慢性肾衰竭 (2)

慢性肾衰竭慢性肾衰竭大连市友谊医院肾脏内科大连市友谊医院肾脏内科 卢茗卢茗 1掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗原则。现、诊断、治疗原则。2熟悉慢性肾衰竭的分期、各种症状的发病机制。3了解慢性肾衰的药物的使用、追踪、随访、透析疗法。4自学肾移植原理。定义、病因和发病机制定义、病因和发病机制一、慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（Chronic kidney diseases，CKD）。而广义的慢性肾衰竭（Chronic renal failure，CFR）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，简称慢性肾衰。美国肾脏病基金会（美国肾脏病基金会（NKF）制订的慢性肾）制订的慢性肾脏病临床实践指南（脏病临床实践指南（kidney disease outcom quality initiative,K/DOQI）提）提出的慢性肾脏病是指：出的慢性肾脏病是指：1.肾脏损伤（结构或肾脏损伤（结构或功能异常）功能异常）3个月，伴或不伴有肾小球滤个月，伴或不伴有肾小球滤过率下降（过率下降（GFR），临床上表现为肾脏病），临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤；理学检查异常或肾脏损伤；2.GFR60ml/min3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据。Cock-croft-gault公式：公式：（140140年龄）年龄）年龄）年龄）体重体重体重体重88.488.4CCrCCr（ml/minml/min）72 72（男）（男）（男）（男）SCrSCr 85 85（女）（女）（女）（女）注：注：注：注：SCrSCr的单位为的单位为的单位为的单位为umol/Lumol/L美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对专家组对CKD分期的建议分期的建议 分期 特征 肾小球率过滤（ml/min）1 已有肾损害，GFR正常 90 2 GFR轻度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭）15根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：肾功能代偿期；肾功能失代偿期；肾功能衰竭期(尿毒症前期)；尿毒症期。我国我国CRF分期方法分期方法CRF分期 CCR 血肌酐 说明肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4尿毒症期 25mlmin，或Scr350umolL)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO-3的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至350kLmolL)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血HCO365mmol1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。（4）钙磷代谢紊乱主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1、25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR20mlmin)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。（5）镁代谢紊乱当GFR1g/24hr或糖尿病肾病 125/75mmHg 尿蛋白1g/24hr 130/80mmHg CKD5期 140/90mmHg 血糖 HbA1C 7%蛋白尿 0.5g/24hr GFR下降速度 6.5mmol/L）伴有少尿、利尿效果欠佳的，及时透析。2.高血压的治疗 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体1拮抗剂(ARB)、Ca通道拮抗剂、袢利尿剂、p阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca抖拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应13080mmHg，但维持透析患者血压一般不超过14090mmHg 即可。3.贫血的治疗和EPO的应用排除失血等因素，Hb1011gdl或Hct3033，即可开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80120Ukg，分23次注射(或20003000U次，每周23次)，皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量I4I3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000 3000U，每周12次)，疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)130(男)gL或Hct上升至033O36，是为达标，如Hb13gdl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加(30004000U次，每周3次)，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR65(mgdl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(1030ml次，每日3次)，待Ca、P乘积65(mgd1)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25ugd，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至05ugd。对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35110pgml(正常参考值为l065pgml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(CaX P707tmolL)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR1015mlrain)安排透析。安排透析。血液透析血液透析(简称血透简称血透)和腹膜透析和腹膜透析(简称腹透简称腹透)的疗效相的疗效相近，但各有其优缺点，在近，但各有其优缺点，在I临床应用上可互为补充。但临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能(对小分子溶对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的质的清除仅相当于正常肾脏的1015)，而不能，而不能代替其内分泌和代谢功能。代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。关条件后，可考虑进行肾移植术。1血液透析血透前血透前34周，应预先给患者做动静脉内瘘周，应预先给患者做动静脉内瘘(位置位置一般在前臂一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。血透，以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做治疗一般每周做3次，每次次，每次46小时。在开始血液小时。在开始血液透析透析48周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活坚持合理的透析，不少患者能存活1520年以上。年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率一些不良反应。研究提示，增加透析频率(如每日如每日透析透析)，而每周透析总时间不变，则透析更充分，而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。更符合生理特点，值得进一步探讨。2腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单，易设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换日将透析液输入腹腔，并交换4次次(6小时一次小时一次)，每次约每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。故患者也感觉较舒服。cAPD在保存残存在保存残存肾功能肾功能方面优于血透，费用也较血透低。方面优于血透，费用也较血透低。CAPD的装置的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或。型型或。型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。管道，腹膜炎等并发症已大为减少。cAPD尤其适尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。3肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和包括内分泌和代谢功能代谢功能)，可使患者几乎完全康复。移植肾可由，可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾尸体供肾或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾由兄弟姐妹或父母供肾)，以后者肾移植的效果更好。要在以后者肾移植的效果更好。要在ABo血型配型和血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素物为糖皮质激素、环孢素(或他克莫司或他克莫司)、硫唑嘌、硫唑嘌呤呤(或麦考酚吗乙酯或麦考酚吗乙酯)等。近年肾移植的疗效已明等。近年肾移植的疗效已明显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，其其1年存活率约为年存活率约为90，5年存活率约为年存活率约为70。由。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。加，恶性肿瘤的患病率也有增高。、肾移植n谢谢！