CRRT和血流动力学培训培训课件

CRRTCRRT和血流和血流动力学培力学培训内容CRRT概况CRRT对血流动力学的改善作用CRRT对血流动力学的不利影响小结2CRRT和血流动力学培训CRRT概况3CRRT和血流动力学培训CRRTCRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。4CRRT和血流动力学培训分子转运机制5CRRT和血流动力学培训6CRRT和血流动力学培训7CRRT和血流动力学培训8CRRT和血流动力学培训9CRRT和血流动力学培训10CRRT和血流动力学培训11CRRT和血流动力学培训12CRRT和血流动力学培训13CRRT和血流动力学培训14CRRT和血流动力学培训15CRRT和血流动力学培训CRRT对血流动力学的改善作用16CRRT和血流动力学培训中华神经外科疾病研究杂志(Chin J Neurosurg Dis Res)2006;5(2)易峰等报道18例颅脑损伤合并急性肾功能衰竭患者应用CRRT治疗对血流动力学参数的影响17CRRT和血流动力学培训中华神经外科疾病研究杂志(Chin J Neurosurg Dis Res)2006;5(2)易峰等报道18例颅脑损伤合并急性肾功能衰竭患者应用CRRT治疗对血生化指标的影响18CRRT和血流动力学培训中国胸心血管外科临床杂志2005年12月第12卷第6期杨晓梅等对11 例心脏手术后ARF 患者行高容量血液滤过治疗的结果CVVH,前稀释法,置换液流量68L/h,置换量5072L/d,超滤率200600ml/h,每次治疗持续时间612h,每天1 次，约治疗316 次19CRRT和血流动力学培训中国胸心血管外科临床杂志2005年12月第12卷第6期20CRRT和血流动力学培训Grootendorst et al 1992:Grootendorst et al 1992:group 1=endotoxingroup 1=endotoxingroup 2=endotoxin+HVHF 6L/hgroup 2=endotoxin+HVHF 6L/hgroup 3=endotoxin+sham circuitgroup 3=endotoxin+sham circuitIn human this would mean 15 l/h21CRRT和血流动力学培训Cole et al 2001Randomized cross-over trial of Randomized cross-over trial of HVHF vs CVVH in 11 patients HVHF vs CVVH in 11 patients with septic shock and renal failurewith septic shock and renal failure8 hours of zero balance HVHF at 6 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consec.CVVH at 1 L/hr on 2 consec.days days Mean Norepinephrine DoseMean C3a concentrationMean C5a concentrationCole et al 2001Randomized cross-over trial of Randomized cross-over trial of HVHF vs CVVH in 11 patients HVHF vs CVVH in 11 patients with septic shock and renal failurewith septic shock and renal failure8 hours of zero balance HVHF at 6 8 hours of zero balance HVHF at 6 L/hr vs 8 hours of zero balance L/hr vs 8 hours of zero balance CVVH at 1 L/hr on 2 consec.CVVH at 1 L/hr on 2 consec.days days Mean Norepinephrine DoseMean C3a concentrationMean C5a concentration22CRRT和血流动力学培训24例感染性休克患者合并2个以上脏器功能障碍HVHF：4060ml/kg/h持续96小时以上ASAIO Journal 2004HVHF对SAP、CI以及去甲肾上腺素剂量的影响 23CRRT和血流动力学培训24例感染性休克患者合并2个以上脏器功能障碍HVHF：4060ml/kg/h持续96小时以上ASAIO Journal 2004HVHF对SVRI以及去甲肾上腺素剂量的影响 24CRRT和血流动力学培训ASAIO Journal 200425CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630Rokyta等研究9例严重感染或感染性休克同时合并急性肾功能不全患者,观察CVVH所致的体温下降对血流动力学以及内脏氧合、能量平衡的影响病人特征 26CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630技术路线 27CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630体温变化 1.3C(1.0,1.4)0.7C(0.5,1.0)28CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:62363029CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630SVRI与体温变化的关系 30CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:62363031CRRT和血流动力学培训Nephrol Dial Transplant(2004)19:623630不同个体肝静脉血氧饱和度随体温的变化 32CRRT和血流动力学培训CRRT对血流动力学的不利影响33CRRT和血流动力学培训CCO监测心输出量无变化心率无变化血压下降幅度031mmHg平均10.7mmHgArtif Organs,Vol.22,No.8,199877.5mmHg 血液经过滤器时平均动脉压的变化 35CRRT和血流动力学培训Artif Organs,Vol.22,No.8,1998血液经过滤器时平均SVR的变化 36CRRT和血流动力学培训不同滤器的影响Jones等报道:197例患者随机分为PAN滤器组(97例)和polysulfone滤器组(100例);进行233例次的CRRT治疗(PAN组136)。结果：PAN组血压从81.5 15 to 78.7 15.6 mm Hg,p=0.001;polysulfone组血压从 81.3 15.4 to 80.0 15.7 mm Hg,p=0.06有25例次出现血压严重下降，需输胶体或/和血管活性药物处理：PAN组18例次（13.2%），polysulfone组7例次（7.2%）Artif Organs,Vol.22,No.8,199837CRRT和血流动力学培训不同滤器对生存率的影响 Artif Organs,Vol.22,No.8,199838CRRT和血流动力学培训滤器反应的机理缓激肽的释放补体的激活其他因子的激活如NO管路中残存的物质冲洗液的酸度等39CRRT和血流动力学培训CRRT过程中液体平衡失调仪器误差或故障液体平衡的估算不准确病人病情发生变化但方案未及时调整监测不及时CRRT时间过短或达不到预期40CRRT和血流动力学培训病例分析陆陆XX，男性，男性，67岁，教师岁，教师因因“持续性中上腹痛伴呕吐持续性中上腹痛伴呕吐10小时小时”于于2006-03-27收住我院急诊病房收住我院急诊病房诊断：急性胰腺炎诊断：急性胰腺炎治疗：禁食、胃肠减压、抑制胰酶、治疗：禁食、胃肠减压、抑制胰酶、抗感染等抗感染等41CRRT和血流动力学培训既往史有强直性脊柱炎有强直性脊柱炎40余年余年有慢性支气管炎有慢性支气管炎20年年有高血压史有高血压史7-8年年大肠癌术后大肠癌术后8年年42CRRT和血流动力学培训病情变化3月月29日病情恶化：出现意识模糊、血日病情恶化：出现意识模糊、血压下降、点头样呼吸，血氧饱和度下压下降、点头样呼吸，血氧饱和度下降，尿少而转降，尿少而转ICU抢救治疗抢救治疗。43CRRT和血流动力学培训入ICU时情况T 39.8 R 20次次/分分 HR 130次次/分分BP83/67mmHg CVP 20mmHg。血管活性药物用量：多巴胺血管活性药物用量：多巴胺25g/kg/min，阿拉明阿拉明 8 g/kg/minAPACH评分评分:22分分尿量：少尿尿量：少尿44CRRT和血流动力学培训体征意识模糊，双瞳孔等大等圆，光反射（意识模糊，双瞳孔等大等圆，光反射（+），），气管插管，两肺呼吸音低，可及中等量湿气管插管，两肺呼吸音低，可及中等量湿罗音，房颤律，腹膨隆，中上腹压痛，罗音，房颤律，腹膨隆，中上腹压痛，肝脾未及，肠鸣音减弱，移动性浊音（肝脾未及，肠鸣音减弱，移动性浊音（+），），双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿45CRRT和血流动力学培训辅助检查(03-29)血常规：血常规：WBC：24.9109/L,N 88%,Hb 158g/L,p l 157109/L血淀粉酶：血淀粉酶：1268U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 43277U/L肾功能：肌酐肾功能：肌酐 206mmol/L,尿素氮尿素氮16.4mmol/L肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白27.36g/L GPT 15U/L TBL 22.46mmol/L DBL 14.55mmol/LC反应蛋白：反应蛋白：240mg/dlCT:胰腺肿大，密度不均，少量腹腔积液胰腺肿大，密度不均，少量腹腔积液46CRRT和血流动力学培训治疗重症监护，机械辅助呼吸重症监护，机械辅助呼吸禁食、胃肠减压、抑制胰酶禁食、胃肠减压、抑制胰酶抗感染：特治星抗感染：特治星+奥硝唑奥硝唑芒硝外敷芒硝外敷大承气汤灌肠等大承气汤灌肠等47CRRT和血流动力学培训治疗经过CRRT治疗治疗5小时后：小时后：尿量增多（尿量增多（30ml/h 200ml/h）血管活性药物减量血管活性药物减量CRRT治疗治疗24小时后：小时后：多巴胺多巴胺5g/kg/min，阿拉明停用，阿拉明停用呼吸机条件下调（呼吸机条件下调（FiO2 100%50%）48CRRT和血流动力学培训辅助检查(03-30)血常规：血常规：WBC：9.4109/L,N 89%,Hb 124g/L,p l 102109/L血淀粉酶：血淀粉酶：650/L肾功能：肌酐肾功能：肌酐 106mmol/L,尿素氮尿素氮12.4mmol/L肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白31.06g/L GPT 17U/L TBL 22.35mmol/L DBL 6.17mmol/LC反应蛋白：反应蛋白：62.4mg/dl血钙：血钙：1.72mmol/L49CRRT和血流动力学培训小结CRRT是危重病人抢救的一个重要手段，应用越来越普遍CRRT具有改善血流动力学的作用但在CRRT开始的初期要注意一过性的血压下降，CRRT过程中注意液体平衡。50CRRT和血流动力学培训51CRRT和血流动力学培训