合理用药培训讲义PPT课件

合理用药讲义合理用药讲义药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代生生不息的物质基础。迄今为止，在疾病的治疗生生不息的物质基础。迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物获得的。为了人类中，绝大部分疗效是通过药物获得的。为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效的药物，的生存和健康，不仅要研制更多更有效的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发挥应有的而且应当合理使用现有的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。生物医学效益、社会效益和经济效益。第一节 合理用药概述一、合理用药的基本概念“用药用药”的含义十分丰富，可以具体到个人使用的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。用药的主体个国家整体意义上的药物利用情况。用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人或依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：一定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗病预防、诊断和治疗病症；症；调节机体生理机能；调节机体生理机能；增强体质，增进身增强体质，增进身体和心理健康；体和心理健康；有计划地繁衍后代。药物还在有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。物作为执行死刑的合法工具。用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：一定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗病预防、诊断和治疗病症；症；调节机体生理机能；调节机体生理机能；增强体质，增进身增强体质，增进身体和心理健康；体和心理健康；有计划地繁衍后代。药物还在有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。物作为执行死刑的合法工具。由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越来越多，集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋来越多，集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等药品，少数人吸食麻醉药品和剂、糖皮质激素等药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法行为是必须禁止和严精神药品成瘾等。这些违法行为是必须禁止和严惩的。惩的。合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。二、合理用药的基本要素从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有效性、经济性和适当性四大要素。全性、有效性、经济性和适当性四大要素。（一）安全性安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒人和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大而是强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受的风险（风的治疗效果，即获得单位效果所承受的风险（风险效果）应尽可能小。险效果）应尽可能小。（二）有效性人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不同。对于医学用途的药物治疗，的外在表现明显不同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：根除致病原，治愈疾病；根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；延缓疾病进程；缓解临床症状；缓解临床症状；预防疾病发生；预防疾病发生；避免某种不避免某种不良反应的发生；良反应的发生；调节人的生理功能。至于非医调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。疾病发生率、降低死亡率等。（三）经济性经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应尽可能低，获得最满意的治疗（成本效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。效果。造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。不合理用药造成严足，而是社会支付能力有限。