肝癌护理查房.ppt

肿瘤二科汪凤英 护理查房护理查房一例肝癌伴骨转移患者的护理查房 护理评估护理评估2 2护理问题及措施护理问题及措施3 311 1病史简介病史简介 病史简介病史简介u基本资料基本资料:张孝兰张孝兰 女女 76 76岁岁 入院诊断：入院诊断：肝癌伴骶椎转移肝癌伴骶椎转移 癌性疼痛癌性疼痛 病史简介病史简介入院原因入院原因 腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分6 6分分入科后体检入科后体检 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿患者神志清楚，双下肢轻度浮肿病史简介病史简介入科后护理评估入科后护理评估BradenBraden评分：评分：1818分分MorseMorse评分：评分：5555分分ADLADL评分：评分：7070分分既往史：既往史：IIII型糖尿病型糖尿病(胰岛素早胰岛素早10U10U，晚，晚8U8U）高血压高血压 左半髋关节置换术（左半髋关节置换术（20092009年）年）病史汇报病史汇报：20152015年年2 2月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛4 4月月1 12 2日来我院就诊，行腹部日来我院就诊，行腹部CTCT及腰椎及腰椎MRIMRI检查考虑检查考虑肝癌腰骶转移肝癌腰骶转移4 4月月2020日行肝癌介入治疗日行肝癌介入治疗4 4月月2121日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮缓释片，疼痛无缓解于缓释片，疼痛无缓解于23:1923:19入院入院入科后病史汇报入科后病史汇报4 4月月21-2321-23日日 医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定4 4月月2424日日 右颈内静脉置入右颈内静脉置入CVCCVC导管；医嘱请放疗会诊导管；医嘱请放疗会诊 后行定位后行定位4 4月月2525日日 患者出现嗜睡患者出现嗜睡4 4月月2727日日 患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行 CT CT检查示：右侧脑梗塞检查示：右侧脑梗塞.Braden.Braden评分评分1515分分4 4月月2828日日 患者神志清楚，大小便正常，体温最高患者神志清楚，大小便正常，体温最高38384 4月月3030日至日至5 5月月1414日日 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神 饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片 20mgQ12h20mgQ12h口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗 现保守治疗现保守治疗 病史简介主要治疗用药主要作用主要作用药物名称药物名称抗肿瘤斑蝥酸钠注射液抗感染头孢他啶静脉营养氨基酸 人血白蛋白补充电解质氯化钾降血压硝苯地平 盐酸贝那普利片 保护肝脏止痛还原谷光甘肽盐酸吗啡缓释片 实验室检查白细胞109/L实验室检查白细胞109/L实验室检查血糖mmol/L实验室检查血钾g/L辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT示：右侧脑梗塞示：右侧脑梗塞护理问题及护理措施v舒适的改变舒适的改变 与疼痛有关与疼痛有关v体温过高体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关v便秘便秘 与长期卧床有关与长期卧床有关v营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与进食少、机体代谢率增加有关与进食少、机体代谢率增加有关v电解质紊乱电解质紊乱 与与患者进食少有关患者进食少有关v自理缺陷自理缺陷 与长期卧床体质虚弱有关与长期卧床体质虚弱有关v知识缺乏知识缺乏 缺乏治疗相关知识缺乏治疗相关知识v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关v有受伤及坠床的危险有受伤及坠床的危险 与患者体质虚弱有关与患者体质虚弱有关v潜在并发症潜在并发症护理问题及护理措施舒适的改变舒适的改变-与疼痛有关与疼痛有关 护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。护理措施：护理措施：1 1、依据长海痛尺准确评估，准确绘制疼痛曲线、依据长海痛尺准确评估，准确绘制疼痛曲线 2 2、做好用药前的宣教、做好用药前的宣教 3 3、密切观察用药后疗效及不良反应、密切观察用药后疗效及不良反应 4 4、指导病人减轻疼痛的其它方法、指导病人减轻疼痛的其它方法 护理评价：患者疼痛得到有效缓解护理评价：患者疼痛得到有效缓解护理问题及护理措施体温过高体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关护理目标：患者体温正常护理目标：患者体温正常护理措施：护理措施：1 1、严密监测体温变化、严密监测体温变化 2 2、遵医嘱对症处理、遵医嘱对症处理 3 3、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物 4 4、给予清淡、易消化饮食、给予清淡、易消化饮食 5 5、保持口腔清洁，口腔护理、保持口腔清洁，口腔护理BidBid。6 6、右颈内静脉、右颈内静脉CVCCVC导管按时维护，出汗多、贴膜导管按时维护，出汗多、贴膜 松动及时更换。松动及时更换。护理评价：患者体温正常护理评价：患者体温正常护理问题及护理措施便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关护理目标：住院期间便秘症状得到缓解护理目标：住院期间便秘症状得到缓解护理措施护理措施（1 1）遵医嘱使用缓泻剂，）遵医嘱使用缓泻剂，每天评估患者排便情况每天评估患者排便情况 有异常及时通知医生处理。