临床用药与医疗纠纷

临床用药与医疗纠纷临床用药与医疗纠纷北京协和医院北京协和医院 药剂科药剂科 (100730)(100730)李大魁李大魁E24 April 2004 Guizhou 中国临床用药特点中国临床用药特点医院用药占医院用药占85%85%，社会药房，社会药房15%15%医院药费：比重大医院药费：比重大 中中40-50%40-50%，台，台30%30%，日，日25%25%，美，美10%10%（占医疗费）（占医疗费）药品质量差异大，市场较乱药品质量差异大，市场较乱临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）医改，社保，定价等）5/4/20242dklee药品相关的医疗纠纷原因药品相关的医疗纠纷原因用药差错用药差错不合理用药不合理用药超出说明书规定用药超出说明书规定用药药物不良反应药物不良反应药品质量药品质量5/4/20243dklee药物责任涉及对象药物责任涉及对象生产企业生产企业批发或销售商批发或销售商医疗机构医疗机构零售药店零售药店政府监管部门政府监管部门5/4/20244dklee美国医院药师学会调查美国医院药师学会调查(1999)(1999)病人看病最关心的问题病人看病最关心的问题:6161 给错药给错药5858 发给两种以上药品产生不良相互发给两种以上药品产生不良相互 作用和治疗费用作用和治疗费用5656 医疗处置的并发症医疗处置的并发症5353 被提供的药品有足够的资料被提供的药品有足够的资料5050 住院期间患交叉感染住院期间患交叉感染49%49%接受太多的药物引起副作用接受太多的药物引起副作用张继春.用药差错防范 20025/4/20245dklee新加坡新加坡GPP对差错规定对差错规定预防措施预防措施:药品贮存药品贮存药品调配药品调配发药给病人发药给病人药房管理药房管理差错事故处理和报告制度差错事故处理和报告制度中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)2003 p325/4/20246dklee药物治疗差错报告系统药物治疗差错报告系统美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention(NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors)www.nccmerp.org差错实例差错实例-后缀不同后缀不同同一药物不同剂型易混药名同一药物不同剂型易混药名常规名称加后缀常规名称加后缀Inderal LATegretol XRProcardia XLSinemet CR另起新名另起新名K-K-DurDurTheo-Theo-DurDur舒弗美舒弗美5/4/20248dklee给药方法差错给药方法差错固体制剂固体制剂:分片分片,研碎研碎吸入剂使用方法吸入剂使用方法注射剂注射剂:浓度浓度,速度速度输液管材选择输液管材选择配制后药液稳定性配制后药液稳定性外观外观(胶塞碎片胶塞碎片)5/4/20249dklee病人不顺应性影响病人不顺应性影响Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现5/4/202410dklee药物差错事故高频药物药物差错事故高频药物KCl 针针化疗药物剂量化疗药物剂量:治疗窗狭药物：治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等5/4/202411dklee用药的用药的5 5正确正确原则原则正确的时间正确的时间正确的剂量正确的剂量正确的药物正确的药物正确的给药途径正确的给药途径正确的病人正确的病人李大魁等 常用处方药使用指南 19995/4/202412dklee用药合理性的判断标准？用药合理性的判断标准？以循证医学为基础以循证医学为基础药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药典已无适应证和剂量规定药物治疗指南药物治疗指南(guideline)，临床路径临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定或卫生行政部门制定公认的参考书，数据库或研究文献公认的参考书，数据库或研究文献专家委员会讨论专家委员会讨论专家个人意见专家个人意见5/4/202413dklee白蛋白报销标准白蛋白报销标准(1)休克病人扩充有效循环血流量休克病人扩充有效循环血流量晶体液不能维持稳定血压，血比容晶体液不能维持稳定血压，血比容30%,或血色素或血色素10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白可用胶体液，如无上述使用药液，可用白蛋白，限蛋白，限50g2岁岁年龄年龄70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限大量液体，一开始即用白蛋白，限50g台湾健保药品使用规范台湾健保药品使用规范 19965/4/202414dklee白蛋白报销标准白蛋白报销标准(2)病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人血清白蛋白低于血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用肝硬化（有腹水）每日限用25g肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g严重烧伤严重烧伤肝移植肝移植血清白蛋白低于血清白蛋白低于3.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸机超过呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离日，仍无法脱离严重肺水肿严重肺水肿大量肝切除（大量肝切除（40%开心手术，用于维持体外循环，用量限开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g台湾健保药品使用规范台湾健保药品使用规范 19965/4/202415dklee减少不合理用药的技术手段减少不合理用药的技术手段计算机处方监测系统：利用多个数据库计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测息，作时时的监测问题：问题：需要强有力的软件支持，需要强有力的软件支持，数据库和软件的维护和更新数据库和软件的维护和更新最后还需要人工判断最后还需要人工判断5/4/202416dklee常用计算机数据库常用计算机数据库Micromedex(USA)First databank(USA)(华西医大华西医大 赖琪教授正在汉化中赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS:Drug Information(USA)PDR(USA)临床用药须知临床用药须知(电子版编写中，药典会电子版编写中，药典会)5/4/202417dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-定义定义（unlabeled uses,off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。