不合理用药造成严重的药品浪费，加重了国家和社会组织的经济负重的药品浪费，加重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的药品分配不公更加突出。解决担，使已经存在的药品分配不公更加突出。解决这种特殊的药品供需矛盾，关键在于合理控制药这种特殊的药品供需矛盾，关键在于合理控制药品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理用品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理用药的新内容。药的新内容。（四）适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。求高水平的药物治疗。1、适当的药物指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物，使药物的药理效应与药物动力学特点都能满物，使药物的药理效应与药物动力学特点都能满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。在需要多种药物联合使用的情况变为治疗作用。在需要多种药物联合使用的情况下、还必须注意适当的合并用药。下、还必须注意适当的合并用药。2、适当的剂量心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定过宜的用药剂量。对于积，以及病情轻重，确定过宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，及时调整给药剂量。的用药反应，及时调整给药剂量。3、适当的时间要求遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依要求遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药物动据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药物动力学是研究机体对药物作用的科学，内容包括药物的吸收、力学是研究机体对药物作用的科学，内容包括药物的吸收、分布、代谢和排泄，主要是动态地探讨药物进入体内后的分布、代谢和排泄，主要是动态地探讨药物进入体内后的“时一效时一效”或或“时一量时一量”关系。关系。4、适当的途迳 必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。一般而言，全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。一般而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应当掌握好适应证，不宜轻易采用。给药应当掌握好适应证，不宜轻易采用。5 5、适当的病人、适当的病人 用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对待。首先要遵循对症用药的原则，对于需区别对待。首先要遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。对道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。对于不需要药物治疗或者可以采用其他更经济的替于不需要药物治疗或者可以采用其他更经济的替代疗法的病人，则应当避免安慰用药或保险用药。代疗法的病人，则应当避免安慰用药或保险用药。其次强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、其次强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物治疗方案实施。治疗方案实施。6、适当的疗程 指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而已容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖而已容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应。仅仅为了节省药费开支，症状一性等不良反应。仅仅为了节省药费开支，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。及为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。及时合理的停药和适时换用更为适合的药物，对于时合理的停药和适时换用更为适合的药物，对于维持治疗效果避免撤药反应尤为重要。维持治疗效果避免撤药反应尤为重要。7、适当的治疗目标 药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。受到现阶段医疗和药物发展水平的限制，共识。受到现阶段医疗和药物发展水平的限制，医药卫生人员对有些疚病的药物治疗只起到减轻医药卫生人员对有些疚病的药物治疗只起到减轻症状或者延缓病情发展的作用。而病人遭受病痛症状或者延缓病情发展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。因此，不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。