临床麻醉问题讨论

几个临床麻醉问题的讨论 一般资料 67 67岁，男性，岁，男性，62kg62kg，1.681.68米。米。诊断：胃癌，诊断：胃癌，拟行胃癌根治术。拟行胃癌根治术。既往史：高血压既往史：高血压5 5年，年，180-130/110-90mmHg180-130/110-90mmHg；冠心病史；冠心病史2 2年。年。体格检查：体格检查：HR82HR82次次/min,/min,呼吸呼吸2020次次/min/min，BP188/95mmHgBP188/95mmHg，T36.7T36.70 0C C。辅助检查：入院心脏超声：心脏左室大，左左室壁活辅助检查：入院心脏超声：心脏左室大，左左室壁活动不良，伴轻度主动脉瓣关闭不全，动不良，伴轻度主动脉瓣关闭不全，LVEF65%LVEF65%。心电图：。心电图：有冠状动脉关注不全表现有冠状动脉关注不全表现 麻醉管理q术前评估：本例系老年男性，胃癌伴有高血压和冠状动脉供血不足;NYHA：级；ASA：级；手术方式：腹腔镜下胃癌根治术，预计手术时间3h。围术期可能发生风险：冠状动脉供血不足、低血压、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等麻醉管理qq术前术前30min30min鲁米那纳鲁米那纳0.5g0.5g，阿托品，阿托品0.5mg0.5mg，肌注，肌注。qq入室接监护仪，准备好麻醉机，开放静脉，面罩加压入室接监护仪，准备好麻醉机，开放静脉，面罩加压呼吸呼吸qq麻醉诱导依次静脉给与丙泊酚麻醉诱导依次静脉给与丙泊酚2mg/kg2mg/kg、罗库嗅胺、罗库嗅胺50mg50mg、芬太尼芬太尼0.2mg0.2mg。患者呼吸道阻力很大，。患者呼吸道阻力很大，CO2CO2波形不出现，波形不出现，血压血压135/92mmHg,135/92mmHg,心率心率8888次次/min/min。快速气管插管，确定。快速气管插管，确定插管位置正确，手控气道压力很大，几乎压不动，插管位置正确，手控气道压力很大，几乎压不动，CO2CO2波形不出，听诊无呼吸音。波形不出，听诊无呼吸音。qq原因？原因？1.1.机械原因机械原因2.2.导管原因导管原因3.3.超敏反应超敏反应麻醉管理-本例处理本例处理qqDex10mg,ivDex10mg,iv；喘定；喘定0.5g+0.5g+生理盐水生理盐水20ml20ml，缓慢，缓慢IVIV；10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，缓慢，缓慢IVIV。qq症状无缓减，血压降到症状无缓减，血压降到90/60mmHg90/60mmHg，心率，心率100100次次/min/min，去氧肾上腺素去氧肾上腺素40ug40ug，iviv；血压；血压120/80mmHg,120/80mmHg,但气道阻力但气道阻力依然很大！依然很大！qq肾上腺素肾上腺素5-10ug5-10ug，iviv，2 2次。气道阻力逐渐减少，出现次。气道阻力逐渐减少，出现CO2CO2波形，听诊有呼吸音。波形，听诊有呼吸音。qq心电图、呼吸、心电图、呼吸、SPO2SPO2、血压及、血压及EtCO2EtCO2正常，开始手术正常，开始手术qq术中麻醉平稳，麻醉清醒后，充分吸引口腔和导管内术中麻醉平稳，麻醉清醒后，充分吸引口腔和导管内分泌物，边吸引到管内分泌物边拔出导管分泌物，边吸引到管内分泌物边拔出导管一般资料 25岁，女性，64kg，1.62米。诊断：C1P0，宫内孕36+6周单活胎，枕左前 （LOA）；孕娠合并风心（心功级），拟行急诊剖宫产术。既往史：风心病史6年。体格检查：HR92次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣区可及3/6舒张期隆隆样杂音。辅助检查：入院超声：二尖瓣狭窄，瓣口：1.0cm2，伴轻度主动脉瓣关闭不全，中重度三尖瓣返流，中度肺动脉高压，肺动脉收缩压73mmHg，LVEF65%。麻醉管理q术前评估：本例系孕娠合并风心病。重度二狭（1cm2);NYHA:级；ASA：E级；分娩方式：剖宫产，预计手术时间1h。围术期可能发生风险：低血压、肺水肿、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等q术前评估分析 病理生理：二尖瓣口面积：4-6cm2;2cm2,跨压差；1.5cm2,临床症状；1.0cm2，明显临床症状；与血量、舒张期长短有关 伴发肺高压：右房压；右房压和肺高压肺小动脉收缩；肺血管床器质闭赛。