克罗恩病

克罗恩病 v定义v发病情况v病因病机v临床表现v病理类型v病变特点v鉴别诊断v检查（辅助检查）v并发症v治疗（治疗措施）v外科治疗）v护理措施（术前护理、v术后护理）克罗恩病v定义：定义：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。克罗恩病虽为良性疾病，但病因不明，至今仍缺乏十分有效的治疗手段。发病情况v发病年龄多在15-30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本并在欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高，但并非罕见。克罗恩病在欧美发病率较高。且种族差异较明显，黑人发病仅为白人的1/5。克罗恩病起病隐袭，早期常无症状，或症状轻微，容易被忽略。从有症状到确诊，一般平均13 年。病程常为慢性、反复发作性，多见于青年人，女性略多于男性。病因病机v病因病机主要是因为感受外邪感受寒湿、暑湿、湿热之邪，邪滞于中，阻滞气机，不通则痛，而致腹痛；升降失调，运化失职，清浊不分，而致泄泻；邪滞于肠，经络受阻，郁久化热，而成肠痈；湿热熏灼肠道，肠络受伤，气血瘀滞，化为脓血，则下痢赤白；寒湿内侵，脾阳不振，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积块而成；肠道滞涩不通，而致肠结。v一、饮食不节：饮食不节：v姿食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蕴结肠胃，或过食生冷，遏阻脾阳，损伤脾胃，气机失调，腑气通降不利，则腹痛；湿热内阻，下注大肠，蕴阻肛门，或肛门破溃染毒，致经络阻塞，气血凝滞而致肛痈；肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成肠痈；湿积成痰，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞，痰浊与气血相搏，壅塞脉络，渐成积聚；食积壅滞致腑气不通，燥屎内结，则肠结；传导失职，水反为湿，谷反为滞，而成泄泻。v二、情志失调情志抑郁：情志失调情志抑郁：v恼怒伤肝，木失调达，肝郁气滞，气机不畅，而致腹痛；横逆犯脾，运化失职，湿从中生，而致泄泻；气机不畅，肠内阻塞，食积、痰凝，瘀积化热而致肠痈；气机不畅，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，渐成积聚；积而腑气不通，则成肠结。v三、脏腑亏虚：脏腑亏虚：v饮食劳倦久伤，脾胃虚弱，脾阳不振，寒凝气滞，则腹痛；肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成肛痈；肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，久成瘘；脾胃虚弱，不能运化水谷水谷停滞，清浊不分，混杂而下，而致泄泻；泄泻日久，脾病及肾，脾肾同病，肾中阳气不足，命门火衰，既不能温养脾土，又不能固摄二便，则泄泻不止，夜尿增多。甚则水湿内停，泛于肌肤，El久正气难复，精气耗损，逐渐转成虚劳，病情危笃，预后欠佳，即“五脏之病，穷必归肾”也。【临床表现】v 起病大多隐匿、缓渐，从发病至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交 替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。一、消化系统表现一、消化系统表现 （一）腹痛（一）腹痛 为最常见症状为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加 重，排便或肛门排气后缓解。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，可能系病变肠段急性穿孔所致。（二）腹泻二）腹泻 亦为本病常见症状之一亦为本病常见症状之一，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻 先是间歇发作，病程后期可转为持续性。