因此，医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，确定双方都可以接受的、现视现状，不懈努力，确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。实条件下可以达到的用药目标。三、合理用药概念的特征 合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发展的，二是相对的。合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发展的，二是相对的。从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选的药物治疗方案以及认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选的药物治疗方案以及非药物治疗方案比较得出的结论。事实上，并不存在绝对有效、完全非药物治疗方案比较得出的结论。事实上，并不存在绝对有效、完全没有不良反应的药物，药费的不断上升也是客观事实。某种药物的安没有不良反应的药物，药费的不断上升也是客观事实。某种药物的安全性、有效性、经济性乃至使用的适当性都是在目前条件下，相对于全性、有效性、经济性乃至使用的适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的。另外，如上所述，就安全性和经济性而言，其他药物或疗法而言的。另外，如上所述，就安全性和经济性而言，也不是单纯也不是单纯“量量”和和“度度”的概念，而是比值的概念。的概念，而是比值的概念。四、合理用药的意义药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，对社会的危害更不容忽视。迄应往往难以避免，对社会的危害更不容忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。监管，力求应用得当，趋利避害。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。有药品的作用潜力，提高使用效率。五、合理用药的发展过程合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为控制自己创制的之后，为控制自己创制的“魔鬼魔鬼”而作出的正确而作出的正确反应，体现了人类新的医学和药学观念。从药师反应，体现了人类新的医学和药学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发展阶段。展阶段。（一）临床用药管理阶段（一）临床用药管理阶段 在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。且明确了安全性是首要的。（二）临床药学阶段药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药师实施必要的干预。师实施必要的干预。随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药领域。临床药师的主要任务包括参加查房和用药领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。习学生等。临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物使用过程和结果。由于药物动力学理论和技术的使用过程和结果。由于药物动力学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。用药过程。（三）药学保健阶段 20 20世纪世纪8080年代末萌芽，年代末萌芽，9090年代开始崭露头角的年代开始崭露头角的“药学保健药学保健”（Pharmaceutical carePharmaceutical care）使药师的工）使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变为完全以病人为中心的疾病为主的传统模式转变为完全以病人为中心的模式。模式。实施药学保健的工作模式，药师必须直接接触病实施药学保健的工作模式，药师必须直接接触病人，与病人建立一对一的人，与病人建立一对一的“契约契约”关系。药师直关系。药师直接向病人提供各种药学技术服务，参与用药全过接向病人提供各种药学技术服务，参与用药全过程，并对实现药物治疗的既定结果和改善病人的程，并对实现药物治疗的既定结果和改善病人的生存质量负责。生存质量负责。药师向病人提供药学保健的主要任务是发现、防药师向病人提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用药过程中出现的问题，而传统的供应止和解决用药过程中出现的问题，而传统的供应药品只是作为向病人提供药学保健的物质基础。药品只是作为向病人提供药学保健的物质基础。实施药学保健，药师不仅对所提供的药品质量负实施药学保健，药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。在这种未来责，而且要对药品使用的结果负责。在这种未来的药师职能模式中，强化了药师在用药中的地位的药师职能模式中，强化了药师在用药中的地位和作用。无论医院药师还是社区药房药师，药师和作用。