CD诊治要点及预后课件

克罗恩病诊治要点和预后克罗恩病诊治要点和预后（Crohnsdisease，CD）1编辑版ppt炎症性肠病炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎UC克罗恩病克罗恩病CD是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病肿性疾病近来近来CD在我国似有增高的发病率在我国似有增高的发病率2编辑版pptCD病变部位病变部位在全消化道任何部位在全消化道任何部位最多见部位小肠占最多见部位小肠占65%（空肠（空肠29%、回肠、回肠71%）回盲部占回盲部占60%结肠占结肠占51%（其中右半结肠为其中右半结肠为4/5）多见于末端回肠和邻近结肠多见于末端回肠和邻近结肠3编辑版pptCD的年龄分布的年龄分布RosenbergIH.Crohn，sDisease.In:CecilTextBookofMedicine.P.745W.B.Company,1988病人总数病人总数4894编辑版ppt一一、诊断、诊断Crohns病的常见症状：病的常见症状：腹痛、腹泻、发热、便血、腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘及腹块、肠瘘及肛瘘疾病等，儿童影响生长发育肛瘘疾病等，儿童影响生长发育Crohns病的肠外表现：病的肠外表现：口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑坏疽性脓皮病、坏疽性脓皮病、PSC病等病等5编辑版ppt克罗恩病的诊断难度大克罗恩病的诊断难度大 症状不典型，应怀疑症状不典型，应怀疑CDCD的症状：的症状：反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、青少年发育迟缓、消瘦等青少年发育迟缓、消瘦等 小肠部位的困难检查手段小肠部位的困难检查手段常常延误诊断，常常延误诊断，延误时间达数月甚至数年延误时间达数月甚至数年常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别疡性结肠炎相鉴别 6编辑版ppt诊断：诊断：影象学：影象学：多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡、假多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡、假息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管内镜检查是我们要特别重视和关注的内镜检查是我们要特别重视和关注的病理对确定诊断很重要病理对确定诊断很重要7编辑版pptlCD镜下特点：镜下特点：l早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡，早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡，似阿弗太溃疡似阿弗太溃疡l进展期可见：进展期可见：1、溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征2、当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状3、另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，病变段之间的黏膜尚正常病变段之间的黏膜尚正常8编辑版ppt马马XX男男31岁岁肝曲溃疡伴增生肝曲溃疡伴增生9编辑版ppt回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生10编辑版ppt任任XX男男22岁岁盲肠多个瘘孔样及增生盲肠多个瘘孔样及增生11编辑版ppt12编辑版ppt小肠克罗恩病小肠克罗恩病13编辑版pptl病理要点：病理要点：非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿隐窝结构正常，杯状细胞不减少，隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽粘膜下层增宽14编辑版ppt活检病理的阳性率低：活检病理的阳性率低：我院我院发现伴有肉芽组织的发现伴有肉芽组织的24.1%而大多的报告为黏膜组织慢性炎而大多的报告为黏膜组织慢性炎 