冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识

冠心病介入诊疗对比剂应用冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识专家共识2010年10月共识内容介绍共识内容介绍n n一、引言一、引言n n二、对比剂的分类二、对比剂的分类n n三、三、PCI术中碘对比剂使用的基本原则术中碘对比剂使用的基本原则n n四、对比剂不良反应的发生机制及处理四、对比剂不良反应的发生机制及处理原则原则n n五、对比剂肾病五、对比剂肾病 共识内容介绍（续）共识内容介绍（续）n n六、特殊人群的对比剂使用策略六、特殊人群的对比剂使用策略六、特殊人群的对比剂使用策略六、特殊人群的对比剂使用策略n n（一）冠心病合并糖尿病患者（一）冠心病合并糖尿病患者n n（二）冠心病合并慢性肾功能不全（二）冠心病合并慢性肾功能不全n n（三）急性冠脉综合征患者（三）急性冠脉综合征患者n n（四）老年冠心病患者（四）老年冠心病患者 n n（五）心衰患者（五）心衰患者 n n七、对比剂对患者舒适度的影响七、对比剂对患者舒适度的影响七、对比剂对患者舒适度的影响七、对比剂对患者舒适度的影响n n八、对比剂使用临床推荐八、对比剂使用临床推荐八、对比剂使用临床推荐八、对比剂使用临床推荐一、引言一、引言n n随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousPercutaneous Coronary Intervention Coronary Intervention，PCIPCI）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，共识工作小组通过对现有循证医学证于此，共识工作小组通过对现有循证医学证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以规范并指导对比验，共同制定了此共识，以规范并指导对比剂的临床使用剂的临床使用分分分分 类类类类结结结结 构构构构通用名通用名通用名通用名分子量分子量分子量分子量 (MW)(MW)碘含量碘含量碘含量碘含量 (mg/ml)(mg/ml)渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsmmOsm/kg/kg H2O)H2O)第一代第一代（高渗对比剂）（高渗对比剂）离子型单体离子型单体DitriazoateDitriazoate63663630030015501550碘酞酸盐碘酞酸盐63663632532517001700IoxithalamateIoxithalamate64364330030018901890第二代第二代（低渗对比剂）（低渗对比剂）非离子型单体非离子型单体碘海醇碘海醇821821300300350350680680830830碘帕醇碘帕醇777777300300370370680680800800碘普罗胺碘普罗胺791791300300370370590590770770碘佛醇碘佛醇807807320320350350710710790790离子型二聚体离子型二聚体碘克酸碘克酸12701270320320600600第三代第三代（等渗对比剂）（等渗对比剂）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇碘克沙醇15501550320320290290二、对比剂的分类二、对比剂的分类三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n1 1、对比剂的适应症和禁忌症、对比剂的适应症和禁忌症、对比剂的适应症和禁忌症、对比剂的适应症和禁忌症n n绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。不能使用含碘对比剂。不能使用含碘对比剂。不能使用含碘对比剂。n n慎用碘对比剂的情况：（慎用碘对比剂的情况：（慎用碘对比剂的情况：（慎用碘对比剂的情况：（1 1）肺及心脏疾病：肺动脉）肺及心脏疾病：肺动脉）肺及心脏疾病：肺动脉）肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭；（高压、支气管哮喘、心力衰竭；（高压、支气管哮喘、心力衰竭；（高压、支气管哮喘、心力衰竭；（2 2）分泌儿茶酚胺）分泌儿茶酚胺）分泌儿茶酚胺）分泌儿茶酚胺的肿瘤；（的肿瘤；（的肿瘤；（的肿瘤；（3 3）妊娠和哺乳期妇女；（）妊娠和哺乳期妇女；（）妊娠和哺乳期妇女；（）妊娠和哺乳期妇女；（4 4）骨髓瘤和）骨髓瘤和）骨髓瘤和）骨髓瘤和副球蛋白血症；（副球蛋白血症；（副球蛋白血症；（副球蛋白血症；（5 5）重症肌无力；（）重症肌无力；（）重症肌无力；（）重症肌无力；（6 6）高胱胺酸）高胱胺酸）高胱胺酸）高胱胺酸尿；（尿；（尿；（尿；（7 7）有含碘药物、食物过敏史。）有含碘药物、食物过敏史。）有含碘药物、食物过敏史。）有含碘药物、食物过敏史。三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n2、碘过敏试验、碘过敏试验n n2005年的年的临床用药须知临床用药须知已将碘过已将碘过敏试验内容删除。本共识不建议在注射敏试验内容删除。本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。对比剂前进行碘过敏试验。