无论医院药师还是社区药房药师，药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程提高到确保用药结果。过程提高到确保用药结果。第二节 用药现状分析合理用药是临床用药的理想境界但说起来容易，合理用药是临床用药的理想境界但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有多数是不合理的，做起来难。实际上，临床用药有多数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出出“合理用药合理用药”思想的直接原因。因此，推行合思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。一、不合理用药的表现目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来临床不合理用药至少有以下几种表现：来临床不合理用药至少有以下几种表现：1 1、有病症未得到治疗、有病症未得到治疗 病人患有需要进行药物治病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。药物和因误诊而未给予需要的药物。2 2、选用药物不当、选用药物不当 指病人存在用药病症，但选用指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。往往是有了症状，生素类药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。药物的敏感性。3 3、用药不足、用药不足 包括剂量太小和疗程不足，多发生包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。减轻过早停药的情况下。4 4、用药过量或过分、用药过量或过分 给病人使用了对症的药物，给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。联合用药过多等。5 5、不适当的合并用药、不适当的合并用药 未根据治疗需要和药物特未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。使用多种药物。6 6、无适应症用药、无适应症用药 病人并个存在需要进行药物治病人并个存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。保险性用药。7 7、无必要地使用价格昂贵的药品、无必要地使用价格昂贵的药品 例如单纯为了例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。价格昂贵的进口药。8 8、给药时间、间隔、途径不适当。、给药时间、间隔、途径不适当。9 9、重复给药、重复给药 包括多名医生给同一病人开相同的包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。药物，或者提前续开处方。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。适当的用药都是不合理用药。二、影响合理用药的因素合理用药是有关人员、药物和环境相互作用的结合理用药是有关人员、药物和环境相互作用的结果，用药有关的各类人员的行为失当和错误是导果，用药有关的各类人员的行为失当和错误是导致不合理用药的因素，药物本身的特性是造成不致不合理用药的因素，药物本身的特性是造成不合理用药的潜在因素，而外部因素则涉及到国家合理用药的潜在因素，而外部因素则涉及到国家卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化传统、社会风气等众多方向。传统、社会风气等众多方向。（一）人员因素临床用药不只是医师、药师或病人单方面的事，临床用药不只是医师、药师或病人单方面的事，而是涉及到诊断、开方、配方发药、给药、服药、而是涉及到诊断、开方、配方发药、给药、服药、监测用药过程和评价结果全过程。合理用药必须监测用药过程和评价结果全过程。合理用药必须包括正确诊断、合理处方、准确调配、正确给药、包括正确诊断、合理处方、准确调配、正确给药、遵医嘱或按说明书正确服药等各个环节，医生、遵医嘱或按说明书正确服药等各个环节，医生、药师、护士、病人及其家属乃至社会各有关人员药师、护士、病人及其家属乃至社会各有关人员任何一方不合理用药、都会影响其他人员的努力，任何一方不合理用药、都会影响其他人员的努力，造成不利后果。造成不利后果。1、医师因素 医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的执业医师才有处方权。合理用药的临床基础格的执业医师才有处方权。合理用药的临床基础是：是：正确诊断；正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物制定正确的药物治疗方案和目标；治疗方案和目标；正确实施药物治疗，获得预正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。定的治疗结果。临床不合理用药医师往往负主要责任。医师不合临床不合理用药医师往往负主要责任。医师不合理用药多数情况是无意的疏忽，但有时也存在主理用药多数情况是无意的疏忽，但有时也存在主观故意的情况。致使医师不合理用药的原因是多观故意的情况。