从2010版中国高血压指南更新看ARB的应用

高血压治疗的基石-从中国高血压防治指南2010年修订版看RAS阻断剂的作用19992010：中国高血压防治指南的更新历史1999年试行本2004年实用本2005年修订本2011年5月15日,中国高血压防治指南2010年修订版隆重颁布19992010：ACEI/ARB见证中国高血压指南的更新中国高血压指南的更新促进、规范ACEI/ARB的临床应用中国高血压防治指南中国高血压防治指南ACEI/ARB的临床应用的临床应用通过循证证据通过循证证据临床使用经验影响临床使用经验影响指南指南通过指南推荐规范、通过指南推荐规范、促进临床实践促进临床实践深化深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举降压与危险因素干预和靶器官保护并举”的综合的综合干预理念干预理念中国高血压防治指南2010修订版高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是我国指南首次提出高血压是“心血管综合征心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”InterAsia研究中国人群分析：全国横断面抽样调查2000-2001年间14690名35-74岁人群Gu DF,et al.Circulation.2005;112:658-665.19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素 2种CV危险因素：45.9%CV危险因素：血脂异常高血压吸烟超重新指南将高血压定义为新指南将高血压定义为“心血管综合征心血管综合征”的现实背景的现实背景1：中国人群心血管危险因素常常聚集存在中国人群心血管危险因素常常聚集存在5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素3个危险因素患者比例%赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并1种其他CV危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态新指南将高血压定义为新指南将高血压定义为“心血管综合征心血管综合征”的现实背景的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高中国高血压患者合并其他危险因素的比例高21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿蛋白尿血肌酐升高左室肥厚冠心病脑卒中患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC：26655例中国原发高血压患者登记调查新指南将高血压定义为新指南将高血压定义为“心血管综合征心血管综合征”的现实背景的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高的比例高各国指南靶器官损伤/疾病比较靶器官损伤靶器官损伤/疾病疾病JNC 7JNC 720092009 ESH/ESCESH/ESC20092009 日本日本20102010中国中国左室肥厚左室肥厚颈动脉超声颈动脉超声-PWVPWV-ABIABI-eGFReGFR归入危险因素归入危险因素血肌酐升高血肌酐升高-蛋白尿（包括微量蛋白尿（包括微量白蛋白尿）白蛋白尿）归入危险因素归入危险因素CKDCKD卒中卒中/TIA/TIA/痴呆痴呆心衰心衰心梗心梗心绞痛心绞痛外周血管疾病外周血管疾病-视网膜病变视网膜病变-糖尿病糖尿病归入危险因素归入危险因素归入危险因素归入危险因素中国指南非常重中国指南非常重中国指南非常重中国指南非常重视靶器官损伤视靶器官损伤视靶器官损伤视靶器官损伤肥胖肥胖/代谢异常患者得到充分代谢异常患者得到充分“重视重视”RAS阻断剂成为此类患者的首选降压方案阻断剂成为此类患者的首选降压方案中国高血压防治指南2010修订版新指南重视超重新指南重视超重/肥胖人群：肥胖人群：超重和肥胖将成超重和肥胖将成为我国高血我国高血压患病率增患病率增长的又一重要危的又一重要危险因素因素高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异新指南总结的中国人群高血压流行情况新指南总结的中国人群高血压流行情况1关注我国的超重关注我国的超重/肥胖问题：肥胖问题：2002年，超重年，超重/肥胖人数达肥胖人数达2亿亿6千万人千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿亿人2002年居民营养调查：我国居民超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿亿6千万人千万人关注我国的超重关注我国的超重/肥胖问题：肥胖问题：中青年超重中青年超重/肥胖率快速增长肥胖率快速增长超重肥胖率比例%1992年2002年马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315我国流调显示：超重我国流调显示：超重/肥胖增加高血压患病率肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍倍和8倍倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011,29:000000超过超过1/3的我国高血压患者存在超重的我国高血压患者存在超重/肥胖肥胖戚文航,中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%BMI:25-30 kg/m2BMI:30 kg/m2BMI:55岁女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 2010高血压（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟糖耐量受损糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖高同型半胱氨酸10mol/L20.150.120.090.060.030为什么新指南将为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？列入心血管危险因素？IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后增加糖尿病风险，影响高血压患者预后如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险糖尿病发生率糖尿病发生率(%)诊断为IGT后的时间(年)9080706050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2426 28 303.4年年11.1年年8%20%安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍改善生活方式改善生活方式在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率p=0.0008NOD患者心源性死亡较非患者心源性死亡较非DM患者增加患者增加43%0500100015002000至心源性死亡时间（天）患者比例基线基线DMNOD未发展为未发展为 DM43%VALUE研究：15245例高危高血压患者，其中9995例患者基线时未合并糖尿病，平均随访4.2年后，1298例患者发展为糖尿病Herman et al.Ann Intern Med 2005;142:32332.Aksnes TA,et al.Hypertension 2007;50(3):467-73.