三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n3 3、签署知情同意书、签署知情同意书、签署知情同意书、签署知情同意书n n使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书碘对比剂使用患者知情同意书碘对比剂使用患者知情同意书碘对比剂使用患者知情同意书”，或者将，或者将，或者将，或者将有关对比剂应用的适应症、禁忌症、可能发有关对比剂应用的适应症、禁忌症、可能发有关对比剂应用的适应症、禁忌症、可能发有关对比剂应用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项等内容包括在手术生的不良反应和注意事项等内容包括在手术生的不良反应和注意事项等内容包括在手术生的不良反应和注意事项等内容包括在手术签字单中。签字单中。签字单中。签字单中。三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n4 4、对比剂用量、对比剂用量、对比剂用量、对比剂用量n n对比剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减对比剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减对比剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减对比剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减少对比剂的用量。冠状动脉造影术（少对比剂的用量。冠状动脉造影术（少对比剂的用量。冠状动脉造影术（少对比剂的用量。冠状动脉造影术（Coronary Coronary AngiographyAngiography，CAGCAG）时，应根据病情需要，在保）时，应根据病情需要，在保）时，应根据病情需要，在保）时，应根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，以减少总的对比剂用量。照体位和减少每次推注量，以减少总的对比剂用量。照体位和减少每次推注量，以减少总的对比剂用量。照体位和减少每次推注量，以减少总的对比剂用量。并应避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。并应避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。并应避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。并应避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。n n对慢性闭塞或复杂多支血管病变，对慢性闭塞或复杂多支血管病变，对慢性闭塞或复杂多支血管病变，对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI PCI 程序应尽量程序应尽量程序应尽量程序应尽量简化。应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，其简化。应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，其简化。应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，其简化。应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，其对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在300300400 ml400 ml以内，并予充以内，并予充以内，并予充以内，并予充分的水化疗法。分的水化疗法。分的水化疗法。分的水化疗法。三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n5 5、对比剂处理、对比剂处理、对比剂处理、对比剂处理n n碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加热到使用前建议加热到使用前建议加热到使用前建议加热到3737，以降低粘度，便于，以降低粘度，便于，以降低粘度，便于，以降低粘度，便于推注。推注。推注。推注。三、三、PCI术中碘对比剂使用的术中碘对比剂使用的基本原则基本原则n n6 6、预防性水化、预防性水化、预防性水化、预防性水化n n根据根据根据根据20072007年的年的年的年的欧洲心脏病学会指南欧洲心脏病学会指南欧洲心脏病学会指南欧洲心脏病学会指南推荐：在血推荐：在血推荐：在血推荐：在血管造影和管造影和管造影和管造影和/或血管成形术前后进行水化是降低对比剂或血管成形术前后进行水化是降低对比剂或血管成形术前后进行水化是降低对比剂或血管成形术前后进行水化是降低对比剂肾病（肾病（肾病（肾病（CINCIN）发生风险最有效的措施。同样，英国）发生风险最有效的措施。同样，英国）发生风险最有效的措施。同样，英国）发生风险最有效的措施。同样，英国的放射学会推荐主要的的放射学会推荐主要的的放射学会推荐主要的的放射学会推荐主要的CINCIN预防措施是确保足够的水预防措施是确保足够的水预防措施是确保足够的水预防措施是确保足够的水化。化。化。化。20092009年的年的年的年的对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识指出如指出如指出如指出如果患者不能通过口服方法进行水化，则应考虑在对比果患者不能通过口服方法进行水化，则应考虑在对比果患者不能通过口服方法进行水化，则应考虑在对比果患者不能通过口服方法进行水化，则应考虑在对比剂给药前剂给药前剂给药前剂给药前6 61212小时、给药后小时、给药后小时、给药后小时、给药后4 41212小时给予水化，小时给予水化，小时给予水化，小时给予水化，即采取静脉输注即采取静脉输注即采取静脉输注即采取静脉输注0.90.9生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水100 ml/100 ml/小时。小时。小时。小时。