压疮相关护理个案分享-

压疮护理压疮护理 个案分享个案分享 胸心三区 张碧妍1 12 23 34 4学习导航学习导航了解皮肤功能压疮发生的因素压疮分期、各分期的护理个案分享一、一、了解皮肤功能了解皮肤功能（一）感觉的功能（一）感觉的功能 温度、疼痛、压力温度、疼痛、压力（二）保护的功能（二）保护的功能 1 1、避免身体受到感染、避免身体受到感染 2 2、避免水份及电解质的流失、避免水份及电解质的流失 3 3、防止化学、物理性和辐射线的照射破、防止化学、物理性和辐射线的照射破 坏皮肤坏皮肤 （三）体温调节功能（三）体温调节功能 （四）维持身体形象的作用（四）维持身体形象的作用 （五）免疫的功用（五）免疫的功用 （六）助维生素（六）助维生素D D形成的作用形成的作用皮肤的结构皮肤的结构 表皮层表皮层主要由角质层与基底层细胞组成，主要由角质层与基底层细胞组成，基基底层细胞具有分裂增殖与移行能力。底层细胞具有分裂增殖与移行能力。真皮层真皮层分为乳头区和网状区分为乳头区和网状区n大部分由胶原和弹性蛋白组成n真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等 皮下层皮下层包括蜂窝组织和脂肪组织包括蜂窝组织和脂肪组织n内有真皮下血管丛，给真皮提供血液正常皮肤结构正常皮肤结构表皮层表皮层基础的基础的膜真皮层皮下脂肪层二、压疮发生的因素二、压疮发生的因素 （一）局部组织受压过久（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激（二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良（三）全身营养不良剪切力压力阻力（一）局部组织受压过久（一）局部组织受压过久三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力2、侧 卧 位耳耳部部肩肩峰峰肋肋部部髋髋部部 内内外外踝踝部部膝关节的膝关节的内外侧内外侧 3、俯 卧 位肩肩峰峰足足趾趾膝膝部部面颊和面颊和耳耳 廓廓 乳房乳房（女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）易受压部位及骨隆突处易受压部位及骨隆突处坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。4、坐 位（二）皮肤受潮湿的刺激（二）皮肤受潮湿的刺激 皮肤皮肤经常受到汗液、尿液、常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激各种引流物的刺激变得潮湿，得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破极易破损。潮湿（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降易感性增强压疮刺激皮肤 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。（三）全身营养不良（三）全身营养不良营养不良的危险因素营养不良的危险因素疾病疾病进食少，食欲下降进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患牙齿缺失或口腔疾患经济困难经济困难与社会接触减少与社会接触减少服用多种药物服用多种药物体重减轻（体重减轻（6个月内体重下降个月内体重下降10%）生活需要别人帮助生活需要别人帮助年龄超过年龄超过80岁岁延缓伤口的愈合年老体弱长期消耗性疾病恶病质病人消化吸收障碍者营养不良机体免疫力下降低蛋白血症大量消耗承受压力的脂肪垫压疮易发发生压疮的危险人群老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力疼痛病人 强迫体位而活动减少石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整大小便失禁病人 理化因素的刺激发热病人 排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂的病人 活动减少三、压疮分期三、压疮分期第一期、第二期、第三期、第四期、第一期、第二期、第三期、第四期、怀疑深层组织损伤及无法界定的分期怀疑深层组织损伤及无法界定的分期正常皮肤的结构第一期第一期第一期伤口（第一期伤口（stage 1)stage 1)皮肤完整，出现指压不皮肤完整，出现指压不会变白的红印，通常在骨会变白的红印，通常在骨隆突处隆突处深色皮肤可能看不见变白深色皮肤可能看不见变白的情况：它的颜色与周围皮的情况：它的颜色与周围皮肤不同肤不同解除压力解除压力3030分钟仍有红印分钟仍有红印进一步描述进一步描述该部份组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、该部份组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况。或与毗邻的组织比较有较暖或冷的情况。第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。此情况可预见于高危险的人士。（危险的先此情况可预见于高危险的人士。