（三）腹部包块（三）腹部包块 约件于约件于10%-20%患者患者，多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。v（四）瘘管形成（四）瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。（五）肛门直肠周围病变（五）肛门直肠周围病变 包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者有结肠受累者 较多见。有时这些病变可为本病的首法或突出的临床表现。二、全身表现二、全身表现 本病全身表现较多且较明显，主要有（一）发热（一）发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数 呈驰张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道 症状。、（二）营养障碍（二）营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生 素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。（三）肠外表现（三）肠外表现 本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现，包括：杵状指（趾）、关节炎、结节 性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性 活动性肝炎等，淀粉样变性或血栓栓塞性疾病偶有所见。病理类型v克罗恩病最常见的病理类型：v(1)炎症型炎症型，以右下腹疼痛和压痛为特征；(2)由肠狭窄引起的复发性部分肠梗阻由肠狭窄引起的复发性部分肠梗阻可有严重绞痛，腹胀，便秘和呕吐；(3)弥漫性空肠回肠炎弥漫性空肠回肠炎，伴有炎症和梗阻，可导致营养不良和慢性衰竭；(4)腹部瘘管和脓肿腹部瘘管和脓肿，往往在晚期发生，常引起发热，腹部痛性包块及全身性消瘦。病变特点 大体形态上，克罗恩病特点为：病变呈阶段性或跳跃性病变呈阶段性或跳跃性，而不呈连续性；粘膜溃疡的特点：粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵性溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠病变累及肠 壁全层壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学上，克罗恩病的特点为：非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡裂隙溃疡，成缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层；肠壁各层炎肠壁各层炎症症，伴充血淋巴水肿、血管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。鉴别诊断 肠炎鉴别。主要的鉴别诊断有急性感染性结肠炎(自限性)和溃疡性结肠炎。急性感染性结肠炎最好通过粪便培养，直肠镜检查以及观察性等待而确立诊断。对下列患者均应怀疑克罗恩病的可能性：1.具有上述炎性或梗阻性症状具有上述炎性或梗阻性症状；虽无明显的胃肠道症状，但具有肛周瘘管或脓肿；用其他原因无法解释的关节炎，结节性红斑，发热，贫血或(在儿童中)发育迟缓。2.实验室检查并无特异性实验室检查并无特异性，往往反映原发性硬化性胆管炎。3.确诊通常依靠确诊通常依靠X线检查线检查。对回肠末端的小肠连续X线点片通常能最清晰地显示病变的性质和范围。仅作上消化道钡餐检查，而未追踪小肠，常常造成该病的漏诊。4.在晚期病例中，可见在晚期病例中，可见“串珠征串珠征”，伴有明显回肠狭窄和肠袢分离。，伴有明显回肠狭窄和肠袢分离。在早期病例中，但是气钡双重造影和灌肠技术可显示浅表的口疮样和线样溃疡。对疑似的病例，纤维结肠镜检查及活检有助于明确克罗恩病的诊断，并可对回肠末端作直接的观察和活检。虽然CT检查能发现壁外并发症，但它对初诊患者并不是一种常规检查。