究、已有大量文献报道。American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hospital Pharm 1992;49:20065/4/202418dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-起因起因近近年年来来，医医生生进进退退两两难难：一一方方面面患患者者病病情情需需要要用用某某种种药药物物，但但该该药药品品说说明明书书无无该该适适应应症症。涉涉及及“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”的问题。的问题。我我国国对对“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”尚尚无无明明确确立立法法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法5/4/202419dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-形成过程形成过程FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时效性数据，需时10年年1 上市后更改说明书，制药公司要向上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和提供安全性和有效性数据，经有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息书不一定代表该药目前的治疗信息但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了了“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”，并在临床中已被广泛并在临床中已被广泛使用使用23。5/4/202420dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-案例案例PDR-环孢素环孢素A说明书用法说明书用法 说明书之外用法说明书之外用法 1997年，第年，第51版版 预防肾、肝、心脏的预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后排斥反应肺联合移植后排斥反应银屑病银屑病类风湿性关节炎类风湿性关节炎Crohns 病等病等 2003年，第年，第57版版 预预防防肾肾、肝肝、心心脏脏的的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应类风湿性关节炎类风湿性关节炎银屑病银屑病 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后的排斥反肺联合移植后的排斥反应应Crohns 病等病等5/4/202421dkleeMTX的适应症比较的适应症比较-PDR 1988年年 第第42版版 1991年年 第第45版版 恶性肿瘤恶性肿瘤银肖病银肖病恶性肿瘤恶性肿瘤银肖病银肖病类风湿性关节炎类风湿性关节炎 5/4/202422dkleeUnlabeled (Off-Label)Use其他案例其他案例Aspirin：解热镇痛解热镇痛/风湿风湿/抗血小板聚集抗血小板聚集Furazolidone(痢特灵痢特灵)：痢疾：痢疾/消化道溃消化道溃疡疡砒霜砒霜/亚砷酸钠：毒药亚砷酸钠：毒药/白血病白血病/其他癌症其他癌症5/4/202423dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-FDA态度态度1982年年4月月，FDA对对“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”称称：“食食品品、药药品品和和化化妆妆品品法法没没有有限限制制医医生生如如何何使使用用药药物物，对对于于上上市市后后药药品品，医医生生的的治治疗疗方方案案、适适应应人人群群可可以以不不在在药药品品说说明明书书之之内内，在在某某些些情情况况下下，医医学学文文献献报报道道的的说说明书之外的用法明书之外的用法是合理的是合理的”8。FDA明明确确表表示示“不不强强迫迫医医生生必必须须完完全全遵遵守守官官方方批批准准的的药药品品说说明明书书用用法法”。药药品品说说明明书书用用法法往往往往滞滞后后于于科科学学知知识识和和文文献献，若若“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”是是根根据据合合理理的的科科学学理理论论、专专家家意意见见或或临临床床对对照照试试验验获获得得的的，是是为为了了患患者者的的利利益益，没没有有欺欺骗骗行行为为，“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”是是合理的合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications.FDA Drug Bull.1982;12:4 5/4/202424dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-ASHP 态度态度1992年年，美美国国医医院院药药师师协协会会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）对对“药药品品说说明明书书之之外外的用法的用法”表态：表态：很很多多情情况况下下，药药品品“说说明明书书之之外外的的用用法法”代代表表患患者者最最需需要要的的治治疗疗信信息息，如如果果认认为为药药品品“说说明明书书之之外外的的用用法法”是是“试试验验性性的的用用法法(experimental uses)”，这这将将限限制制患患者者获获得得治治疗疗的的权权利利4。“医医生生采采取取的的治治疗疗决决定定应应与与患患者需要一致者需要一致”是是ASHP的基本原则的基本原则4。ASHP Statement 1996/1997:215/4/202425dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-其他组织态度其他组织态度与与ASHP的态度基本一致。