为什么新指南将为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？列入心血管危险因素？我国我国IGT人口庞大，高血压患者合并人口庞大，高血压患者合并IGT比例高比例高中国拥有庞大的IGT人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口达1亿4千8百万70.7%的糖尿病前期患者存在单纯IGT单纯IGT的患病率高达11.0%(男)/10.9%(女)，显著高于单纯IFG(男:3.2%，女：2.2%)约1/4中国高血压患者合并IGTYang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101王鸿懿孙宁玲喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王志华初少莉陈绍行等。高血压杂志2005;13:504-509孟祥云吕建庄赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌朱恒青张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158研究人群NIGT(%)2005王志华等住院高血压患者181722.62007,孙宁玲等门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.42007班安然等 高血压患者56223.72007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.12008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.8为什么新指南将为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？列入心血管危险因素？发现并干预发现并干预IGT，可以预防进入糖尿病阶段，可以预防进入糖尿病阶段研究研究样本量样本量治疗分组治疗分组主要终点主要终点主要结果主要结果中国大庆研究577例IGT人群生活方式干预 vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低51%美国DPP研究3,234例空腹血糖或者餐后血糖升高的非糖尿病患者生活方式 vs.二甲双胍 vs.安慰剂新发糖尿病(NOD)生活方式干预较安慰剂使NOD风险降低58%芬兰DPS研究522名中年、超重IGT人群 强化生活方式干预治疗 vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低58%Lancet 2008;371:178389.N Engl J Med 2002;346:393-403.N Engl J Med 2001;344:1343-50.生活方式干预是行之有效的方法ARB(缬沙坦缬沙坦)是目前唯一被证实显著降低是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病患者新发糖尿病风险的降压药物风险的降压药物01234565040302010 0缬沙坦组安慰剂组糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）新发糖尿病风险显著降低HR:0.8695%CI:0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 0.001缬沙坦组安慰剂组The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南重视新指南重视DM人群人群合并糖尿病的高血合并糖尿病的高血压患者均被定患者均被定义为极高危极高危人群人群3新指南重视代谢综合征人群新指南重视代谢综合征人群我国成人代谢综合征诊断标准：满足下述3项者即可作出诊断腰围，男性90 cm,女性85 cm;BP130/85 mmHg，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl(N=1513)氯沙坦vs.安慰剂ARB较安慰剂显著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡复合终点16%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者(N=332)缬沙坦 vs.氨氯地平血压控制相当，ARB(缬沙坦)较CCB显著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44%vs.-8%，P0.001)24周DROP2007年高血压伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)缬沙坦160mg、320mg及640mg/天大剂量ARB(缬沙坦)更显著降低T2DN患者尿白蛋白排泄率，同时有良好的安全性和耐受性30周ARB(缬沙坦沙坦)较非非ARB治治疗方案方案显著降低著降低高血高血压合并合并糖尿病糖尿病患者心患者心脑血管事件血管事件7.0%13.5%心脑血管事件显著降低HR 0.52;95%CI 0.38-0.8048%对KYOTO HEART研究中807例合并糖尿病的亚洲高危高血压患者进行亚组分析Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):800.代谢综合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一的新增适用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者降压药物的选择CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)CCB(非非二氢吡啶类二氢吡啶类)ACEIARB老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年修订版：年修订版：常用降压药常用降压药物物的的适用人群适用人群ARB(缬沙坦沙坦)较非非ARB治治疗方案方案显著降低著降低高血高血压合并合并代代谢综合征合征患者心患者心脑血管事件血管事件Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.