麻醉管理q孕娠对孕妇心血管系统及造血系统的影响1.CO 和SVR。孕妇532周，CO 30-50%，SV（20-50%），HR（20-30%）。q孕娠晚期，仰卧低血压综合征。q孕娠水钠潴留，末期血容量45%，RBC 30%.q高凝状态麻醉管理q患者风险评估：1、与NYHA分级、二尖瓣口面积及年龄。2、轻、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狭窄患者孕娠期心脏并发症分别为26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和产后期是心脏并发症高发期。麻醉管理q孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿低风险相关的心脏瓣膜病：1、无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压1.5cm2）,左心室收缩功能正常2、主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHA或级3、二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHA或级4、二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功能正常5、轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5cm2，跨瓣压75%体循环压）6、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功能不全（EF0.4）7、机械瓣需要使用抗凝药物8、马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。麻醉管理q本例属于重度二尖瓣狭窄，心脏功能级，属于高危险组。麻醉管理-术前准备q预防误吸返流：H2受体阻断剂，非颗粒状抗酸剂及胃复安等降低恶心呕吐风险，降低并发症q肺动脉压大于50mmHg，可考虑1受体阻滞剂q肺充血，可用利尿剂 麻醉管理-术中管理q麻醉监测：重中之重 q麻醉选择：1、连续硬膜外2、腰麻3、全麻本例连续硬膜外，L1-2,3cm，1%利多卡因和0.5%罗哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min结束，顺利平稳，新生儿1min、5min Apgar8分 10分麻醉管理-术中管理q房颤及其他室上行心动过速 任何导致血流不稳的持续室上性或室性心动过速直流电复率；血流稳定患者可用药物。奎尼丁、受体阻滞剂及维拉帕米对母胎儿无影响。麻醉管理-术中管理q缩宫素使用1、缩宫素HR、MAP、CO及MVR。应用有争议。2、研究表明，低风险患者缩宫素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。3、对宫缩不全产后出血，英国皇家妇产科学会建议：40IU/500ml生理盐水，以10IU/ml,静滴。4、本例慎用，一定权衡利弊。麻醉管理-术中管理q低血压的防治：1、补液但防治肺水肿2、血管活性药物：去氧肾上腺素，避免麻黄碱激活受体致HR及胎儿酸中毒。不建议麻黄碱用于该类患者。3、体位：术中垫高左侧臀部，防止仰卧体位低血压几个临床麻醉问题的讨论1.1.术前用药？目的？选药？时机？术前用药？目的？选药？时机？2.2.术前高血压停手术？术前高血压停手术？3.Dex3.Dex的使用？的使用？4.4.氨茶碱和喘定的使用？氨茶碱和喘定的使用？5.5.术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？6.6.抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉7.7.神经阻滞的几个问题神经阻滞的几个问题8 8.插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？9 9.成年病人如何设定机械通气模式？