的态度基本一致。Health Care Financing Administration9Blue Cross and Blue Shield Association of America10Health Insurance Association of America115/4/202426dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-文献来源（文献来源（1）American Medical Association：Drug Evaluations每每年年更更新新一一次次，覆覆盖盖药药品品在在目目前前医医疗疗专专家家中中的的各各种种用用法法，包包括括“说说明明书书之之外外的的用用法法”，其其序序言言中中写写道道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践”。Drug Facts and Comparisons5/4/202427dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-文献来源（文献来源（2）US Pharmacopoeia:Drug Information 已接受的用法已接受的用法(Accepted uses)”包括：“说明书用法说明书用法(Labeled uses)”说明书之外的用法说明书之外的用法”“已接受的用法已接受的用法”“不可接受的用法不可接受的用法(Unaccepted uses)”“不合适的用法不合适的用法(Inappropriate uses)”“未被验证的用法未被验证的用法(Unproved uses)”“过时的用法过时的用法(Obsolete uses)”等12。5/4/202428dklee“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-伦理学问伦理学问题题“医医生生应应对对患患者者负负责责”是是医医疗疗实实践践的的行行为为规规范范。这这句句话话包包括括两两层层含含义义：医医生生有有权权使使用用新新的的治治疗疗方方法法；患患者者具具有有知知情情权权。医医生生和和患患者者的的权权利利可可通过知情同意书统一起来通过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法权使用新的治疗方法”13 5/4/202429dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-报销问题报销问题 保险公司通常对保险公司通常对“已接受的标准治疗已接受的标准治疗”和说明和说明书用法给予报销，对书用法给予报销，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”的的报销，各保险公司的政策差别很大报销，各保险公司的政策差别很大12 某些保险公司，对某些保险公司，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”不予不予报销，这会限制报销，这会限制“说明书之外的用法说明书之外的用法”14。而另外一些保险公司遵循而另外一些保险公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，该指南推荐医的指南，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，如资料，如AMA：Drug Evaluations及及US P：Drug Information，具体问题具体具体问题具体分析分析 5/4/202430dklee药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-结论（结论（1）“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”在在当当前前药药物物治治疗疗中中发发挥挥重重要要的的作作用用，它它的的存存在在是是合合理理的的。只只按按标标签签批批准准的的用用途途用用药药并并不不意意味味医医术术精精良良用用药药目目的的。当当用用药药目目的的仅仅仅仅是是为为了了患患者者的的利益，而不是试验研究利益，而不是试验研究5/4/202431dklee“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-结论结论（2）实施条件：实施条件：合理的科学理论基础合理的科学理论基础对照的临床研究资料对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见，上级医生医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可医疗机构或认可患患者者知知情情权权。是是否否签签署署知知情情同同意意书书取取决决于于 “说说明明书书之之外外的的用用法法”的的危危险险程程度度、偏偏离离标标准准操操作的程度及用药目的等作的程度及用药目的等 5/4/202432dklee药物不良反应药物不良反应(ADR)与医疗责任与医疗责任首先确定因果关系首先确定因果关系说明书已有的医生应掌握说明书已有的医生应掌握(尤其重要尤其重要ADR),ADR),必要时应告必要时应告知病人知病人说明书未记载，但有文献报道，应引起注意说明书未记载，但有文献报道，应引起注意政府公告的重要政府公告的重要ADR,ADR,必须及时关注必须及时关注未见过的未见过的ADR,ADR,有有肯定因果关系肯定因果关系,系不可预测系不可预测禁忌证禁忌证(Contraindication)不可逾越不可逾越注意事项注意事项下应权衡利弊下应权衡利弊,必要时应告知病人必要时应告知病人是否有医疗差错？是否有医疗差错？5/4/202433dklee使用合法的药品使用合法的药品常规品种：合法品种，正规渠道常规品种：合法品种，正规渠道试用品种（已上市）：院内药事委员会试用品种（已上市）：院内药事委员会（结合科研处）批准（结合科研处）批准临床试验品种（未上市）：临床试验品种（未上市）：SDASDA批准书批准书地下品种：不可使用地下品种：不可使用5/4/202434dklee使用质量合格药品使用质量合格药品符合国家质量标准符合国家质量标准质量问题：质量问题：外观外观有效期有效期储存条件储存条件使用方法使用方法5/4/202435dklee小小 结结医疗事故与差错大多是低级错误医疗事故与差错大多是低级错误培训教育培训教育/工作规范工作规范/减少陷阱减少陷阱/总结经验总结经验推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险差错监控是医院用药学管理基本建设之一差错监控是医院用药学管理基本建设之一药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握5/4/202436dklee