致使医师不合理用药的原因是多方面的，主要包括：方面的，主要包括：（l l）医术和治疗学水平不高；医师的医疗水平直）医术和治疗学水平不高；医师的医疗水平直接影响到其药物治疗决策，导致治疗决定适当，接影响到其药物治疗决策，导致治疗决定适当，表现为因诊断或疾病判断错误而用药不对症，单表现为因诊断或疾病判断错误而用药不对症，单凭经验而盲目用药，轻症用重药，忽视特殊病人凭经验而盲目用药，轻症用重药，忽视特殊病人的用药禁忌等。的用药禁忌等。（2 2）缺乏药物和治疗学知识：有些医师对药物知）缺乏药物和治疗学知识：有些医师对药物知识掌握得不够全面，仅仅关注临床用途和药效学识掌握得不够全面，仅仅关注临床用途和药效学方面的知识和信息，而对药物组成成分、药物动方面的知识和信息，而对药物组成成分、药物动力学性质、不良反应、药物相互作用等方面的知力学性质、不良反应、药物相互作用等方面的知识了解不够。临床用药时容易出现合并使用含有识了解不够。临床用药时容易出现合并使用含有相同活性成分的单方和复方制剂，合并使用在药相同活性成分的单方和复方制剂，合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上药物，长期理学或治疗学上属于同类的两种以上药物，长期使用熟悉的几种药物等现象。使用熟悉的几种药物等现象。（3 3）知识信息更新不及时：由于日常医疗工作繁）知识信息更新不及时：由于日常医疗工作繁忙，一些医师获取最新药物信息的意识和能力不忙，一些医师获取最新药物信息的意识和能力不强，接受新的药物知识和信息存在明显的滞后现强，接受新的药物知识和信息存在明显的滞后现象，在通过正规途径获取可靠的新药、老药新用、象，在通过正规途径获取可靠的新药、老药新用、新报告的不良反应和相互作用、新颁布的药政法新报告的不良反应和相互作用、新颁布的药政法规（如新近淘汰的药品、最近撤出市场的药品）规（如新近淘汰的药品、最近撤出市场的药品）信息方面存在明显的薄弱环节。信息方面存在明显的薄弱环节。（4 4）责任心不强：表现为开处方或下达医嘱时，）责任心不强：表现为开处方或下达医嘱时，因疏忽造成的写错病人姓名、药名、含量、浓度、因疏忽造成的写错病人姓名、药名、含量、浓度、剂量、剂型和用法；不仔细询问病人用药史剂量、剂型和用法；不仔细询问病人用药史 对曾发生过药物不良反应者再次开用同种药物，对曾发生过药物不良反应者再次开用同种药物，以至引起严重后果；未全面了解病人生理、病理以至引起严重后果；未全面了解病人生理、病理情况，给病人使用有禁忌的药品；迁就病人，放情况，给病人使用有禁忌的药品；迁就病人，放弃药物治疗决策权，任病人点名开药等情况。弃药物治疗决策权，任病人点名开药等情况。（5 5）临床用药监控不力：对于治疗安全范围比较）临床用药监控不力：对于治疗安全范围比较小，在常规治疗剂量就能使病人中毒的药物，未小，在常规治疗剂量就能使病人中毒的药物，未监测血（或尿）药浓度；长期使用容易积蓄中毒监测血（或尿）药浓度；长期使用容易积蓄中毒的药物，未及时撤换药物；对于使用不当细菌易的药物，未及时撤换药物；对于使用不当细菌易产生耐药性的抗生素之类药物，未做药敏试验或产生耐药性的抗生素之类药物，未做药敏试验或及时更换品种。及时更换品种。（6 6）医德医风不正：少数医师受个人的经济利益）医德医风不正：少数医师受个人的经济利益驱使，不顾病人和国家利益，收受药品回扣，违驱使，不顾病人和国家利益，收受药品回扣，违反治疗原则开大处方，使用价格昂贵的药品，甚反治疗原则开大处方，使用价格昂贵的药品，甚至违背职业道德，使用有效性和安全性未得到证至违背职业道德，使用有效性和安全性未得到证实的药品。实的药品。2 2、药师因素 药师在整个临床用药过程中是药药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师工作失误，品的提供者和合理用药的监督者。药师工作失误，未能很好履行职责，未能发挥应有的作用，也可未能很好履行职责，未能发挥应有的作用，也可能造成不合理用药。能造成不合理用药。（l l）调剂配发错误：未按照医师处方正确发药，）调剂配发错误：未按照医师处方正确发药，包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作监督检查不也可能是对药士等辅助人员调剂操作监督检查不力所造成。力所造成。（2 2）审查处方不严：未审查出处方中特殊病人用）审查处方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，未能及时提醒医师，防患于未然。未能及时提醒医师，防患于未然。（3 3）用药指导不力：在发药的同时未问病人书面）用药指导不力：在发药的同时未问病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。置方法。（4 4）协作和交流个够：未能积极主动地宣传合理）协作和交流个够：未能积极主动地宣传合理用药知识；提供给医护人员的药物信息失真；医用药知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。解决问题不得当。3、护士因素 护理人员负责给药操作和病人监护理人员负责给药操作和病人监护，临床不合理用药或多或少与护士的给药操作护，临床不合理用药或多或少与护士的给药操作有关，一些严重不合理用药后果的产生也有护士有关，一些严重不合理用药后果的产生也有护士的责任。的责任。