检查v 一、血液检查 常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。二、粪便检查 隐血试验常呈阳性。三、胃肠X线钡餐检查 是诊断本病的重要方法。四、纤维结肠镜检查 对全结肠及回肠未端病变有诊断价值。辅助检查辅助检查 1、内镜检查：、内镜检查：在各项辅助检查中，内镜检查是明确诊断、排除其它病，以及监测治疗效果和了解复发的最重要手段，其典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变，肠粘膜溃疡、充血水肿和脓苔等改变，如果是手术后病情复发，常表现为肠吻合口溃疡。近年来随着胶囊内镜和推进式小肠镜的应用,克罗恩病的诊断率有了显著提高。对克罗恩病的诊断、分型及治疗起着重要的作用，是诊断克罗恩病必需进行的检查项目。v2、全消化道钡餐检查：、全消化道钡餐检查：可帮助明确肠道病变性质、部位及范围。典型的CD钡餐影像为肠管节段性狭窄及粘膜皱襞消失，肠道铅管样改变、跳跃征、铺路石样改变等，合并肠内瘘时可有星芒征等改变。v3、CT 和和CT小肠造影（小肠造影（CTE）检查：）检查：也有助于帮助诊断，排除其它疾病，并明确病变程度、范围、是否有淋巴结肿大和腹腔脓肿等并发症。典型的改变是肠壁增厚、肠腔狭窄、肠系膜增厚和淋巴结肿大等。v4、血液学检查：、血液学检查：在克罗恩病的诊断与治疗中亦不能忽视，血常规、血生化检查除可以反映是否存在感染、贫血、营养不良等并发症外，还可以反映治疗药物对机体的影响。【并发症】肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍引起；可有尿路结石，可能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多有关。脂肪肝颇常见，与营养不良及毒素作用等因素有关。治疗措施v一、一般治疗 有活动期病变者宜卧床休息，给高热量、易消化、富营养饮食。严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。二、水杨酸偶氮磺胺吡啶 对本病有一定疗效，用法参照溃疡性结肠炎。三、肾上腺糖皮质激素 适用于本病的活动期，对控制症状有效。四、其他 为控制肠道继发感染要选用氨苄青霉素等，针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑。五、手术治疗 故手术适应证限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。手术治疗手术治疗v药物治疗的进步,虽使克罗恩病的疗效明显提高,但从目前的状况看,药物治疗仍不能代替外科治疗，半数以上的病人最终仍需手术。对于药物治疗无效、合并消化道梗阻、穿孔、消化道瘘、腹腔脓肿、难以控制的消化道出血的病人来说，外科治疗不可避免。随着“损伤控制”、“加速康复”等外科理念的发展以及外科技术的进步，腔镜手术、DSA下的血管栓塞止血、内镜下的止血及狭窄部位球囊扩张、精确引导下的脓肿穿刺引流等微创治疗已经部分替代了传统的剖腹手术。这些临床新技术的应用，减轻了外科治疗带给病人的创伤，减少了外科治疗相关并发症的发生，避免了一部分患者反复多次的肠段切除，降低了短肠综合征发生的风险。护理问题v要知道克罗恩病是一种原因不明的慢性疾病，加上病人感染了重症水痘，病情复杂。住院期间，经过积极的对症支持治疗，重点加强口腔、皮、肤护理，降低体温，控制继发感染，补充水分、营养，做好心理疏导；首先我们要做好隔离消毒首先我们要做好隔离消毒，防止交叉感染将病人安置在单间病房，实行呼吸道隔离。重视通风和换气，每日开窗3次，每次，保持空气流通。每日用紫外线灯照射消毒病房1次，每次，照射后开窗通风；照射消毒时用大毛巾遮盖病人，防止灼伤。每日用1000mgL的有效氯消毒液擦拭床头柜及地板。v指导病人家属做好呼吸道隔离，防止交叉感染。指导病人家属做好呼吸道隔离，防止交叉感染。v营养支持因为摄人不足及疾病本身的消耗，营养支持十分重要营养支持因为摄人不足及疾病本身的消耗，营养支持十分重要。鼓励病人进食高热量、低脂肪、低纤维、少渣、刺激性小的流质、半流质饮食，少食多餐；避免进食粗糙、刺激、辛辣食物。