四、对比剂不良反应的发生机四、对比剂不良反应的发生机制及处理原则制及处理原则n n（一）发生机制（一）发生机制（一）发生机制（一）发生机制n n对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理-化学反化学反化学反化学反应，前者与对比剂的结构和患者本身的体质相关，而应，前者与对比剂的结构和患者本身的体质相关，而应，前者与对比剂的结构和患者本身的体质相关，而应，前者与对比剂的结构和患者本身的体质相关，而后者则与对比剂的剂量和理化性质相关后者则与对比剂的剂量和理化性质相关后者则与对比剂的剂量和理化性质相关后者则与对比剂的剂量和理化性质相关n n1 1、特异质反应、特异质反应 有关因素：有关因素：有关因素：有关因素：1 1）细胞释放介质）细胞释放介质）细胞释放介质）细胞释放介质 2 2）抗原抗体反应）抗原抗体反应）抗原抗体反应）抗原抗体反应 3 3）激活系统）激活系统）激活系统）激活系统 4 4）胆碱能作用）胆碱能作用）胆碱能作用）胆碱能作用n n2 2、物理、物理-化学反应化学反应 有关因素：有关因素：有关因素：有关因素：1 1）渗透压）渗透压）渗透压）渗透压 2 2）电荷）电荷）电荷）电荷 3 3）粘度）粘度）粘度）粘度 4 4）化学）化学）化学）化学毒性毒性毒性毒性四、对比剂不良反应的发生机四、对比剂不良反应的发生机制及处理原则制及处理原则n n（二）对比剂不良反应的处理（二）对比剂不良反应的处理（二）对比剂不良反应的处理（二）对比剂不良反应的处理n n1 1）对于轻微的不良反应，根据情况给与对症治疗）对于轻微的不良反应，根据情况给与对症治疗n n2 2）对于需要使用药物治疗的不良反应，及时呼救临）对于需要使用药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与处理床医师参与处理n n3 3）对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或休克等）对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或休克等症状者应立刻抢救。如果患者心跳停止，应迅速进行症状者应立刻抢救。如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品药品五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCINCIN的定义：的定义：n n目前目前CINCIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后4848小时内血小时内血清肌酐水平升高清肌酐水平升高0.5 mg/dl0.5 mg/dl（44.2 44.2 umol/lumol/l）或比基础）或比基础值升高值升高25%25%。根据。根据20082008年欧洲泌尿生殖放射协会的年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，建议，CINCIN的诊断标准为使用对比剂后的诊断标准为使用对比剂后3 3天内，血清天内，血清肌酐升高肌酐升高25%25%或或0.5 mg/dl0.5 mg/dl。n n根据欧洲肾脏病学专家建议，根据欧洲肾脏病学专家建议，CINCIN将会被对比剂诱导将会被对比剂诱导的急性肾损伤（的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Contrast Induced Acute Kidney InjuryInjury，CI-AKICI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为）代替，诊断的标准将会更改为4848小小时内血清肌酐水平升高时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl0.3 mg/dl或或7 7天内升高天内升高50%50%，但目前仍然应用对比剂肾病的概念。，但目前仍然应用对比剂肾病的概念。五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCINCIN的发病机制：的发病机制：n n目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，CINCIN的的发生是多因素共同参与的结果。其核心机制发生是多因素共同参与的结果。其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系学毒性有着密切的关系。五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCIN的发病机制：n n（1）肾脏血流动力学变化n n（2）渗透效应n n（3）对肾小管上皮的直接毒性作用n n（4）粘滞度假说五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCIN的危险因素：n n主要危险因素为原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）CIN CIN 风险评分量表风险评分量表风险评分量表风险评分量表五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）病因病因病因病因评价评价评价评价肾前性肾前性肾前性肾前性 容量不足容量不足补液和输血可以很快纠正补液和输血可以很快纠正 失血失血补液补液 心输出量减少心输出量减少血管扩张剂和血管扩张剂和/或利尿剂而不是扩容，必要时或利尿剂而不是扩容，必要时需要漂浮导管指导补液治疗需要漂浮导管指导补液治疗 肾性肾性肾性肾性 肾脏缺血肾脏缺血明确是否有肾动脉狭窄明确是否有肾动脉狭窄 肾血管栓塞肾血管栓塞寻找栓塞征象（如网状青斑）寻找栓塞征象（如网状青斑）主动脉内球囊主动脉内球囊反搏放置反搏放置位置错误位置错误检查主动脉内球囊反搏的位置检查主动脉内球囊反搏的位置 