（1 1）未正确执行医嘱：包括给病人发错药品和剂）未正确执行医嘱：包括给病人发错药品和剂量，未按医嘱要求的途径、时间和间隔给药，遗量，未按医嘱要求的途径、时间和间隔给药，遗漏给药，医嘱转抄错误等。漏给药，医嘱转抄错误等。（2 2）使用了质量不合格的药品：病区药品保管不）使用了质量不合格的药品：病区药品保管不当，致使药品失效或过期。当，致使药品失效或过期。（3 3）临床观察、监测、报告不力：未发现或未及）临床观察、监测、报告不力：未发现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。（4 4）给药操作失当；未注意注射剂的配伍禁忌，）给药操作失当；未注意注射剂的配伍禁忌，未按操作规程混合静脉注射液，致使药物降效或未按操作规程混合静脉注射液，致使药物降效或失效。失效。4、病人因素 病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的另一个关键因素。病人不遵守医师确定理用药的另一个关键因素。病人不遵守医师确定的药物治疗方案的行为称为病人不依从性。病人的药物治疗方案的行为称为病人不依从性。病人不依从性是临床合理用药的主要障碍之一。病人不依从性是临床合理用药的主要障碍之一。病人不依从治疗的原因各种各样。有些是客观的原因，不依从治疗的原因各种各样。有些是客观的原因，如文化程度低理解错误，年龄大记忆力差，经济如文化程度低理解错误，年龄大记忆力差，经济收入低又不享受公费和劳保医疗，体质差个能耐收入低又不享受公费和劳保医疗，体质差个能耐受药物不良反应等。有些则是病人主观上的原因，受药物不良反应等。有些则是病人主观上的原因，如药物治疗急于求成，稍有身体不适便使用药品，如药物治疗急于求成，稍有身体不适便使用药品，盲目听从他人或媒体的宣传等。少数人甚至为追盲目听从他人或媒体的宣传等。少数人甚至为追求特殊的用药效应，滥用药品。求特殊的用药效应，滥用药品。（二）药物因素 合理的联合用药主要为达到五方面目的；合理的联合用药主要为达到五方面目的；分别分别治疗同一病人并存的多种疾病；治疗同一病人并存的多种疾病；增强主药的疗增强主药的疗效；效；避免或减轻主药的某些不良反应；避免或减轻主药的某些不良反应；提高提高机体对药物的耐受性；机体对药物的耐受性；延缓病原体产生耐药性。延缓病原体产生耐药性。有目的地合并用药，可以充分发挥药物的治疗作有目的地合并用药，可以充分发挥药物的治疗作用，或将药物不良反应减少至最小程度。用，或将药物不良反应减少至最小程度。（三）外界因素影响合理用药的外界因素错综复杂。宏观方面有影响合理用药的外界因素错综复杂。宏观方面有国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气等。中观层次的有企业的经营思想以及社会风气等。中观层次的有企业的经营思想和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等。微观层次的包括个人的道德媒介的社会公德等。微观层次的包括个人的道德观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传统习俗等诸多方面。统习俗等诸多方面。三、不合理用药的后果不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方面的，有些是综合性的；有些程度较有些是单方面的，有些是综合性的；有些程度较轻，有些后果十分严重。归纳起来，不合理用药轻，有些后果十分严重。归纳起来，不合理用药产生的不良后果主要有以下几方面：产生的不良后果主要有以下几方面：（一）延误疾病治疗（一）延误疾病治疗用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。（二）浪费医药资源（二）浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。的耗费。（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病药物不良反应（药物不良反应（Adverse Drug ReactionsAdverse Drug Reactions，简称，简称 ADRsADRs）和药源性疾病的病原都是药物，差别在于）和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。造成的后果和对病人的危害程度。1、药物不良反应WHOWHO给药物不良反应下的定义是；给药物不良反应下的定义是；“药物在正药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应”广义的药物不良反应包括：广义的药物不良反应包括：副作用，指药物按副作用，指药物按常用剂量应用时出现的与治疗目的无关的其他作常用剂量应用时出现的与治疗目的无关的其他作用，一般比较轻，而且停药后可以逆转；用，一般比较轻，而且停药后可以逆转；毒性毒性作用，指药物超过最大治疗剂量或者使用过久时，作用，指药物超过最大治疗剂量或者使用过久时，引起人体生理、生化方面的异常，进而导致的脏引起人体生理、生化方面的异常，进而导致的脏器、器官的功能或形态损害；器、器官的功能或形态损害；过敏反应，特指过敏反应，特指人体对药物产生的异常免疫反应，所引起的人体对药物产生的异常免疫反应，所引起的 