v心理疏导克罗恩病是一种慢性疾病心理疏导克罗恩病是一种慢性疾病，病程长，迁延不愈，疾病本身带来的不适导致病人情绪低落、焦躁，不愿对答；在护理过程中，多与病人交谈，及时将病情及化验结果反馈，鼓励其树立战胜疾病的信心。注意倾听病人主诉，明确告知病人不要抓挠结痂疱疹不会留下瘢痕，缓解其焦虑情绪。做好家属的安抚工作，嘱咐他们不能在病人面前哭泣及谈论病情，护理措施护理措施v（一）、一般护理：一般护理：v克罗恩病是一种慢性疾病且多累及小肠，往往合并有严重的营养不良，患者的体力和精神都较差，因此患者应充分的休息，以减少机体能量的消耗，对促进其康复有着重要的意义。应尽量为患者提供安静的修养环境，温度适宜，空气流通，减少探视，保证患者的睡眠时间。疾病活动期和重症患者更要卧床休息。v（二）、对症护理：（二）、对症护理：v1、腹痛为该病的主要症状，应观察疼痛的部位、性质、程度、腹部体征，注有无肠梗阻、穿孔、腹腔内脓肿等并发症的表现，如有异常及时报告医师。v2、观察大便次数、量、性质，腹泻、便血严重时宜暂禁食，静脉营养。肛瘘患者注意换药，避免伤口感染。v三、腹胀严重者给予胃肠减压，以减轻胃肠道内的压力，改善胃肠壁血液循环，促进胃肠功能恢复。v（三）饮食护理介绍如下：（三）饮食护理介绍如下：v饮食护理国外研究发现合理的膳食有助于改善克罗恩病的临床症状和预防复发，克罗恩病迄今仍缺乏有效的药物治疗方法，因此对于其饮食的指导就显得尤为重要。应指导患者进食质软、易消化、少纤维又富有营养的食物，保证患者每日摄入所需的热量。v一、采用低脂少渣饮食采用低脂少渣饮食v因克罗恩病累及小肠者多伴有肠腔狭窄，粗纤维食物有助粪块形成，易、诱发肠梗阻，故应予少渣、无渣饮食，同时减少机械性刺激亦可使肠道得到休息。应避免食用刺激性、油炸及牛奶、乳制品等食物。二、减少使用卤制品：减少使用卤制品：对于一些患有炎症性肠病的。但是如果你一直不食用乳制品，你需要确保钙的其它来源（比如服用钙片）。v三、少吃多餐：少吃多餐：v为减轻肠道负担，在补充营养时，应循序渐进，少吃多餐，不可操之过急。必要时辅以要素膳食或肠外营养，贫血严重者可适量输血，低蛋白血症者可予静脉补充人血自蛋白。完全胃肠外营养仅适用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。五、摄入纤维素要谨摄入纤维素要谨慎：摄入纤维素要谨摄入纤维素要谨慎：患有炎症性肠病，纤维素可能会加重腹泻、腹痛及严重的积气等症状。六、注意补充无机盐：注意补充无机盐：患者由于腹泻、发热、瘘管等，无机盐的丢失明显，必须在饮食中注意补充，避免电解质平衡紊乱。的耐受程度较差。供给高热量：供给高热量：优质蛋白及多种维生素。患者因病程长，病变范围广，又伴高热、瘘管、贫血、腹泻等症，各种营养素消耗较多，因此营养素供给应按全身性疾病要求，热量每日在2600千卡以上，蛋白质在100g左右，此外应补充各种维生素，以促进各种营养物质的代谢。（四）精神护理（四）精神护理尽管精神压力本身不会引起克罗恩病，但是它却会加重你的症状，还可能诱导疾病的发作。这是因为当精神压力比较大时，你正常的消化过程会发生改变。胃的排空不仅会减慢，还会分泌更多的酸性物质。另外，压力还会加快或减慢肠内容物通过肠道的速度，以及引起肠道本身组织的改变。尽管在生活和工作中压力在所难免，但你可以学会如何去控制它。术前护理：术前护理：v一、导泻，抑酸对症治疗。v二、锁骨下静脉置管因患者体质消瘦，周围静脉暴露不明显。在无菌操作下行锁骨下静脉置管(三腔)。遵医嘱及时输液抗炎抑酸药物及静脉营养支持治疗，操作前认真按六部洗手法洗手。v三、留置胃管和尿管准确有效的留置胃管，减轻患者的痛苦，用胶布固定胃管，接体外引流袋妥善固定。在无菌操作下留置尿管，妥善固定，观察尿液颜色，量。做好记录。v四、术区备皮，备血，嘱患者禁食水，做好患者的心理护理，减轻患者的恐惧心理。术后护理：术后护理：v一、首先应了解患者手术时麻醉手术方式，术中出血情况，有无输血，手术过程中有无意外及放置引流管的种类部位，引流术区敷料生命体征情况，静脉输液情况。v二、体位术后6h内患者麻醉未清醒需平卧，6h后患者清醒生命体征平稳，患者可采取头高脚低位，术后24h，如病情平稳，可改为半卧位，以利于腹腔引流。谢谢 谢谢