有异常及时通知医生处理。（2 2）保证饮食中纤维素的含量和充足）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 （3 3）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。（4 4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环 行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。护理评价：护理评价：患者便秘症状得到缓解患者便秘症状得到缓解 护理问题及护理措施营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有与进食少、机体代谢率增加有关关护理目标：患者各种营养生化指标改善护理目标：患者各种营养生化指标改善护理措施（护理措施（1 1）指导患者糖尿病饮食；）指导患者糖尿病饮食；（2 2）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；（3 3）静脉补充营养；）静脉补充营养；（4 4）遵医嘱对症对因治疗。）遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者营养尚未得到改善护理评价：患者营养尚未得到改善护理问题及护理措施电解质紊乱与患者进食少呕吐有关电解质紊乱与患者进食少呕吐有关护理目标：患者的钾水平恢复正常护理目标：患者的钾水平恢复正常 护理措施护理措施 （1）观察患者有无低钾血症的临床表现观察患者有无低钾血症的临床表现 （2 2）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾 （3）每天动态观察患者尿量）每天动态观察患者尿量 护理评价：血钾达到正常水平护理评价：血钾达到正常水平护理问题及护理措施护理问题及护理措施自理能力缺陷自理能力缺陷-疼痛、长期卧床有关疼痛、长期卧床有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理措施（护理措施（1 1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护 理理BidBid。（2 2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣 物、床单；物、床单；（3 3）每周修剪指趾甲；）每周修剪指趾甲；（4 4）了解病人所需，随时予以满足。）了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理评价：患者在院期间生活护理得到满足护理问题及护理措施护理问题及护理措施知识的缺乏知识的缺乏 缺乏治疗相关知识缺乏治疗相关知识护理目标：患者及家属了解相关知识护理目标：患者及家属了解相关知识护理措施护理措施（1 1）加强与患者及家属的沟通加强与患者及家属的沟通 （2 2）向患者介绍放疗及相关药物的作用及副作用）向患者介绍放疗及相关药物的作用及副作用 （3 3）鼓励患者表达自己的需求）鼓励患者表达自己的需求 （4 4）给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心 护理评价：护理评价：患者及家属了解相关知识患者及家属了解相关知识护理问题及护理措施护理问题及护理措施 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整无破损护理目标：患者皮肤完整无破损护理措施（护理措施（1 1）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班 （2 2）建立翻身卡，）建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并记录，若患者及翻身并记录，若患者及 家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果 并签字，上报护理部并签字，上报护理部 （3 3）保持床单位平整；）保持床单位平整；（4 4）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥 （5 5）增加营养摄入。）增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整护理评价：患者住院期间皮肤完整护理问题及护理措施护理问题及护理措施有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关护理目标：患者住院期间无受伤发生护理目标：患者住院期间无受伤发生护理措施（护理措施（1 1）使用双侧床档；）使用双侧床档；（2 2）动态评估患者坠床风险评分；）动态评估患者坠床风险评分；（3 3）做好健康宣教，指导正确使用轮椅）做好健康宣教，指导正确使用轮椅护理评价：住院期间未受伤。护理评价：住院期间未受伤。潜在并发症潜在并发症低血糖昏迷低血糖昏迷 与肝肿瘤减少糖源合成有关与肝肿瘤减少糖源合成有关护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生护理措施（护理措施（1 1）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理 （2 2）严密观察患者的意识，发现异常及时报告）严密观察患者的意识，发现异常及时报告处理处理 （3 3）指导患者合理饮食）指导患者合理饮食潜在并发症潜在并发症病理性骨折病理性骨折 与肿瘤侵犯骨质有关与肿瘤侵犯骨质有关 护理目标：患者安全护理目标：患者安全护理措施：护理措施：1 评估病人骨质破坏的程度及部位评估病人骨质破坏的程度及部位 2 观察病人有无病理性骨折的临床表现观察病人有无病理性骨折的临床表现 如如:突然发生的剧烈骨痛突然发生的剧烈骨痛 3 协助病人翻身时动作轻柔协助病人翻身时动作轻柔 4 做好安全防范措施，防止跌倒及坠床做好安全防范措施，防止跌倒及坠床