组织损伤，出现机体某方面的功能障碍；组织损伤，出现机体某方面的功能障碍；继发继发反应；反应；特异性遗传反应，具有先天性或遗传性特异性遗传反应，具有先天性或遗传性缺陷者用药后出现的与药物药埋作用无关，而且缺陷者用药后出现的与药物药埋作用无关，而且异于常人的反应；异于常人的反应；致癌、致畸和致突变作用；致癌、致畸和致突变作用；细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性，是细细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性，是细菌、病毒和寄生虫等接触药物后，产生了结构、菌、病毒和寄生虫等接触药物后，产生了结构、生理、生化的改变，形成抗药性变异菌株，它们生理、生化的改变，形成抗药性变异菌株，它们对药物的敏感性下降甚至消失；对药物的敏感性下降甚至消失；二重感染；二重感染；后遗反应；后遗反应；药物依赖性，指药物与机体相互作药物依赖性，指药物与机体相互作用所造成的精神状态或身体状态，表现为一种强用所造成的精神状态或身体状态，表现为一种强迫性要求连续或定期用药的行为和其他反应，目迫性要求连续或定期用药的行为和其他反应，目 的是要感受药物的精神效应，有时也是为了避免的是要感受药物的精神效应，有时也是为了避免由于停药所引起的不适。由于停药所引起的不适。根据药物不良反应的发生机制，又可将其分为根据药物不良反应的发生机制，又可将其分为A A型型和和B B型两大类。型两大类。A A型药物不良反应是由药物的药理作用增强所致。型药物不良反应是由药物的药理作用增强所致。其特点是可以预测，通常与给药剂量呈正相关，其特点是可以预测，通常与给药剂量呈正相关，发生率高但死亡率低。发生率高但死亡率低。A A型型ADRsADRs约占全部约占全部ADRsADRs的的707080%80%。B B型药物不良反应是与正常药理作用完全无关的一型药物不良反应是与正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规的毒理种异常反应。特点是一般很难预测，常规的毒理学筛选不能发现，与给药剂量无关发生率低学筛选不能发现，与给药剂量无关发生率低（罕见的），但死亡率高。（罕见的），但死亡率高。B B型型ADRsADRs的发生率为的发生率为全部全部ADRsADRs的的202030%30%。2、药源性疾病人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗日的无关的不良反药物相互作用所引起的与治疗日的无关的不良反应，致使机体某一（几）个器官或某一（几）个应，致使机体某一（几）个器官或某一（几）个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状，称为药源性疾病。床症状，称为药源性疾病。（四）酿成药疗事故因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。不合理用药的不良后果被称为事故的，一方面是不合理用药的不良后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。另一方面是涉及到人为的责任。药疗事故通常分成三个等级：因用药造成严重毒药疗事故通常分成三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故。造成病人死亡者为一等药疗事故。用用 药药 指指 导导_年_月药物是临床治疗的重要手段之一，但对药物要药物是临床治疗的重要手段之一，但对药物要“一分为二一分为二”，既要看到有利的一面，又要看到它，既要看到有利的一面，又要看到它不利的一面，大多数药物都或多或少地有一些不不利的一面，大多数药物都或多或少地有一些不良反应（如过敏反应、耐药性、成瘾性等），由良反应（如过敏反应、耐药性、成瘾性等），由于不同性别、不同年龄、不同疾病对药物的疗效、于不同性别、不同年龄、不同疾病对药物的疗效、不良反应都不同，因此加强用药指导是药师义不不良反应都不同，因此加强用药指导是药师义不容辞的责任。容辞的责任。第一节 病人用药的依从性一、依从性定义一、依从性定义当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为这一病员和药师对其健康方面的指导时，就认为这一病人具有依从性，反之则为不依从性。依从性并不人具有依从性，反之则为不依从性。依从性并不限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、运动及家限于药物治疗，还包括对饮食、吸烟、运动及家庭生活等多方面指导的顺从。庭生活等多方面指导的顺从。二、病人缺乏依从性产生的后果二、病人缺乏依从性产生的后果（一）治疗失败、（二）严重中毒、（三）干（一）治疗失败、（二）严重中毒、（三）干扰临床试验结果扰临床试验结果 三、产主不依从性的主要原因三、产主不依从性的主要原因 （一）用药方案复杂、（二）药物的剂型与规（一）用药方案复杂、（二）药物的剂型与规格不适宜、（三）包装不当、（四）标签不清格不适宜、（三）包装不当、（四）标签不清楚、（五）药物不良反应楚、（五）药物不良反应 （六）老年性健忘（六）老年性健忘（七）与外界隔离（八医务人员医德的重要（七）与外界隔离（八医务人员医德的重要性（九）对病人缺乏用药指导（十）无意的违性（九）对病人缺乏用药指导（十）无意的违背医嘱（十一）病人对药物疗效期望过高，健背医嘱（十一）病人对药物疗效期望过高，健康保健要求过强。（十二）经济承受能力不足，康保健要求过强。（十二）经济承受能力不足，擅自换用其他比较经济但疗效较差的疗法。