由于活检的组织块小，取材的深度有限，由于活检的组织块小，取材的深度有限，因此难以仅通过内镜病理作出因此难以仅通过内镜病理作出CD的诊断的诊断15编辑版pptCD的诊断标准（包括临床和病理概念）的诊断标准（包括临床和病理概念）（1）非连续性或区域性病变）非连续性或区域性病变（2）卵石症样表现或纵行溃疡）卵石症样表现或纵行溃疡（3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿类肉瘤样非干酪性肉芽肿（5）裂沟或瘘孔裂沟或瘘孔（6）肛门部病变肛门部病变难治性溃疡及肛裂难治性溃疡及肛裂具有具有（1）（）（2）（）（3）者为疑诊，者为疑诊，再加上（再加上（4）（）（5）（）（6）中一项为确诊）中一项为确诊如如（4）者只要（者只要（1）（）（2）（）（3）中）中二条二条即可即可确诊确诊16编辑版ppt诊断均依赖于诊断均依赖于临床表现临床表现影象影象+病理（肠镜病理（肠镜、小肠镜、小肠镜、胶囊内镜、小肠造影）胶囊内镜、小肠造影）治疗反应治疗反应综合分析后作出诊断综合分析后作出诊断17编辑版ppt简化简化CDAI一般情况一般情况0良好良好1稍差稍差2差差3不良不良4极差极差腹痛腹痛0无无1轻轻2中中3重重腹泻腹泻稀便每日一次记一分稀便每日一次记一分腹块腹块（医师认定）（医师认定）0无无1可疑可疑2确定确定3伴触痛伴触痛并发症并发症（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分分4分为分为缓解期缓解期，5-8分分中度活动期，中度活动期，9重度活动期重度活动期轻度轻度无全身症状，腹部压痛，包块，梗阻无全身症状，腹部压痛，包块，梗阻重度重度有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症中度中度界于其间界于其间18编辑版ppt血小板计数增高、血小板计数增高、CRP阳性、血沉增高阳性、血沉增高是是活动期活动期CD的标志的标志治疗过程中的疗效判断治疗过程中的疗效判断有一定的诊断价值，但非特异性，所以有一定的诊断价值，但非特异性，所以不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特异性指标异性指标19编辑版ppt常需要与常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别溃疡性结肠炎相鉴别20编辑版ppt与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中的特点的特点溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见21编辑版ppt回盲部活检病理回盲部活检病理粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉芽组织增生。芽组织增生。22编辑版ppt 2007 200704042424于普外科行手术于普外科行手术,术中见：术中见：腹腔淡黄色腹水腹腔淡黄色腹水10001000mlml，回肠及回盲部呈回肠及回盲部呈 节段性病变，多处肠管增生狭窄，节段性病变，多处肠管增生狭窄，浆膜及浆膜及 肠系膜大量白色小结节，肠系膜大量白色小结节，局部肠管有梗阻局部肠管有梗阻 扩张，扩张，术中切除回肠及右半结肠，行小肠术中切除回肠及右半结肠，行小肠 横结肠吻合横结肠吻合23编辑版ppt24编辑版ppt肠粘膜活检的组织学表现肠粘膜活检的组织学表现活检活检8块粘膜组织中块粘膜组织中见见9个上皮样肉芽肿个上皮样肉芽肿部分肉芽肿中央似有部分肉芽肿中央似有坏死坏死25编辑版ppt手术标本的大体和组织学表现手术标本的大体和组织学表现病变处肠壁全层炎病变处肠壁全层炎病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿抗酸染色阳性？