成年病人如何设定机械通气模式？1010.全麻如何拔管？全麻如何拔管？qq.术前用药？术前用药？目的？目的？选药？选药？时机？时机？qqDexDex的使用？的使用？肌注肌注8h8h达峰值，静脉给药达峰值，静脉给药4-6h4-6h达峰值达峰值不适合抢救用药。不适合抢救用药。qq术前高血压停手术？术前高血压停手术？qq氨茶碱和喘定？氨茶碱和喘定？其作用机理：其作用机理：比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMPcAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果的结果 注意：注意：1 1、哮喘急性严重发作患者不首选本品。、哮喘急性严重发作患者不首选本品。2 2、茶碱类药物、茶碱类药物可致心律失常和（或）使原有的心律失常恶化；若患可致心律失常和（或）使原有的心律失常恶化；若患者心率过速和（或）心律的任何异常改变均应密切注者心率过速和（或）心律的任何异常改变均应密切注意。意。3 3、高血压或者消化道溃疡病史的患者慎用本品。、高血压或者消化道溃疡病史的患者慎用本品。4 4、大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防止、大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防止 qq术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？1.1.肾上腺素肾上腺素 5-10ug5-10ug，iviv，重复使用；，重复使用；2.15min2.15min内抽血测组胺、类胰蛋白酶内抽血测组胺、类胰蛋白酶3.3.甲基强的松龙甲基强的松龙4.4.液体复苏液体复苏5.65.6周后可疑药物皮试周后可疑药物皮试抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉1.病人服用阿司匹林，术前需要停用吗？如果同时还服用波立维呢？单独服用阿司匹林，一般不必停药（眼科、神经外科手术除外）单独服用阿司匹林，一般不必停药（眼科、神经外科手术除外）联合使用双抗，继续服用阿司匹林，停波立维联合使用双抗，继续服用阿司匹林，停波立维 5 7天天2.服用阿司匹林的病人可以按照计划实施硬膜外阻滞吗？完全可以。只要没有血小板功能障碍，同时也不合用其他抗凝药物完全可以。只要没有血小板功能障碍，同时也不合用其他抗凝药物3.病人正在预防性使用低分子肝素，可以实施硬膜外穿刺置管吗？可以。按照指南：停药可以。按照指南：停药 10 12 小时即可小时即可如果是如果是治疗性治疗性用药，则应停药用药，则应停药 24 小时小时抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物神经阻滞的几个问题神经阻滞的几个问题神经阻滞的几个问题神经阻滞的几个问题qq插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？1.1.加深吸入麻醉加深吸入麻醉2.2.甲基强的松龙、轻化强的松琥珀酸盐（不用盐酸）甲基强的松龙、轻化强的松琥珀酸盐（不用盐酸）3.3.氨茶碱、喘定和氨茶碱、喘定和DexDex效果不佳效果不佳成年病人如何设定机械通气模式？成年病人如何设定机械通气模式？1.1.双肺通气双肺通气:V VT T 7-8ml/kg 7-8ml/kg，RR10bpmRR10bpm，IE 2IE 2：1 1，吸入，吸入O2O2浓度控制在浓度控制在50%50%2.2.单肺通气：单肺通气：V VT T 7ml/kg 7ml/kg，RR12-15bpmRR12-15bpm，IE 2IE 2：1 1，吸入，吸入O2O2浓度浓度100%100%3.3.加强监测：加强监测：呼末二氧化碳呼末二氧化碳血气分析：机械通气超过血气分析：机械通气超过2h2h，必须行血气分析，据血气分析，必须行血气分析，据血气分析结果调整机械通气设置结果调整机械通气设置全麻如何拔管？全麻如何拔管？1.1.深麻醉下完成吸引深麻醉下完成吸引2.40-60%O2.40-60%O2 2吸入吸入3.3.肺复张用肺复张用5cmH5cmH2 2OPEEPOPEEP4.4.避免边吸引边拔管避免边吸引边拔管qq术中用硝酸甘油预防心肌缺血？