对KYOTO HEART研究中1081例存在代谢综合征、既往无心血管事件的亚洲高危高血压患者进行亚组分析6.2%12.5%心脑血管事件显著降低54%HR 0.46;95%CI 0.30-0.71小结（1）：新指南重视肥胖/代谢异常患者q超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素q糖耐量受损(IGT)首次首次被我国高血压防治指南列入危险因素q合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危高危人群q代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征我国代谢综合征以以肥胖肥胖+高血压高血压+血脂异血脂异常常/肥胖糖代谢异常高血压肥胖糖代谢异常高血压最为常见最为常见小结（2）：RAS阻断剂是代谢异常患者的首选和基础降压方案q高血压合并IGT患者：ARB缬沙坦是目前唯一被证实预防IGT人群新发糖尿病的降压药物q高血压合并DM患者：ACEI/ARB是首选治疗方案，是联合治疗的基础降压药物q代谢综合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一的新增适用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者认同同RAS阻断阻断剂的心的心脏保保护作用，作用，扩展其展其心血管心血管领域的适用人群域的适用人群中国高血压防治指南2010修订版扩展1新指南中：ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病”患者充血性心衰充血性心衰心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全2005年2010年心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEIARBACEI/ARB获得“冠心病”适用人群的基石：循证医学证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰SAVEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISHONTARGETJIKEI HeartVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE循证证据的积累，循证证据的积累，使使ARBARB得到更广泛得到更广泛的推荐的推荐Shimizu M,et al.Presented at ESC 2010.Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.心梗后心梗后领域里程碑式的研究域里程碑式的研究VALIANT：ARB(缬沙坦沙坦)降低心梗后患者死亡危降低心梗后患者死亡危险死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.50.51 12 2三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益缬沙坦缬沙坦使心梗后死亡危险使心梗后死亡危险2525%ARB改善冠心病患者预后：改善冠心病患者预后：JIKEI Heart对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者（缬沙坦组n=514，非ARB组n=522）进行亚组分析缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险51%缬沙坦较非ARB显著降低致死或非致死冠脉事件发生风险56%心脏事件*显著降低51%P0.0001致死或非致死冠脉事件*显著降低56%P=0.0007HR 0.49;95%CI 0.33-0.71事件率（%）月非ARB(n=522)缬沙坦(n=514)HR 0.44；95%CI;0.27-0.71非ARB(n=522)缬沙坦(n=514)月事件率（%）*心脏事件：心绞痛、急性心梗、心衰*致死或非致死冠脉事件：心绞痛、急性心梗Shimizu M,et al.Presented at ESC 2010.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100*p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低*Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-1421心衰领域里程碑式的研究心衰领域里程碑式的研究Val-HeFT：5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）缬沙坦(n=185)安慰剂(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81p0.001ARB(缬沙坦缬沙坦)显著降低显著降低心衰心衰患者死亡率与发病率患者死亡率与发病率全部研究人群RAS阻断剂治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南：缺血性心脏病高血压治疗指南：根据冠心病的不同阶段进行推荐根据冠心病的不同阶段进行推荐Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同阶段冠心病不同阶段首选药物首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会扩展2：ARB的适用人群新增了“心房颤动预防”左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ARB2005年2010年对23项随机对照试验中的87048例患者进行荟萃分析Schneider MP,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(21):2299-307.2010年JACC荟萃分析：ARB/ACEI显著降低房颤总发生风险33%ARB(缬沙坦缬沙坦)显著降低显著降低新发房颤和复发房颤新发房颤和复发房颤风险风险13760例既往无房颤病史的高危高血压患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，平均随访4.2年Schmieder RE,et al.J Hypertens.2008;26(3):403-11.事件发生比例年16%p=0.0455新发房颤降低房颤一级预防：房颤一级预防：缬沙坦显著降低高血压患者新发房颤风险缬沙坦显著降低高血压患者新发房颤风险Fogari R,et al.Am J Hypertens.2008;21(9):1034-9.369例高血压合并房颤患者，既往6个月内发生至少2次房颤。