药物影响药物影响停用肾毒性的药物停用肾毒性的药物肾后性（阻塞性）肾后性（阻塞性）肾后性（阻塞性）肾后性（阻塞性）输尿管阻塞输尿管阻塞保证充足的血容量，必要时插尿管保证充足的血容量，必要时插尿管CIN的鉴别诊断五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCINCIN的预后：的预后：n n大多数行大多数行PCIPCI的患者，应用对比剂后血清肌酐的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的 24244848小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高，3 3天达峰值，天达峰值，而在而在7 71010天内会回落到或接近基线水平；其天内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果严重障碍者可造成不可逆性结果;CIN;CIN患者患者PCIPCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。管事件、死亡及透析的风险。五、对比剂肾病（五、对比剂肾病（CIN）n nCIN的预防措施：n n（1）基础肾功能评估n n（2）对比剂选择n n（3）水化n n（4）控制对比剂剂量n n（5）药物治疗 CIN的预防措施的预防措施基础肾功基础肾功能评估能评估n n基础肾功能评估是预测接受基础肾功能评估是预测接受PCIPCI的患者发生的患者发生CINCIN危险的重要方法。危险的重要方法。n n肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化功能情况。推荐使用简化MDRDMDRD公式计算成公式计算成人人eGFReGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。更适合我国人群。CIN的预防措施的预防措施基础肾功基础肾功能评估（续）能评估（续）n nCINCIN中国共识工作委员会建议，对所有患者在中国共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算使用碘对比剂检查之前均应计算eGFReGFR值。值。n n针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCIPCI治治疗的获益大于等待的危险，疗的获益大于等待的危险，20092009年的年的对比对比剂肾病中国专家共识剂肾病中国专家共识提出同意在没有评估提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。肾功能的情况下进行操作。CIN的预防措施的预防措施对比剂的对比剂的选择选择n n对比剂的渗透压是影响对比剂的渗透压是影响对比剂的渗透压是影响对比剂的渗透压是影响CINCIN发生的重要因素。发生的重要因素。发生的重要因素。发生的重要因素。n n循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生是降低高危患者发生是降低高危患者发生是降低高危患者发生CINCIN的风险的重要环节的风险的重要环节的风险的重要环节的风险的重要环节。CIN的预防措施的预防措施对比剂的对比剂的选择（续）选择（续）n nBarrettBarrett等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性对比剂的肾脏毒性。这项分析共汇总了对比剂的肾脏毒性。这项分析共汇总了对比剂的肾脏毒性。这项分析共汇总了对比剂的肾脏毒性。这项分析共汇总了3131项项项项有关对比低渗性对比剂和高渗性对比剂的临有关对比低渗性对比剂和高渗性对比剂的临有关对比低渗性对比剂和高渗性对比剂的临有关对比低渗性对比剂和高渗性对比剂的临床研究资料，结果发现：低渗性对比剂的肾床研究资料，结果发现：低渗性对比剂的肾床研究资料，结果发现：低渗性对比剂的肾床研究资料，结果发现：低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂（脏毒性明显低于高渗性对比剂（脏毒性明显低于高渗性对比剂（脏毒性明显低于高渗性对比剂（P=0.02P=0.02）。）。）。）。CIN的预防措施的预防措施对比剂的对比剂的选择（续）选择（续）n n在在在在20092009年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入的冠状动脉介入的冠状动脉介入的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行行行行PCIPCI术，等渗对比剂继续被作为术，等渗对比剂继续被作为术，等渗对比剂继续被作为术，等渗对比剂继续被作为IaIa类证据类证据类证据类证据推荐给慢性肾脏病患者使用，除此之外其他推荐给慢性肾脏病患者使用，除此之外其他推荐给慢性肾脏病患者使用，除此之外其他推荐给慢性肾脏病患者使用，除此之外其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为为为为IbIb类的证据。类的证据。类的证据。类的证据。CIN的预防措施的预防措施水化水化n n通过动物实验观察分析及随机临床研究证实通过动物实验观察分析及随机临床研究证实通过动物实验观察分析及随机临床研究证实通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低了水化是降低了水化是降低了水化是降低CINCIN发生风险的关键。水化可发生风险的关键。水化可发生风险的关键。水化可发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。降低对比剂肾病的发生率。降低对比剂肾病的发生率。降低对比剂肾病的发生率。