抗酸染色阳性？抗酸杆菌（），抗酸杆菌（），PAS（），（），银染（）银染（）26编辑版ppt手术标本的大体和组织学表现手术标本的大体和组织学表现肉芽肿的特点：肉芽肿的特点：直径约直径约0.2mm0.6mm左右左右融合现象多见融合现象多见中央见坏死中央见坏死可见微小肉芽肿可见微小肉芽肿溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿累及肠壁全层累及肠壁全层27编辑版ppt肠结核和肠结核和CD活检标本病理形态比较活检标本病理形态比较与肠结核比较，与肠结核比较，P0.05华西医大病理科报道华西医大病理科报道病理病理肠结核（例，肠结核（例，%）CD（例，例，%）(n=38)(n=30)肉芽肿肉芽肿21（55.3）9（30）干酪样坏死干酪样坏死7（28.4）0（0）非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿14（36.8）9（30）肉芽肿融合肉芽肿融合16（42.2）0（0）全层性炎全层性炎无法判定无法判定无法判定无法判定淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集21（55.2）26（86.7）溃疡溃疡25（65.8）24（80）黏膜下层增宽黏膜下层增宽无法判定无法判定无法判定无法判定慢性炎症慢性炎症36（94.7）27（90）28编辑版ppt病理表现肉芽肿的鉴别病理表现肉芽肿的鉴别结核结核Crohn病病形态形态典型肉芽肿常见（典型肉芽肿常见（100）少见（少见（50）数目数目多多,2.85个个/活检部位活检部位活检组织中，活检组织中，3310个个少少,0.6个个/活检部位。活活检部位。活检组织中检组织中010个个直径直径大大,50-612.5um,平均平均193um小小,0-250um,平均平均93um位置位置粘膜层，粘膜下层或溃疡边粘膜层，粘膜下层或溃疡边缘缘粘膜层，但粘膜下和溃疡粘膜层，但粘膜下和溃疡边缘少见边缘少见融合融合常见（常见（60）无无坏死坏死常见（常见（40）无无微肉芽肿微肉芽肿少见少见常见常见29编辑版ppt如如 有有 以以 下下 情情 况况 则则 要要 怀怀 疑疑 CD的的 诊诊 断断 是是 否否 正确，需要反复考虑正确性：正确，需要反复考虑正确性：1）急性单次发病、以急性发病而诊断的急性单次发病、以急性发病而诊断的2）近期使用过近期使用过NSAID和抗生素药物和抗生素药物3）老年突然发病老年突然发病4）病理报告非特异性慢性炎症病理报告非特异性慢性炎症30编辑版ppt 为了避免误诊要与病理医生紧密联系为了避免误诊要与病理医生紧密联系 在镜下表现正常和异常的部位都取得活在镜下表现正常和异常的部位都取得活检组织检组织 要了解每个病人的末段回肠的情况要了解每个病人的末段回肠的情况必要时重新评估诊断必要时重新评估诊断31编辑版ppt 二、治疗：二、治疗：32编辑版pptCD治疗目的治疗目的确定病变范围和严重度确定病变范围和严重度诱导诱导临床好转，症状临床好转，症状缓解缓解维持症状维持症状缓解缓解改善生活质量和教育改善生活质量和教育33编辑版ppt药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：5-ASA对于溃疡性结肠炎效果好对于溃疡性结肠炎效果好对于克罗恩病不理想对于克罗恩病不理想英国的英国的IBD指南：指南：大大剂量的美沙拉嗪（剂量的美沙拉嗪（4g/d）对对轻度回结肠轻度回结肠CD初始病人可能有效初始病人可能有效美沙拉嗪局部应用对美沙拉嗪局部应用对轻轻-中度左半结肠中度左半结肠CD可能有效可能有效34编辑版ppt药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：激素是治疗激素是治疗CD最好的药物最好的药物激素静脉应用是适合重度激素静脉应用是适合重度CD患者患者英国的指南：英国的指南：氢化可的松氢化可的松400mg/d或甲基泼或甲基泼尼松尼松60mg/d对于重度对于重度CD合适合适35编辑版ppt 