术中用硝酸甘油预防心肌缺血？NONO，首选，首选-受体阻滞受体阻滞剂剂，术术中艾司洛中艾司洛尔尔，口服美托洛，口服美托洛尔尔 控制心率在控制心率在50-7050-70次次/min/min 术术中中ST-TST-T改改变变，血血压压、心率、心率、SPO2SPO2、无、无过过度通气、度通气、Hb 10g,Hb 10g,地地尔尔硫卓硫卓10mg 10mg qq艾司洛艾司洛尔尔【用法用量用法用量用法用量用法用量】.控制心房颤动控制心房颤动控制心房颤动控制心房颤动 心房扑动时心室率心房扑动时心室率心房扑动时心室率心房扑动时心室率 成人先静脉注射负荷量成人先静脉注射负荷量成人先静脉注射负荷量成人先静脉注射负荷量0.5mg/(kgmin)0.5mg/(kgmin)约约约约1 1分钟分钟分钟分钟 随后静脉点滴维持量随后静脉点滴维持量随后静脉点滴维持量随后静脉点滴维持量 自自自自0.05mg/(kgmin)0.05mg/(kgmin)开始开始开始开始 分钟后若疗效理想则继续维持分钟后若疗效理想则继续维持分钟后若疗效理想则继续维持分钟后若疗效理想则继续维持 若疗效不佳可重复给若疗效不佳可重复给若疗效不佳可重复给若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以予负荷量并将维持量以予负荷量并将维持量以予负荷量并将维持量以0.05mg/(kgmin)0.05mg/(kgmin)的幅度递增的幅度递增的幅度递增的幅度递增 维持量最大可加至维持量最大可加至维持量最大可加至维持量最大可加至0.3 0.3 mg/(kgmin)mg/(kgmin)但但但但0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min以上的剂量未显示能带来明显的好处以上的剂量未显示能带来明显的好处以上的剂量未显示能带来明显的好处以上的剂量未显示能带来明显的好处 围手术期高血压或心动过速围手术期高血压或心动过速围手术期高血压或心动过速围手术期高血压或心动过速 (1)(1)即刻控制剂量为即刻控制剂量为即刻控制剂量为即刻控制剂量为 1 mg/kg 1 mg/kg 秒内静注秒内静注秒内静注秒内静注 继续予继续予继续予继续予0.15mg/(kgmin)0.15mg/(kgmin)静点静点静点静点 最大最大最大最大维持量为维持量为维持量为维持量为0.3 mg/(kgmin)0.3 mg/(kgmin)(2)(2)逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗逐渐控制剂量同室上性心动过速治疗 (3)(3)治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔【禁忌禁忌禁忌禁忌】.1.1支气管哮喘或有支气管哮喘病史支气管哮喘或有支气管哮喘病史支气管哮喘或有支气管哮喘病史支气管哮喘或有支气管哮喘病史 2 2严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病 3.3.窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓 4.4.二至三度房室传导阻滞二至三度房室传导阻滞二至三度房室传导阻滞二至三度房室传导阻滞 5.5.难治性心功能不全难治性心功能不全难治性心功能不全难治性心功能不全 6.6.心源性心源性心源性心源性休克休克休克休克 7.7.对盐酸艾司洛尔注射液过敏者对盐酸艾司洛尔注射液过敏者对盐酸艾司洛尔注射液过敏者对盐酸艾司洛尔注射液过敏者 qq术后瞻望躁动？术后瞻望躁动？1.1.原因：原因：2.2.处理：处理：qq人工气道不一定非要气管插管！人工气道不一定非要气管插管！1.1.面罩加压通气面罩加压通气2.2.口咽通气道口咽通气道3.3.喉罩喉罩4.4.气管切开气管切开qq急救气管插管注意事项：急救气管插管注意事项：1.1.清醒插管：充分的表麻下清醒插管：充分的表麻下2.2.麻醉下插管：有可控呼吸的前提下，排除口难气道，在麻醉下插管：有可控呼吸的前提下，排除口难气道，在镇静和肌松下快速气管插管镇静和肌松下快速气管插管充分和患者家属及管床医生沟通理解情况下，签署知情充分和患者家属及管床医生沟通理解情况下，签署知情同意后执行。同意后执行。祝祝各各位位同同仁仁 工工作作顺顺利利