肿瘤的多学科治疗

肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿肿 瘤瘤 多多 学学 科科 综综 合合 治治 疗疗上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心上 海 交 通 大 学 胰 腺 癌 诊 治 中 心上 海 市 胰 腺 疾 病 重 点 实 验 室王理伟肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科Global Cancer Statistics2012世界估计新发肿瘤病例世界估计新发肿瘤病例肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科2005年5月13-17日美国临床肿瘤协会（ASCO）年会在奥兰多召开。全世界25，000多名肿瘤学家及相关专业的专家出席了会议,主要议题肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗2006年6月27日美国临床肿瘤协会（ASCO）主题提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联合及多靶点分子药物的应用2006年8月1215日我们主办了“肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛”2008年5月31日6月3日ASCO大会主题OneCommunity,InnovatingPatientCare肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科 “I want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers the right treatment at the right time.In some patients with cystic fibrosis,this approach has reversed a disease once thought unstoppable.Tonight,Im launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetesand to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”Jan.20,2015精准医疗更需要多学科综合诊治肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科WHO认为肿瘤1/3可以预防1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈1/3目前治疗困难需要采用姑息性治疗WHO将肿瘤的病因预防早期发现和早期诊断根治性综合治疗控制癌症疼痛和姑息治疗列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科综合治疗组的组成一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等其他专业人员护士（肿瘤学或一般）社会工作者营养师心理学家药师职业病/物理治疗语言治疗非肿瘤学医生病理学家内科学家/家庭医生精神病学家临床肿瘤医生外科（一般外科或肿瘤科）内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家放射肿瘤学家1 12 23 3肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科概念根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科原则:明确目的病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和SCLC)肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代替根治手术)合理安排根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案-需要多学科的医生充分讨论肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科Case现病史患者，男，64岁，2013.12因“咳嗽、痰中带血1月”就诊PET-CT（我院）：左肺门肿块，伴肺门、肝、骨多发转移2014.1.10CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌2014.1.12GP方案一线化疗*2周期，具体：吉西他滨1.6d1、8+顺铂120mgd1，每3周2014.2.23疾病进展，疗效评价PD（出现颈椎转移伴颈背痛及上肢放射痛）肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科Case化疗后进展行颈椎放疗2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mgqd口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗效评价PR肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科Case2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mgqd口服，肝右叶转移瘤明显缩小肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科治疗方法手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除术放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗-一级动力学生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗-0级动力学微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系统、氩氦刀等辅助治疗:中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗等肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题受限国内传统分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长首诊医生缺乏肿瘤学专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗其结果影响了病人的治愈率和生存质量 肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科手术+化疗+放疗手术+化疗手术大肠癌化放疗+手术+化放疗+/-BRM手术+化疗手术胃癌化疗+手术+放疗手术+放疗手术食管癌化疗+手术+放疗手术+化疗+BRM手术膀胱癌化疗+手术+化疗手术+化疗手术卵巢癌化疗+手术+放疗手术+放疗+化疗手术头颈部肿瘤化疗+放疗+BRM化疗+放疗放疗或化疗恶性淋巴瘤化疗+手术+化疗(IIIA期)手术+放疗+化疗手术或放疗非小细胞肺癌化疗+放疗+手术手术或放疗小细胞肺癌化疗+手术+放疗(III)+内分泌治疗小手术放疗+抗雌激(I)根治术+化疗+放疗(II)根治术(I,II期)乳腺癌2000年以后的新趋势2000年的常规治疗1960年常规治疗肿瘤化疗+放疗+手术+BRM肿瘤治疗的进展肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤传统外科(15-25%)如何提高根治手术率？