n n使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。因此目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。因此目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。因此目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。CIN的预防措施的预防措施水化（续）水化（续）n n尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。水输注相当。水输注相当。水输注相当。n n对比剂中国共识小组认为，对于有对比剂中国共识小组认为，对于有对比剂中国共识小组认为，对于有对比剂中国共识小组认为，对于有CINCIN危险因素的患危险因素的患危险因素的患危险因素的患者应该在造影前者应该在造影前者应该在造影前者应该在造影前1212小时并持续至术后小时并持续至术后小时并持续至术后小时并持续至术后6 62424小时给小时给小时给小时给予等渗晶体液（予等渗晶体液（予等渗晶体液（予等渗晶体液（1 11.5 ml/kg/h1.5 ml/kg/h），这一方案对住），这一方案对住），这一方案对住），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3 3小时小时小时小时开始输液。（方法：从造影前开始输液。（方法：从造影前开始输液。（方法：从造影前开始输液。（方法：从造影前6 61212小时至造影后小时至造影后小时至造影后小时至造影后1212小时，应用生理盐水持续静脉点滴（小时，应用生理盐水持续静脉点滴（小时，应用生理盐水持续静脉点滴（小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.01.01.5 1.5 ml/kg/hml/kg/h），保持尿量），保持尿量），保持尿量），保持尿量7575125 ml/h125 ml/h。但对心功。但对心功。但对心功。但对心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。）能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。）能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。）能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。）CIN的预防措施的预防措施控制对比控制对比剂剂量剂剂量n n对肾功能不全患者，对肾功能不全患者，对肾功能不全患者，对肾功能不全患者，CAGCAG和和和和PCIPCI时对比剂用时对比剂用时对比剂用时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础其基础其基础其基础GFRGFR毫升数的毫升数的毫升数的毫升数的2 2倍，也可参考倍，也可参考倍，也可参考倍，也可参考CigarroaCigarroa计算公式：计算公式：计算公式：计算公式：5 ml*5 ml*体重体重体重体重（kgkg）/Cr/Cr（mg/dlmg/dl）。CIN的预防措施的预防措施药物治疗药物治疗n n目前研究较多的有目前研究较多的有目前研究较多的有目前研究较多的有N-N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NACNAC）、）、）、）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1-1受体激受体激受体激受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗尚无证据表明上述药物的预防和治疗尚无证据表明上述药物的预防和治疗尚无证据表明上述药物的预防和治疗CINCIN的的的的效果。应在术前至少效果。应在术前至少效果。应在术前至少效果。应在术前至少2424小时停用双胍类、非小时停用双胍类、非小时停用双胍类、非小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。应用碘对比剂患者的处理程序应用碘对比剂患者的处理程序六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（一）冠心病合并糖尿病患者（一）冠心病合并糖尿病患者（一）冠心病合并糖尿病患者（一）冠心病合并糖尿病患者n n糖尿病是糖尿病是CINCIN的独立预测因子，急性血糖升高是的独立预测因子，急性血糖升高是CINCIN的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致导致CINCIN危险倍增，危险倍增，eGFReGFR 60 ml/min60 ml/min时，糖尿病进时，糖尿病进一步增加了一步增加了CINCIN的危险，并增加了术后控制血糖及治的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。疗其它合并症的复杂程度。n n临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行危人群进行PCIPCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发手术时，使用等渗对比剂可以降低发生生CINCIN的风险。的风险。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（一）冠心病合并糖尿病患者（续）（一）冠心病合并糖尿病患者（续）（一）冠心病合并糖尿病患者（续）（一）冠心病合并糖尿病患者（续）n n服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前比剂前4848小时内应停用双胍类降糖药物。