药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解个月反应完全缓解48%，部分缓解部分缓解32%，无反应，无反应20%维持治疗后对激素依赖维持治疗后对激素依赖36%，长期有应，长期有应答答44%，抵抗，抵抗20%36编辑版ppt药物治疗几个要点药物治疗几个要点不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，以硫唑嘌呤（以硫唑嘌呤（AZA）及及6MP最好，儿童期研究其最好，儿童期研究其作用也好，可减少激素用量作用也好，可减少激素用量硫唑嘌呤诱导克罗恩病硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，疗效好，12个月缓解个月缓解73%，15个月个月42%。用药要合适的剂量，用量不足无用。用药要合适的剂量，用量不足无用硫唑嘌呤剂量为硫唑嘌呤剂量为2-2.5mg/kg/日日6MP1-1.5mg/kg/日日37编辑版ppt免疫抑制剂的风险：免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎、药物肝炎、胰腺炎、药物不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的发病风险增加发病风险增加4倍倍用药时应该密切随访，定时实验检查：用药时应该密切随访，定时实验检查：白细胞、肝功能，前八个月的每白细胞、肝功能，前八个月的每4周一次，周一次，共共8次次38编辑版ppt环磷酰胺（环磷酰胺（CYP）冲击治疗冲击治疗 1 1、对难治性、对难治性CD患者患者（激素改为口服时或强的激素改为口服时或强的 松松30-40mg/d的用量不能减少）的用量不能减少）2 2、对于合并瘘的病人有愈合作用、对于合并瘘的病人有愈合作用 首次用药首次用药400-600mg，加入加入500ml生理盐水中生理盐水中 静脉点滴，静脉点滴，2周一次，共周一次，共3次，以后每月一次，次，以后每月一次，共共3次，以后每次，以后每2月一次。治疗过程中减少激月一次。治疗过程中减少激 素用量。每月查血、尿常规，肝、肾功能素用量。每月查血、尿常规，肝、肾功能39编辑版ppt几种药物长期维持治疗的比较几种药物长期维持治疗的比较药物药物剂量剂量缓解率缓解率5-ASA1.5-3g/日日47%-69%激素激素无无AZA2-2.5mg/kg/日日54%-100%MTX15mg/WK65%安慰剂安慰剂35%-64%40编辑版ppt干细胞移植：干细胞移植：难治性难治性IBDn 30%-60%的的IBD为难治性为难治性n 常规剂量激素无效常规剂量激素无效n 补救措施无效补救措施无效41编辑版ppt激素不能长期应用激素不能长期应用5-ASA疗效有限疗效有限免疫抑制剂广泛应用，国外约免疫抑制剂广泛应用，国外约50%病人应用，病人应用，有无改变病程？需要外科手术是重要判断有无改变病程？需要外科手术是重要判断指标，但仍然有指标，但仍然有30%病人需要手术治疗，病人需要手术治疗，因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率42编辑版ppt 药物治疗几个要点药物治疗几个要点英夫利昔（英夫利昔（infliximab）是肿瘤坏死因子（是肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体单克隆抗体治疗重症的及对激素无效的病人治疗重症的及对激素无效的病人，疗效好、迅，疗效好、迅速，速，2周用药后即有效周用药后即有效,10周作用达周作用达70%对瘘管的应答作用好，对瘘管的应答作用好，54%有效，其中有效，其中36%为为完全愈合，降低住院率和手术率完全愈合，降低住院率和手术率英夫利昔英夫利昔5mg/kg静脉点滴，在第静脉点滴，在第0、2、6周各周各一次静脉应用一次静脉应用43编辑版ppt类克（类克（Remicade）infliximab急性活动期急性活动期CD的治疗的治疗类克类克常规药常规药4周临床周临床应答率应答率65%17%(P0.001)4周临床周临床缓解率缓解率33%4%(P0.005)44编辑版ppt从治疗第从治疗第10周周54周时周时,溃疡消失溃疡消失安慰剂安慰剂7%5mg/kg/2week46%10mg/kg/2week53%45编辑版ppt新的治疗新的治疗CD目的目的导致和维持胃肠黏膜愈合导致和维持胃肠黏膜愈合生活质量正常生活质量正常预防并发症预防并发症降低住院率降低住院率46编辑版ppt 