（危险的先兆体征）兆体征）表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变第二期第二期第二期第二期伤伤口口 表皮或表皮或/真皮部分剥离，真皮部分剥离，小浅坑，小浅坑，伤伤口基部呈潮湿口基部呈潮湿粉粉红红状，没有黄色腐肉。状，没有黄色腐肉。亦可呈完整的水泡或已破亦可呈完整的水泡或已破的水的水浆浆水泡水泡进一步描述进一步描述 表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损这个阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑 第三期第三期 全皮层缺失，伤口可见到全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达到骨骼、皮下脂肪组织，但未达到骨骼、肌腱或肌肉。也许存在腐肉，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。但不遮蔽组织破损的深度。潜行、坑道亦可存在。潜行、坑道亦可存在。进一步描述进一步描述 深度因该部位的解剖结构深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。接地触及骨骼或肌腱。表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感第四期第四期 全皮层缺失，并包括暴露全皮层缺失，并包括暴露的骨头、的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在可能在 溃疡的某些部位出现。溃疡的某些部位出现。常有潜行，坑道的存在。常有潜行，坑道的存在。全皮层损害，涉及肌肉，骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液进一步描述进一步描述怀疑深层组织的损伤怀疑深层组织的损伤皮下软组织受压力或剪切力损伤，皮下软组织受压力或剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色，皮肤完局部变成紫色或褐红色，皮肤完整或成充血的水泡。该部分组织整或成充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与毗邻的组织相比，会有潮湿或与毗邻的组织相比，会有较暖或冷的情况出现。较暖或冷的情况出现。进一步描述进一步描述在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。无法界定阶段无法界定阶段进一步描述进一步描述要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物身体自然的覆盖物”，不应除去。，不应除去。压疮预防措施关健关健:消除原因消除原因（一）避免局部长期受压（二）避免摩擦力和剪切力（三）保护皮肤，避免刺激（四）促进血液循环（五）增进营养（六）加强活动 减压减压 保护皮肤免受刺激保护皮肤免受刺激1.及时治疗腹泻、大小便失禁2.使用合适的尿布、尿垫3.及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮肤清洁干爽。4.保持床单位及衣裤清洁、平整。5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌张力，促进肢体的血液循环改善营养状况改善营养状况改善营养状况改善营养状况对食物中营养素的配置对食物中营养素的配置进行指导，纠正偏食进行指导，纠正偏食根据老年人个体所需的根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的能量配置老年人喜爱的食物食物进食后给予一定的水分进食后给予一定的水分避免进食产气多的食物避免进食产气多的食物治疗便秘及腹泻治疗便秘及腹泻透气性薄膜 皮肤未破，无渗液 止痛 防水 1-7天/更换预防压疮辅助用物 赛肤润是一赛肤润是一种过氧化脂肪酸种过氧化脂肪酸脂，它通过局部脂，它通过局部按摩皮肤可以防按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢止皮肤水分的丢失，加强皮肤的失，加强皮肤的抵抗摩擦力和剪抵抗摩擦力和剪切力，改善皮肤切力，改善皮肤的微循环，加速的微循环，加速表皮细胞更新。表皮细胞更新。预防压疮辅助用物预防压疮辅助用物水胶体敷料（亲水性敷料）贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压预防压疮辅助用物水胶体敷料有渗血、渗液，可用泡沫敷料预防压疮辅助用物创面较浅，表皮破损预防压疮辅助用物 银离子敷料银离子敷料 清创膏清创膏创面较大、较深，清理腐肉后填塞压疮辅助用物四、个案分享四、个案分享广州几家医院个案分享 相互学习 相互借鉴 个案分享个案分享处理过程处理过程效果效果个案分享个案分享大便失禁的肛周皮肤“红屁股”处理过程处理过程处理过程处理过程效果效果个案分享个案分享个案分享个案分享处理过程处理过程1、用大量的林格冲洗2、充分的清创，清理腐肉3、用双氧水、林格再冲洗 （新理念：林格更接近皮肤浓度）4、待干后予“银离子敷料”外敷5、视渗液情况换药，一般5天个案分享个案分享个案分享个案分享个案分享个案分享处理过程处理过程个案分享个案分享个案分享个案分享分享许多案例，结合我们遇到的个案，总结一下原则：1、预防第一2、彻底清创3、选用合适材料4、定时观察记录、处理