诊断学血 尿

第十九节 血 尿血 尿定义血尿（hematuria）:镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿:指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿:指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。血 尿病因 血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一98%泌尿系统疾病2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变 血尿病因(98%(98%泌尿系统疾病泌尿系统疾病)肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、lgA肾病、遗体性肾炎和薄基底膜肾病各种间质性肾炎尿路感染泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。血 尿病因(2%(2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变 )1、全身性疾病感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等血液病：白血病、再一障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和在血友病免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风显性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时心、血管疾病：亚急性细菌生心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等血 尿病因(2%(2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变 )2、尿路邻近器官疾病 急慢性前列腺炎、精囊腺炎急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎急性阑尾炎直肠和结肠癌等 血 尿病因(2%(2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变 )3、化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅、镉等重金属肾小管的损害环磷酰胺出血性膀胱炎抗凝剂如肝素过量出现血尿。血 尿病因(2%(2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变 )功能性血尿 平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿 血 尿临床表现（尿颜色的改变（尿颜色的改变 )排除假性血尿：红色尿不一定是血尿血红蛋白尿（暗红色或酱油色，不湿浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞）卟啉尿（棕红色或葡萄酒色，不湿浊，镜检无红细胞）药物如大黄、利福平，氨基比林进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。镜下血尿颜色正常肉眼血尿出血量不同，尿呈不同颜色 尿呈淡红色洗肉水样，=1ml/L尿 出血严重血状尿 (肾脏出血尿与血混合均匀，呈暗红色 膀胱或前列腺出血呈鲜红，有时有血凝块）血 尿临床表现（分段尿异常（分段尿异常 ）尿三杯试验：用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察起始段血尿病变在尿道终末段血尿病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿肾脏或输尿管血 尿临床表现（镜下血尿）（镜下血尿）镜下血尿 尿颜色正常，但镜检有红细胞肾小球性血尿红细胞大小不一形态多样（红细胞从肾小球基底膜漏出，挤压肾小管渗透梯度PH影响红细胞膜受损血红蛋白溢出而变形）肾小球肾炎肾后性均一型血尿（镜下红细胞形态单一，与外周血近似）肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变血 尿临床表现（症状性血尿（症状性血尿 ）血尿的同时患者伴有全身或局部症状而以泌尿系统症状为主如伴有肾区钝痛或绞痛病变在肾脏尿频尿急和排尿困难膀胱和尿道病变血 尿临床表现（无症状性血尿（无症状性血尿 ）血尿既无泌尿道症状也无全身症状见于某些疾病的早期如肾结核，肾癌或膀胱癌早期血尿伴随症状肾绞痛尿路结石尿流中断或排尿困难膀胱和尿道结石尿频尿急尿痛膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎水肿、高血压、蛋白尿肾小球肾炎肾肿块肿瘤皮肤粘膜及其他部位出血血液病和某些感染性疾病乳糜尿丝虫病，慢性肾盂肾炎？。血尿问诊要点排除假性血尿，药品、食物、月经期间、痔疮等血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块是否伴有全身或泌尿系统症状有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史过去是否有高血压和肾炎史家族中有无耳聋和肾炎史。血尿诊断程序内科性血尿全程无痛不凝红细胞管型变形肾脏病其他表现注意事项1尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解2尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。3肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。4非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。5儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）6妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。第二十节 尿频 尿急和尿痛尿频 尿急和尿痛定义尿频尿频（frequent micturition）是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4-6次，夜间0-2次尿急尿急（urgent micturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制尿痛尿痛（odynuria）是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧炮感尿频，尿急和尿痛合称为膀胱刺激征尿频，尿急和尿痛合称为膀胱刺激征尿频 尿急和尿痛（病因与临床表现）尿频病因与临床表现尿频病因与临床表现生理性尿频生理性尿频 饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象，特点是每次尿量不少，也不伴随其他症状病理性尿频病理性尿频 多尿性尿频：多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病，尿崩症，精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期 炎症性尿频：炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等 神经性尿频：神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周围神经病变如癔病，神经源性膀胱膀胱容量减少性尿频：膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄尿道口周围病变：尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频尿急病因与临床表现病因与临床表现炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难，尿线细和尿流中断。结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激粘膜产生尿频。肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。神经源性：精神因素和神经源性膀胱（neurogenicbladder）。高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜产生尿急。尿痛病因与临床表现病因与临床表现引起尿急的病因几乎都可以起尿痛疼痛部位多在耻骨上区，会阴部和尿道内尿痛性质可为灼痛或刺痛尿道炎多在排尿开始时出现疼痛后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现末性尿痛。尿频 尿急和尿痛伴随症状膀胱炎和尿道炎尿频伴有尿急和尿痛肾盂肾炎伴有双侧腰痛膀胱结核伴有血尿，午后低热，乏力盗汗精神性多饮尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴糖尿病和尿崩症。膀胱癌伴无痛性血尿前列腺增生伴尿线细，进行性排尿困难膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿 伴尿流突然中断膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿 尿频 尿急和尿痛问诊要点了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时间和每次排尿量尿频是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多为炎症，单纯尿频应逐一分析其病因。尿痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎；排尿毕时尿道内或尿道口痛多为尿道炎。是否伴有全身症状，如发热畏寒，腹痛腰痛，乏力盗汗，精神抑郁，肢体麻木等，如有以上症状应作相应检查，排除相关疾病。尿路感染的诱因及反复发作史：如劳累，受凉或月经期，是否接受导尿、尿路器戒检查或流产术有无慢性病史，如结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石。第二十一节 少尿、无尿与多尿少尿、无尿与多尿定义正常成人24h尿量约为1000-2000ml少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于17ml无尿：如24h尿量少于100ml，12h完全无尿称为无尿多尿(polyuria)：如24h尿量超过2500ml少尿、无尿病因与发生机制基本病因有如下三类：肾前性肾性 肾后性 少尿、无尿病因与发生机制肾前性：有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征，大量水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少。心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定。血压下降所致肾血流减少。肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。少尿、无尿病因与发生机制肾性：肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重 少尿、无尿病因与发生机制肾后性：各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转，神经源性膀胱等。多尿（1）区分多尿、尿频、一过性多尿（2）区分高渗性多尿低渗性多尿（3）寻找多尿原因区分多尿、尿频、一过性多尿尿频：次数多而总量不多一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征区分高渗性多尿低渗性多尿高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。寻找多尿原因高渗性多尿：尿糖（糖尿病）尿素（高热量鼻饲综合征）尿钠（肾上腺皮质功能减退）低渗性多尿：中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。多尿病因与发生机制多尿病因与发生机制（持续性多尿）（持续性多尿）内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍垂体性尿崩症，因下丘脑-垂体病变使抗利尿激素（anti-diuretic hormone,ADH）分泌减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可达到5000ml/日以上糖尿病，尿内含糖多引起容质性利尿，尿量增多原发性甲状旁腺功能亢进，血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿原发性醛固酮增多症，引起血中高浓度钠，刺激渗透压感受器，摄入水分增多，排尿增多。肾脏疾病肾脏疾病肾性尿崩症，肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒，药物化学物品或重金属对肾小管的损害。也可见于急性肾衰多尿期等。精神因素精神因素：精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。夜尿增多夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1）仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损害、慢性肾功能不全少尿、无尿与多尿伴随症状少尿开始出现少尿的时间；少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等。过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；少尿伴随何种症状。多尿开始出现多尿的时间；24h 总尿量；有无烦渴多饮和全天水摄入量；是否服用利尿剂；同时伴有何种症状；有无慢性病史，用药史及疗效情况等。七、肾脏疾病的诊断要求 临床诊断 病因诊断：原发性 继发性 遗传性 病理诊断：部位及病理类型 肾功能诊断：正常 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（分期）并发疾病诊断八、临床思维模式（一）常规思维（二）跳跃思维（三）排除思维（四）横向思维（五）一元化思维（一）常规思维先常见病，后少见病对于不典型病例容易漏诊。以急性肾盂肾炎为例：1全身型：易误诊为重感冒、伤寒、败血症 2胃肠型：急性腹痛、胃肠功能紊乱，误诊为胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎 3结核型：低热、血尿，误诊为肾结核 4结石型：肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石 5腰痛型：背痛、腰痛 6隐匿型：无症状，尿培养阳性。（二）跳跃思维抓住难以解释临床表现，进行短突诊断 不典型流行性出血热肾损害 皮肤黏膜综合征 鼠伤寒（三）排除思维 非糖尿病肾病在1型糖尿病很少见，约为5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，约30%是非糖尿病肾病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能简单地诊断为糖尿病肾病，在下列情况下要高度怀疑为非糖尿病肾病或糖尿病合并非糖尿病肾病：蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变病程5年内出现显性蛋白尿肾功能不全不伴明显的蛋白尿突然出现的肾病综合征GFR快速下降（1ml/min/month）持续肉眼血尿或无法解释的镜下血尿红细胞管型（四）横向思维对于同一个症状、体征或某项化验指标异常，由多种疾病引起，临床思维要尽可能展开，以便更快捷地找到诊断线索。以血清补体C3下降为例：血清补体C3下降：急性感染后肾炎、系膜毛细血管性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾炎（2型）、乙型肝炎病毒相关性肝炎、肝硬变性肾小球病、感染性心内膜炎肾损害、分流性肾炎、冷球蛋白血症肾炎（五）一元化思维 临床上遇到多系统表现，尽可能用一个病解释，往往能解决疑难病症的诊断，甚至发现新病种。如各种以综合征命名的疾病，系统性红斑狼疮、小血管炎、布-加氏综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征。