由于诊断的延误和治疗效果不佳由于诊断的延误和治疗效果不佳，出现，出现 各种并发症，包括局部和全身并发症各种并发症，包括局部和全身并发症 局部并发症为局部并发症为肠出血肠出血，虽然不常见，但，虽然不常见，但 慢性出血导致缺铁性贫血慢性出血导致缺铁性贫血 局部并发症为局部并发症为肠管的狭窄肠管的狭窄导致不同程度导致不同程度 的肠梗阻、各种瘘的肠梗阻、各种瘘47编辑版ppt局部并发症局部并发症-瘘：瘘：发生游离性肠穿孔比较少见发生游离性肠穿孔比较少见内瘘内瘘的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与尿道瘘、肠与后腹膜瘘，尿道瘘、肠与后腹膜瘘，以及导致的继发以及导致的继发脓肿脓肿还有肛瘘还有肛瘘48编辑版ppt内科的治疗不都是有效的内科的治疗不都是有效的克罗恩病手术理由是：克罗恩病手术理由是：内科治疗无效，内科治疗无效，难治性克罗恩病，难治性克罗恩病，药物副作用不能服药药物副作用不能服药手术适应症手术适应症穿孔、梗阻、腹部包块、内外瘘、穿孔、梗阻、腹部包块、内外瘘、消化道出血消化道出血肛周病变肛周病变反复发作的病变反复发作的病变49编辑版ppt克罗恩病手术后：克罗恩病手术后：1年内内镜及年内内镜及GI复发率达到复发率达到60%5年内症状复发率达到年内症状复发率达到50%手术后复发率手术后复发率3年年30%-40%所以手术后所以手术后应维持药物治疗应维持药物治疗50编辑版ppt约约30%-40%的的UC患者及患者及约约70%-80%的的CD患者需接受手术治疗患者需接受手术治疗UC通过手术可达到通过手术可达到根治目的根治目的CD的节段性、多部位发生和术后复发的节段性、多部位发生和术后复发几乎不可避免的发病特点决定了手几乎不可避免的发病特点决定了手术术是非根治性是非根治性的的51编辑版ppt 行确定性手术行确定性手术原器官切除，靶器官修补，吻合原器官切除，靶器官修补，吻合肠管和必要时加做近端改道手术肠管和必要时加做近端改道手术CD合并内瘘合并内瘘52编辑版ppt 病变肠段一期切除吻合病变肠段一期切除吻合腹壁瘘道切除腹壁瘘道切除 CD合并肠外瘘合并肠外瘘53编辑版ppt “非切割挂线疗法非切割挂线疗法”“瘘管切开术瘘管切开术”“直肠粘膜前徙瓣术直肠粘膜前徙瓣术”CD合并肛瘘合并肛瘘54编辑版ppt总之 手术治疗是一种手段或技术，是某一疾病的手术治疗是一种手段或技术，是某一疾病的 一个治疗过程一个治疗过程 对于对于IBDIBD，手术治疗只能解决或缓解疾病的，手术治疗只能解决或缓解疾病的 部分病变或症状，它仅仅是整体治疗中部分病变或症状，它仅仅是整体治疗中 的一部分，只有消化内、外科的联合治的一部分，只有消化内、外科的联合治 疗才有可能取得最佳的疗效疗才有可能取得最佳的疗效55编辑版ppt预后：预后：根据统计根据统计10%病人可得到较长期的缓解病人可得到较长期的缓解75%病人呈现缓解和恶化交替的慢性病病人呈现缓解和恶化交替的慢性病12.5%无缓解过程无缓解过程 少于一半病人接受可的松治疗少于一半病人接受可的松治疗 多于一半病人接受过一次以上的手术多于一半病人接受过一次以上的手术 目前国外短肠综合症病人的主要病因是目前国外短肠综合症病人的主要病因是 CD手术所致手术所致56编辑版ppt病人的生活质量差，特别是青年期病人的生活质量差，特别是青年期患病，影响他的一生患病，影响他的一生据美国的资料统计：据美国的资料统计：CD病人全日工作为病人全日工作为48%，部分工作，部分工作13%，失业为，失业为39%57编辑版ppt目前尚无可能完全治愈克罗恩病的有效方目前尚无可能完全治愈克罗恩病的有效方法，临床症状在治疗后可能得到缓解，甚法，临床症状在治疗后可能得到缓解，甚至无症状，但病变本身可无明显改变至无症状，但病变本身可无明显改变是终身需要治疗的疾病是终身需要治疗的疾病因此有人说因此有人说“CD是一个不是癌症的癌症是一个不是癌症的癌症”58编辑版ppt