擅自换用其他比较经济但疗效较差的疗法。（十三）受社会某些不良宣传影响，擅自改服（十三）受社会某些不良宣传影响，擅自改服所谓的偏方或秘方。所谓的偏方或秘方。四、怎样才能提高依从性（一）简化治疗方案（二）改善服务态度，提高（一）简化治疗方案（二）改善服务态度，提高工作质量工作质量 医师开具处方应执行医师开具处方应执行“处方规则处方规则”，做到安全、，做到安全、有效、经济地合理用药，药师应不断提高调配处有效、经济地合理用药，药师应不断提高调配处方的水平，认真审方、调配，发药时应耐心解释方的水平，认真审方、调配，发药时应耐心解释用药方法，对那些毒副作用较大的药品以及一些用药方法，对那些毒副作用较大的药品以及一些特殊用药方法更应详细交待，尽量使病人能掌握特殊用药方法更应详细交待，尽量使病人能掌握用药方法与有关注意事项，这样才能提高病人的用药方法与有关注意事项，这样才能提高病人的依从性。让药师、医师与病人互相沟通。（三）依从性。让药师、医师与病人互相沟通。（三）加强用药指导加强用药指导 （四）改进药品包装。（四）改进药品包装。第二节 药物相互作用一、药物相互作用的发生各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应。当多种药物联合应用时，由于它们的相互作应。当多种药物联合应用时，由于它们的相互作用（用（interactionsinteractions），可使药效加强或副作用减轻，），可使药效加强或副作用减轻，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至可出现一些奇特的不公反应，危害用药者。因此，可出现一些奇特的不公反应，危害用药者。因此，必须重视药物相互作用问题。必须重视药物相互作用问题。药物相互作用主要是探讨两种或多种药物不论通药物相互作用主要是探讨两种或多种药物不论通过什么途径给予（相同或不同途径，同时或先后）过什么途径给予（相同或不同途径，同时或先后）在体内所起的联合效应。在体内所起的联合效应。二、药物相互作用对临床治疗的影响药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益的相互作用和有害的相互作用，有些尚属争议性的相互作用和有害的相互作用，有些尚属争议性的。的。（一）有益的相互作用（一）有益的相互作用联合用药时若得到治疗作用增强或副作用减轻，联合用药时若得到治疗作用增强或副作用减轻，则此种作用是有益的。则此种作用是有益的。（二）有害的相互作用（二）有害的相互作用联合用药时可导致治疗作用的减弱，毒副作用的联合用药时可导致治疗作用的减弱，毒副作用的增强等等。增强等等。三、药物相互作用的分类 药物相互作用，按照发生的原理，可分为药物动药物相互作用，按照发生的原理，可分为药物动力学的相生作用和药效学的相互作用。这两类相力学的相生作用和药效学的相互作用。这两类相互作用都可引起药物作用性质或强度的变化。互作用都可引起药物作用性质或强度的变化。（一）药动学的相互作用指一种药物的吸收、分布、代谢、排泄等为其他指一种药物的吸收、分布、代谢、排泄等为其他药物所改变。药物所改变。1 1、改变胃肠道的吸收、改变胃肠道的吸收（1 1）胃肠道的酸碱度：）胃肠道的酸碱度：（2 2）改变胃肠运动机能）改变胃肠运动机能（3 3）改变肠的吸收功能）改变肠的吸收功能 （4 4）络合与吸附）络合与吸附 （5 5）改变肠道菌丛改变肠道菌丛 2 2、改变药物分布、改变药物分布 许多药物进入血液后能与血浆蛋白结合，因而降许多药物进入血液后能与血浆蛋白结合，因而降低或失去活性。只有游离状态的药物才具有活性。低或失去活性。只有游离状态的药物才具有活性。游离型和结合型药物之间处于动态平衡，若服用游离型和结合型药物之间处于动态平衡，若服用剂量增加，与血浆蛋白竞争结合，使游离型药物剂量增加，与血浆蛋白竞争结合，使游离型药物增加，在作用部位的浓度升高，疗效增加，但也增加，在作用部位的浓度升高，疗效增加，但也会引起毒性反应。会引起毒性反应。3 3、改变药物代谢大多数药物在肝脏为酶系所代谢，、改变药物代谢大多数药物在肝脏为酶系所代谢，主要有赖于肝脏细胞中存在的肝微粒体酶的作用，主要有赖于肝脏细胞中存在的肝微粒体酶的作用，此酶可使药物羟基化、脱羧、脱胺或磺化、氧化此酶可使药物羟基化、脱羧、脱胺或磺化、氧化等。等。（1 1）酶促作用）酶促作用 合并用药诱导药物代谢酶，促进代谢，使药效降合并用药诱导药物代谢酶，促进代谢，使药效降低。低。（2 2）酶抑作用）酶抑作用 有些药物通过抑制酶使另一药物的代谢延缓，作有些药物通过抑制酶使另一药物的代谢延缓，作用加强或延长。用加强或延长。4 4、改变药物排泄、改变药物排泄 主要表现在改变肾小管分泌或重吸收，以及影响主要表现在改变肾小管分泌或重吸收，以及影响电解质平衡。电解质平衡。（1 1）干扰药物从肾小管分泌）干扰药物从肾小管分泌 两种或两种以上通过相同机制排泌的药物联合应两种或两种以上通过相同机制排泌的药物联合应用，就可在排泌部位上发生竞争，易于排泌的药用，就可在排泌部位上发生竞争，易于排泌的药物占据了孔道，使那些相对较不易排泌的药物的物占据了孔道，使那些相对较不易排泌的药物的排出量减少而滞留，效应加强。排出量减少而滞留，效应加强。（2 2）影响肾小管的重吸收：）影响肾小管的重吸收：肾小管重吸收作用与尿液肾小管重吸收作用与尿液pHpH值有密切关系。值有密切关系。（3 3）影响电解质平衡）影响电解质平衡 （二）药效学的相互作用主要是