患者随机接受缬沙坦、雷米普利或氨氯地平治疗1年房颤二级预防：房颤二级预防：缬沙坦显著降低高血压患者复发房颤风险缬沙坦显著降低高血压患者复发房颤风险AngARB/ACEIEHRA,et al.Eur Heart J.2010;31(19):2369-429.AT1受体介导受体介导心房结构重构：心房结构重构：心房纤维化和肥厚心房电重构：心房电重构：钙钾等离子通道改变心房颤动阻断阻断ARB/ACEI防治房颤的可能机制关注高血关注高血压患者早期患者早期肾损害害中国高血压防治指南2010修订版2010新指南：新指南：进一步关注高血压患者进一步关注高血压患者早期早期肾脏损害，肾脏损害，ACEI拥有全部肾拥有全部肾脏适应症脏适应症 q首次用首次用尿白蛋白定量尿白蛋白定量替替换尿微量白蛋白作尿微量白蛋白作为高血高血压实验室室检查肾损害的害的诊断性断性评估估项目目 q 首次将首次将估算的估算的肾小球小球滤过率降低率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)作作为高血高血压危危险分分层的的肾损害害评价价标准准 q ACEI拥有有全部全部肾病适病适应症症：糖尿病：糖尿病肾病，非糖尿病病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿病，蛋白尿和微量蛋白尿CKD诊断率(%)CKDCKD患者中患者中患者中患者中81.4%81.4%漏诊漏诊漏诊漏诊超过超过1/3的中国心血管疾病患者并发的中国心血管疾病患者并发CKD,其中其中81.4%的患者漏诊的患者漏诊2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大学附属医院,3423例心血管高危患者横断面研究,随访1年34.1%34.1%的患者的患者GFR60ml/min1.73mGFR60ml/min1.73m 2 2Yang et al.J Atheroscler Tbromb,2009;16Ninomiya T,et al.JASN 2009;20:1813ADVANCE:10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年 UACR,eGFR与心血管风险的与心血管风险的密切相关密切相关 心血管事件心血管死亡相对风险(HR)相对风险(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60基线UACR基线eGFR基线UACR基线eGFR关注关注联合治合治疗和和SPC的的应用用中国高血压防治指南2010修订版新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法l联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法l级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物l二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应药物治疗推荐联合治疗新指南首次将新指南首次将“固定复方制剂固定复方制剂”作为起始治疗方案作为起始治疗方案钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定低剂量固定复方制剂复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压血压160/100mmHg或中危及以上患者或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。确诊高血压血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 单药治疗联合治疗CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其它降压药，如可乐定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF新指南优先推荐的联合治疗方案：新指南优先推荐的联合治疗方案：RAS阻断剂为基础的联合是优选的联合治疗方案之一阻断剂为基础的联合是优选的联合治疗方案之一中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐优先推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂从从2005年到年到2010年，中国高血压防治指南的年，中国高血压防治指南的“更新更新”指南与时俱进的更新深化深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举降压与危险因素干预和靶器官保护并举”的综合干预理念的综合干预理念首次首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举的综合干预综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预早期干预重视肥胖重视肥胖/代谢异常患者，代谢异常患者，RASRAS阻断剂成为阻断剂成为DMDM、代谢综合征患者的首选治疗方案、代谢综合征患者的首选治疗方案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖肥胖+高血压高血压+血脂异常血脂异常/肥胖糖代谢异常高血压肥胖糖代谢异常高血压最为常见ARB缬沙坦是目前唯一被证实预防IGT人群新发糖尿病的降压药物ACEI/ARB是高血压合并DM患者、代谢综合征患者的首选降压药物从从2005年到年到2010年，中国高血压防治指南的年，中国高血压防治指南的“更新更新”指南与时俱进的更新认同认同RASRAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房颤动预防心房颤动预防”关注高血压患者早期肾损害关注高血压患者早期肾损害首次首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目 首次首次将估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)作为高血压危险分层的肾损害评价标准 ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿从从2005年到年到2010年，年，中国高血压指南，中国高血压指南，ACEI的适用人群扩展至的适用人群扩展至9个个2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室功能不全左心室功能不全1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征从从2005年到年到2010年，年，中国高血中国高血压指南，指南，ARB的适用人群的适用人群扩展至展至8个个2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版2 型糖尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭ACEI 所致咳嗽所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征THANK YOU!