小时内应停用双胍类降糖药物。n n欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后后4848小时应停用双胍类降糖药，患者应充分小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100 100 ml/hml/h，直到术后，直到术后2424小时，密切监测肾功。总小时，密切监测肾功。总的来说，只有确信未发生急性肾损伤时，才的来说，只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药。可以重新使用该药。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（二）冠心病合并慢性肾功能不全（二）冠心病合并慢性肾功能不全（二）冠心病合并慢性肾功能不全（二）冠心病合并慢性肾功能不全n n肾功能不全是肾功能不全是PCIPCI预后不良的重要预测因素，预后不良的重要预测因素，使使PCIPCI术后的风险增加。流行病学调查显示，术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，综合各种资料后发现，eGFReGFR60 mL/min60 mL/min（相当于男性血清肌酐（相当于男性血清肌酐 1.3 1.3 mgdLmgdL或或115 115 umolumol/L/L，女性血清肌酐，女性血清肌酐 1.0mgdL1.0mgdL或或88.4 88.4 umolumol/L/L）的患者发生）的患者发生CINCIN的危险显著升高，应的危险显著升高，应特别小心。特别小心。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（二）冠心病合并慢性肾功能不全（续）（二）冠心病合并慢性肾功能不全（续）（二）冠心病合并慢性肾功能不全（续）（二）冠心病合并慢性肾功能不全（续）n n对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据比剂种类，根据2009ACC/AHA/SCAI2009ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受接受PCIPCI手术时，推荐使用等渗对比剂手术时，推荐使用等渗对比剂 (IaIa类证据类证据)；IbIb类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论；同时，。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论；同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。用量。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（三）急性冠脉综合征患者（三）急性冠脉综合征患者（三）急性冠脉综合征患者（三）急性冠脉综合征患者n n发生急性心肌梗死时，诸多因素导致患者术后易发生发生急性心肌梗死时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊PCIPCI手术的对手术的对比剂肾病发生率较高。比剂肾病发生率较高。n n对于急诊对于急诊PCIPCI患者，术前应充分了解患者病史，如时患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。剂的排泄。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（四）老年冠心病患者（四）老年冠心病患者（四）老年冠心病患者（四）老年冠心病患者n n多种因素导致老年患者发生多种因素导致老年患者发生CINCIN的危险增加，的危险增加，肾脏快速修复功能下降。肾脏快速修复功能下降。n n临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定异进行综合评估，决定PCIPCI与否，在与否，在PCIPCI术前术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。治疗策略。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（四）老年冠心病患者（续）（四）老年冠心病患者（续）（四）老年冠心病患者（续）（四）老年冠心病患者（续）n n老年患者老年患者PCIPCI并发症风险较非老年患者高，应采取相并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。在应措施预防并发症的发生。在PCIPCI术前应评估患者肾术前应评估患者肾功能状态，根据上述公式，评估肾功能情况；手术操功能状态，根据上述公式，评估肾功能情况；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗，若患作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前者身体状况允许，术前1212小时并持续至术后小时并持续至术后6 62424小小时给予等渗晶体液（时给予等渗晶体液（1 11.5 ml/kg/h1.5 ml/kg/h）；选择合适对）；选择合适对比剂，根据比剂，根据20092009年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。n n此外，对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最此外，对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量大对比剂用量=5 ml=5 ml体重（体重（KgKg）/基础血清肌酐基础血清肌酐（mg/dlmg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在量尽量控制在150 ml150 ml以内；术后应注意补充液体。