如何降低残留率？如何抑制局部复发？如何阻止术中转移？如何抗远处转移？探索手术后综合治疗，局部与整体治疗A.辅助治疗方案的选择及应用时机B.微小，残余，转移，复发病灶的诊治肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤外科的新动向(70-80%)肿瘤细胞外科冷冻外科肿瘤免疫外科射频外科肿瘤分子外科超声外科肿瘤显微外科激光外科肿瘤微创外科机器人外科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科术中自动导航肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科影像技术进入手术室用于适时手术导航肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤微创、无创治疗技术射频冷冻氩氦刀放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀）B超刀热疗激光免疫治疗系统纳米刀肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀）肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科初级适形：形态中级适形：运动高级适形：时间 适形良好的可重复性初级调强：肿瘤组织学类型中级调强：组织结构高级调强：治疗反映 调强体内伽玛刀原理（1）粒子成为肿瘤的一部分，不受呼吸和病变移动的影响，实现了真正意义的跟靶 跟靶肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科体内伽玛刀原理（2）短暂性治疗持续性治疗预防局部复发持续性治疗阻断血管形成治疗放/化疗抗拒的患者持续作用细胞各个增殖周期促进乏氧细胞再氧化阻断细胞再修复基本条件常用粒子：198Au、103Pd、125ITPS计划：确定靶区、中心平面、剂量植入方法B超导向下穿刺植入在术中直视下或术中B超引导下植入粒子肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科体内伽玛刀适应证未经治疗的原发肿瘤中晚期无法行手术治疗的患者需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者n对放疗敏感的病例对放疗敏感的病例肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科1月后男，64岁肝癌术后1年复发肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科2月后肺癌胸壁转移肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科射频消融(Radiofrequencyablation,RFA)冷极射频RFA最高水平的技术射频电极设计治疗范围优缺点时间第一代：单束电极单极射频消融0.81.6cm治疗范围小第二代：多弹头多极射频消融3.04.0cm治疗范围大，但易炭化，损伤大、出血多第三代：单束电极、冷循环、冷极射频3.04.0cm治疗范围大、无炭化、损伤小、出血少10分钟肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科穿刺探头发出高频率射频波激发组织细胞产生等离子震荡产生热量，达到80100，有效杀死肿瘤组织周围血管组织凝固形成反应带，阻止供血和转移原理多个病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宫颈癌、前列腺癌、鼻咽癌等部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等某些位置不佳、手术难度大的肿瘤不愿或不能手术者适应证穿刺部位溃烂感染脏器功能衰竭的患者出凝血功能障碍禁忌证RFA肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科1月后男性，66岁原发性肝癌肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科2周后女性，71岁肺癌肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科体外高频热疗原理：高频透热：肿瘤细胞死亡，正常组织无损伤正常组织正常组织 肿肿 瘤瘤加热加热肿瘤组织的温度肿瘤组织的温度高于正常组织高于正常组织510肿瘤细胞死亡肿瘤细胞死亡正常组织无损伤正常组织无损伤抑制DNA、RNA和蛋白的合成癌细胞增殖受到抑制癌细胞中溶酶体的活性升高，加速细胞死亡细胞糖酵解增加，引起乳酸增加增强正常细胞的免疫功能，促进癌细胞的死亡非介入、无创伤、辅助放疗、化疗，增敏增效显著减轻癌痛肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科左肺癌，男，55岁治疗后1个月CT治疗后6个月CT治疗前CT肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科n纳米刀-不可逆电穿孔，是基于分子生物学电转染技术发展出来的n纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤，可保护重要的血管神经纳米刀肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科纳米刀的工作原理是什么？消融探针释放微秒级高压脉冲击破肿瘤细胞膜形成纳米级不可逆电穿孔完整细胞膜破坏细胞膜肿瘤细胞凋亡健康细胞替代？为何纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜，却可以不伤害血管和神经？因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维，其细胞膜缺少产生不可逆电穿孔的Lipid bilayerLipid bilayer，因此在进行纳米刀治疗的时候，不会伤及血管和神经。