冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理

中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。包括：包括：冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病缺血、缺氧而引起的心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛）多发生在多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。较多。在我国，约占心脏病死亡数的在我国，约占心脏病死亡数的1020北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.010万、万、37.410万和万和19.810万。万。冠心病的分型冠心病的分型 分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度，心肌供血不足的发展速度、范围和程度无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。上述5种类型的冠心病可以合并出现。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。全或完全性阻塞所致。临床表现临床表现:不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心源性猝死心源性猝死占所有冠心病患者的占所有冠心病患者的30。急性心肌梗死的治疗静脉溶栓静脉溶栓实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达再通率可达60%80%溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗疗ST段抬高型心梗段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对优势方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG)经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI）单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小于于2.5mm2.5mm药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术定向性冠状动脉斑块旋切术定向性冠状动脉斑块旋切术切割球囊切割球囊支架内再狭窄放射疗法支架内再狭窄放射疗法支架置入支架置入经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI）1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗 1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物洗脱支架）时代2011年中国：DES应用比例为91.4%经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI）2011年亚太年亚太10个国家或地区实施的个国家或地区实施的PCI例数总共例数总共912100例，例，5年平均增长达年平均增长达77%。中国为。中国为332992例例美国超过美国超过200万万/年年中国中国76.1%经桡动脉途径介入治疗经桡动脉途径介入治疗估计约估计约5%患者于支架置入后患者于支架置入后1年内接受非心脏手年内接受非心脏手术术PCI后再狭窄定义：PCI后血管内径再狭窄50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%，DES时代为10%主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生，负性重构及弹性因缩无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗冠脉支架血栓（ST）形成支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症典型表现：典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛，冠脉造影可确诊急性胸痛，冠脉造影可确诊ST发生率：一个月内约发生率：一个月内约1%，一个月后低于，一个月后低于1%DES在在6个月后，个月后，ST发生率高于发生率高于BMS。ST的主要危险因素抗血小板药物治疗的终止是抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的的最重要的易患因素易患因素PCI置入时间为急性心梗期置入时间为急性心梗期合并糖尿病、肾功能衰竭合并糖尿病、肾功能衰竭小血管（小血管（3cm）开口开口/分叉病变分叉病变DES较较BMS更易引起更易引起STScoring system for LSTRisk score for prediction of LSTRenal failure6 pointsBifurcation lesion6 pointsDiabetes4 pointsBrachytherapy2.5 pointsEach 20%fall in EF0.25 pointsLow0691319MediumHighVery High麻醉医师关注点术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高增高抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系冠脉支架术后DES患者择期手术应于术后患者择期手术应于术后1年后进行年后进行BMS患者择期手术应于术后患者择期手术应于术后6周后进行周后进行BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）阿司匹林）6周周/1年年其后应终生服用阿司匹林其后应终生服用阿司匹林关于抗血小板/抗凝治疗u阿司匹林阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，无过敏及出血风险增加的支架术后患者，100 mg/d 100 mg/d，长期服用，长期服用u氯吡格雷（玻利维）氯吡格雷（玻利维）:置入置入DESDES，无高危出血风险时，无高危出血风险时75mg/d75mg/d至术后至至术后至少少12m12m 置入置入BMSBMS，75mg/d75mg/d至少至少1m1m，最好，最好12m(12m(出血风险出血风险增高者最少增高者最少2 2周周)所有接受所有接受PCIPCI但未置入支架的但未置入支架的STEMISTEMI，至少持续，至少持续14d14d阿司匹林过敏或不能耐受者可用阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维玻利维替代替代术前评估支架：类型（支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期）、放置位置、放置日期放支架时：慢性稳定性？放支架时：慢性稳定性？ACS？复习支架置入的文书报告，了解复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素：的高危因素：低射血分数低射血分数长支架多发冠脉病变分叉病变 与主管心脏科医师联系与主管心脏科医师联系充分的术前谈话充分的术前谈话术前讨论麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确定：定：合适的手术时机合适的手术时机抗血小板治疗方案的替代治疗方案抗血小板治疗方案的替代治疗方案围术期处理16周或1年后手术围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林术前术前8小时停用小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司匹林注意血源准备，考虑输注血小板注意血源准备，考虑输注血小板术后尽快恢复术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg)考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑科手术、肝叶切除等），可停用科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）围术期处理26周内或1年内手术围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林考虑出血问题，可停用考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，术后尽快恢复术后尽快恢复氯吡格雷（600mg)应用考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等围术期处理3术前评估不充分或无抗血小板治疗6周或1年以内：立即与主管心内科医师联系择期手术应推迟至6周或1年急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性6周或1年后口服阿司匹林325Mg后24小时再进行术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（600mg）术中处理严密的血流动力学监控严密的血流动力学监控使用使用beta blockers稳定的心率与血压稳定的心率与血压减少交感兴奋，从而减少血小板的激活减少交感兴奋，从而减少血小板的激活抗血小板治疗患者区域麻醉避免高凝状态避免高凝状态局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用注意区域麻醉前注意区域麻醉前8小时必须停用小时必须停用氯吡格雷血小板输注原则抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板（强于内源性血小板）（强于内源性血小板）非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。近年来的新观点方案方案1：术前：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用西洛他唑西洛他唑100mg Bid 至术前至术前2天，其后用常规剂天，其后用常规剂量低分子肝素量低分子肝素 Bid 至术前至术前12小时。术后小时。术后24小时恢小时恢复低分子肝素，复低分子肝素，24-48小时恢复氯吡格雷，小时恢复氯吡格雷，72小小时恢复阿司匹林。时恢复阿司匹林。方案方案2：术前：术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用低分子肝素皮下注射用低分子肝素皮下注射 Q12h。手术当日停用肝。手术当日停用肝素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服素，术后使用普通肝素，直到恢复进食后改口服抗血小板治疗。抗血小板治疗。谢谢 谢！谢！