，常伴有腹水，CDFI显示内部血管分布较显示内部血管分布较卵巢原发性恶性肿瘤明显减少。卵巢原发性恶性肿瘤明显减少。l表现为子宫一侧或两侧多房性囊性为主的混合表现为子宫一侧或两侧多房性囊性为主的混合性肿块。肿块边界欠清，形态不规则，囊壁厚性肿块。肿块边界欠清，形态不规则，囊壁厚薄不均。囊性部分内见细弱光点或实性回声。薄不均。囊性部分内见细弱光点或实性回声。急性炎症期常伴盆腔少量积液。急性炎症期常伴盆腔少量积液。l探头触及肿块患者常疼痛难忍。探头触及肿块患者常疼痛难忍。lCDFI在肿块内部或囊壁探及扩张血管，血流在肿块内部或囊壁探及扩张血管，血流阻力降低。阻力降低。输卵管积脓或输卵管卵巢积脓输卵管积脓或输卵管卵巢积脓 急性盆腔炎或盆腔急性盆腔炎或盆腔脓肿脓肿l盆腔内探及多个形态不规则的多房性囊块，盆腔内探及多个形态不规则的多房性囊块，囊腔内见细小光点。也可表现为形态不规则囊腔内见细小光点。也可表现为形态不规则的实质性肿块，内见不规则低回声区。的实质性肿块，内见不规则低回声区。l常伴少量盆腔积液，多位于子宫直肠陷凹。常伴少量盆腔积液，多位于子宫直肠陷凹。lCDFI显示宫旁血管扩张，以静脉为主。实显示宫旁血管扩张，以静脉为主。实质性肿块内血液供应丰富，血管扩张，血流质性肿块内血液供应丰富，血管扩张，血流阻力下降。阻力下降。输卵管积水或输卵管卵巢积水l少量积液时，输卵管腔内见长形暗带，管少量积液时，输卵管腔内见长形暗带，管壁增厚欠光滑，中量积液者呈壁增厚欠光滑，中量积液者呈腊肠形暗带腊肠形暗带，管壁变薄，输卵管的横断面可见齿轮状透管壁变薄，输卵管的横断面可见齿轮状透亮区，大量积液者呈椭圆形或圆形囊性包亮区，大量积液者呈椭圆形或圆形囊性包块，壁薄且光滑。块，壁薄且光滑。lCDFI显示囊壁血流稀少。显示囊壁血流稀少。盆腔包裹性积液l由盆腔手术、慢性盆腔炎症、腹腔镜检查由盆腔手术、慢性盆腔炎症、腹腔镜检查等引起。等引起。l其囊壁是由纤维条索组织、盆腔脏器及肠其囊壁是由纤维条索组织、盆腔脏器及肠曲组成，故包裹性积液形态不规则，囊壁曲组成，故包裹性积液形态不规则，囊壁厚薄不均，边界不清，囊液清晰，内见纤厚薄不均，边界不清，囊液清晰，内见纤维条索形成的分隔。维条索形成的分隔。l在在包裹性积液的一侧探及卵巢包裹性积液的一侧探及卵巢是与卵巢囊是与卵巢囊肿鉴别的关键。肿鉴别的关键。超声造影技术在卵巢肿块超声造影技术在卵巢肿块诊断中的应用诊断中的应用l是指将与机体组织声学特性不同的超是指将与机体组织声学特性不同的超声造影剂注入体内，使靶组织或器官声造影剂注入体内，使靶组织或器官内的超声散射回声增强，内的超声散射回声增强，使其与周围使其与周围组织回声对比增强组织回声对比增强，从而提高超声诊，从而提高超声诊断及鉴别诊断能力的一种新技术断及鉴别诊断能力的一种新技术。定义l恶性肿瘤内部血管呈现不同于生理或其他病理恶性肿瘤内部血管呈现不同于生理或其他病理状态的生长方式，这些新生血管数目众多，血状态的生长方式，这些新生血管数目众多，血管弹性差、阻力低、血流丰富。管弹性差、阻力低、血流丰富。l单位时间内通过肿瘤内的造影剂数量增多，超单位时间内通过肿瘤内的造影剂数量增多，超声造影剂不能通过血管壁，为血池内造影剂。声造影剂不能通过血管壁，为血池内造影剂。l因此超声造影可以良好显示肿瘤内的新生血管因此超声造影可以良好显示肿瘤内的新生血管分布情况及丰富程度。分布情况及丰富程度。病理生理基础肝脏肝脏肾脏肾脏心脏心脏乳腺乳腺胰腺胰腺超声造影超声造影妇科？妇科？卵巢良性病变卵巢良性病变 l造影剂呈环状增强，边界清楚，囊性病灶内造影剂呈环状增强，边界清楚，囊性病灶内部通常呈灌注缺失，囊实性或实性病灶内部部通常呈灌注缺失，囊实性或实性病灶内部则呈低灌注，增强均匀。则呈低灌注，增强均匀。卵巢恶性肿瘤病灶卵巢恶性肿瘤病灶 l瘤体内造影剂增强强度高且不均匀，呈团块瘤体内造影剂增强强度高且不均匀，呈团块状，其内可见造影剂充盈缺损为肿瘤内液化、状，其内可见造影剂充盈缺损为肿瘤内液化、坏死灶。坏死灶。卵巢肿块的超声造影表现超声诊断卵巢肿块的临床思维超声诊断卵巢肿块的临床思维 1、卵巢肿瘤的组织结构复杂，种类繁多，形态和性质各异，是全身肿瘤类型最多的脏器。2、卵巢恶性肿瘤死亡率高，5年生存率低，好发于绝经后妇女。3、卵巢体积小，位于盆腔深部，活动度大，妇科触诊不易检查有一定的难度，临床发现常常已是晚期。4、缺乏特异的诊断方法。血清AFP、CA125、CA199等用于筛查，敏感性有待提高。CT、MRI价格昂贵。超声诊断卵巢肿块超声诊断卵巢肿块l经阴道超声具有优势，用于盆腔肿块的普，利于发现早期卵巢肿块l彩色多普勒超声：观察肿块的周边血流以及肿块内部血流分布特点，评价血流动力学特点l注意鉴别诊断：卵巢非赘生性或肿瘤？卵巢肿块或子宫肿块？卵巢肿块的超声回声特点 是良性？恶性？是否合并腹水。