免疫胞吞噬碎片肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科纳米刀可以解决的问题纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿瘤血管神经胆囊胆管胰管输尿管组织结构未被破坏由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚期胰腺癌有其独特的优势期胰腺癌有其独特的优势纳米刀治疗后的组织纳米刀治疗后的组织肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科沪上首例“纳米刀”治疗胰腺癌上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤微创、无创治疗的临床进展促进了肿瘤外科的进展促进了肿瘤微创外科技术进展提高中晚期肿瘤综合治疗效果肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科靶向放疗技术分类立体定向放射外科（-刀、X-刀）三维适形放射治疗调强放射治疗质子和重粒子放射治疗粒子植入内放疗等生物适形调强肿瘤功能显像细胞显像分子显像肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科靶向放疗（TargetedRadiotherapy）以肿瘤细胞,影响肿瘤细胞增殖的相关因子为攻击靶区电离辐射线高度聚集到靶区实现有效控制肿瘤，减少周围正常组织损伤真靶区肉眼肿瘤(GTV)浸润范围(CTV)内靶区呼吸动度或脏器移动的范围(ITV)计划靶区真靶区内靶区系统误差(PTV)治疗靶区处方剂量所覆盖的范围(TTV)GTVCTV(0.5-1.0cm)ITV(0.5-1.5cm)GTVPTV(0.5-1.0cm)TTV肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科分子靶向治疗（MolecularTargetedTherapy）Targeted anticancer therapies using antibody(抗体）Selected targeted anticancer using small molecules（小分子物质）药物分类antibody(抗体）smallmolecules（小分子物质）肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科信号传导信号传导至细胞核至细胞核细胞核细胞核接合部接合部酪氨酸激酶酪氨酸激酶活性部分活性部分细胞浆细胞浆细胞膜细胞膜生长因子生长因子癌基因活化癌基因活化细胞分裂细胞分裂HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径与HER2过度表达1=1=基因拷贝数基因拷贝数2=2=mRNA 转录转录3=3=细胞表面受体蛋白表达细胞表面受体蛋白表达4=4=细胞外受体功能域释放细胞外受体功能域释放A=HER2 DNAB=HER2 mRNAC=HER2 receptor protein正常正常扩增扩增/过度表达过度表达细胞核细胞核细胞质细胞质细胞膜细胞膜1234CBA肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科如何筛选适合赫赛汀治疗的患者？FISHFISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCFISHFISH重新检测重新检测-+赫赛汀赫赛汀 治疗治疗赫赛汀赫赛汀 治疗治疗-+赫赛汀赫赛汀 治疗治疗IHC:IHC:免疫组免疫组织化学织化学FISHFISH：荧光原位：荧光原位杂交杂交肿瘤标本肿瘤标本（石蜡包埋）（石蜡包埋）HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期中位生存期HER2 阳性阳性3 年年HER2 阴性阴性67 年年肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科大约25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的扩增所致HER2受体的过度表达HER2阳性状态与肿瘤的预后差无疾病生存期和总生存期短相关，是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素。HER2阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况赫赛汀是针对HER2受体的人源化单克隆抗体，为HER2阳性的病人提供了靶向性治疗肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科利用临床参数选择易瑞沙作为一线治疗的病人高龄晚期病人行为状态积分差的病人支气管肺泡癌病人(BAC)有脑转移者非吸烟腺癌/女性腺癌/亚洲人腺癌肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科女性，45岁,原发性周围型结节型细支气管肺泡癌,EGFR(+)TP方案Iressa治疗前Iressa治疗后2005-8-25TP4次次2005-3-232005-7-25Iressa肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科根据EGFR突变情况选择病人根据EGFR突变情况选择病人的优势强烈预示有效降低间质性肺炎的风险EGFR突变的不足无标准的实验室检查方法组织的可利用程度10%的亚洲有服用者无此突变已知有2种以上的EGFR突变EGFR突变参与非吸烟者肺腺癌的病理发生过程下列人群中EGFR突变与肿瘤有效率更高亚洲人女性非吸烟者腺癌者EGFR突变用药总结肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科抗血管生成治疗药物AVASTIN（贝伐单抗，bevacizumab）VEGF受体拮抗剂在2005年ASCO年会上已作为肠癌和非小细胞肺癌的一线治疗药物。SU5416,Thalidomide,Endostatin,Angiostatin SU11248（sunitinib malate）ZD6474 具有抗EGFR和抗VEGFR双重作用BIBF1120 triple angiokinase inhibitor(VEGFRs,PDGFRs,FGFRs)VEGFBlebbing ofendothelial cellVEGF receptorRegressingvasculatureShrinkingtumor cell肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科多靶点药物联合应用Combination Targeted RegimensMultitargeted Inhibitor肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科放放疗疗化疗化疗手手术术热热疗疗电电疗疗冷冷疗疗激激光光微微波波磁磁波波蒙蒙医医中中医医妙妙药药藏藏药药仙仙丹丹基基因因免免疫疫射射频频超超声声r刀刀气气功功光子光子刀刀你会什么?你给病人选择什么?肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题n盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果n综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难n作为综合治疗的组成部分，某些方法尚不够成熟肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向n加强了有关细胞分子生物学预测和预后因素的研究n各学科自身研究的深化为综合治疗方案制定增添了更多的选择n强调证据的客观性,用更多的统计学方法加入到临床研究中肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科肿瘤治疗涉及多学科的配合，所以建立由多学科专家组成的综合治疗组,采用跨学科综合的序贯或同步治疗方法。使每个病人得到规范化（standardizing）、个性化（Personalizing)、人性化(Humanizing)的治疗(tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways),对于提高病人的治愈率和生存质量是非常必要的。肿瘤国家临床重点专科肿瘤国家临床重点专科谢谢！谢谢！