以内；术后应注意补充液体。六、特殊人群的对比剂使用策六、特殊人群的对比剂使用策略略n n（五）心衰患者（五）心衰患者（五）心衰患者（五）心衰患者n n冠心病患者晚期出现心功能不全。随着冠心病患者晚期出现心功能不全。随着PCIPCI技术的提技术的提高，越来越多的此类患者通过高，越来越多的此类患者通过PCIPCI使得心功能得到明使得心功能得到明显改善。但在术前必须仔细权衡患者进行心血管介入显改善。但在术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命征和程监测生命征和ECGECG，并给予适当的对症治疗。给右，并给予适当的对症治疗。给右心衰、肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算心衰、肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血液剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血液动力学。动力学。七、对比剂对患者舒适度的影七、对比剂对患者舒适度的影响响n n在介入诊疗过程中患者好的配合能够使得相关在介入诊疗过程中患者好的配合能够使得相关在介入诊疗过程中患者好的配合能够使得相关在介入诊疗过程中患者好的配合能够使得相关操作顺利快速的完成，尤其对于老年及急症患操作顺利快速的完成，尤其对于老年及急症患操作顺利快速的完成，尤其对于老年及急症患操作顺利快速的完成，尤其对于老年及急症患者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，生热感及不适。高渗造影剂所局部动脉扩张，生热感及不适。高渗造影剂所局部动脉扩张，生热感及不适。高渗造影剂所局部动脉扩张，生热感及不适。高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏水性及离子性有关。因此等渗、高亲水性及非水性及离子性有关。因此等渗、高亲水性及非水性及离子性有关。因此等渗、高亲水性及非水性及离子性有关。因此等渗、高亲水性及非离子型对比剂可以改善病人的舒适度。与低渗离子型对比剂可以改善病人的舒适度。与低渗离子型对比剂可以改善病人的舒适度。与低渗离子型对比剂可以改善病人的舒适度。与低渗对比剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的不对比剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的不对比剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的不对比剂相比，等渗对比剂能显著降低患者的不适。适。适。适。八、对比剂使用临床推荐八、对比剂使用临床推荐（1）n n冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者PCIPCI治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：n n（1 1）分层：根据患者的肾功能情况、年龄、）分层：根据患者的肾功能情况、年龄、）分层：根据患者的肾功能情况、年龄、）分层：根据患者的肾功能情况、年龄、合并糖尿病、合并糖尿病、合并糖尿病、合并糖尿病、ACSACS、CTOCTO等情况进行危险分层。等情况进行危险分层。等情况进行危险分层。等情况进行危险分层。n n（2 2）适量：在）适量：在）适量：在）适量：在PCIPCI手术中适量选择对比剂剂手术中适量选择对比剂剂手术中适量选择对比剂剂手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCIPCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在比剂用量，对比剂总量最好控制在比剂用量，对比剂总量最好控制在比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 300-400 mlml以内，并予充分的水化疗法。以内，并予充分的水化疗法。以内，并予充分的水化疗法。以内，并予充分的水化疗法。八、对比剂使用临床推荐八、对比剂使用临床推荐（2）n n冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者PCIPCI治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：治疗中对比剂应用的原则：n n（3 3）合理选择对比剂的种类：按照）合理选择对比剂的种类：按照）合理选择对比剂的种类：按照）合理选择对比剂的种类：按照ACCACCAHA PCIAHA PCI指南的推荐，在高危患者应首选非指南的推荐，在高危患者应首选非指南的推荐，在高危患者应首选非指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（离子型等渗（离子型等渗（离子型等渗（IaIa类证据）或低渗对比剂（类证据）或低渗对比剂（类证据）或低渗对比剂（类证据）或低渗对比剂（IbIb类证据），以最大限度地降低这些患者发生类证据），以最大限度地降低这些患者发生类证据），以最大限度地降低这些患者发生类证据），以最大限度地降低这些患者发生CINCIN的风险。的风险。的风险。的风险。n n（4 4）水化：水化是目前唯一被循证医学证实）水化：水化是目前唯一被循证医学证实）水化：水化是目前唯一被循证医学证实）水化：水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。发生。发生。发生。谢谢 谢谢