CAP的治疗方案--课件

抗生素的特点和临床合理应用抗生素的作用机制抗生素分类和抗菌谱抗生素的不良反应抗菌药物应用的基本原则根据感染病原菌种类及细菌药敏结果选用抗菌药。根据抗菌药物的药理作用特点用药。按照病人的病理、生理状态特点用药。抗菌药物在以下情况的应用要严加控制或尽量避免：抗菌药物的预防应用要有明确指征；局部应用抗生素应尽量避免；病毒性感染及不明原因的发热，出并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物；抗菌药物的联合应用要有指证。社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗一.概 念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。2006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南二.CAP的临床诊断标准 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征和/或闻及湿性啰音；4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中，任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。三.CAP的住院治疗标准 1.年龄65岁；2.存在以下基础疾病或相关因素之一：COPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；AIDS；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。3.存在以下异常体征之一：呼吸30次/分；脉搏120次/分；动脉收缩压90mmHg；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。2006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南三.CAP的住院治疗标准 4.存在以下实验室和影像学异常之一：WBC20109/L或4109/L，或中性粒细胞1109/L；呼吸空气时PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，或PCO250mmHg；血Cr 106mmol/L或血BUN 7.1mmol/L；HGB 90g/L或HCT 30%；血ALB 25g/L；有败血症或DIC的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、PT和APTT延长、PLT减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出血空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。注：满足上述标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。2006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南四.重症肺炎诊断标准 1.意识障碍；2.呼吸30次/分；3.PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗；4.动脉收缩压90mmHg；5.并发脓毒性休克；6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；7.少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗。注：出现以上征象中一项或以上者可诊断，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗。2006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南四.CAP住院病人救治的注意事项3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：初始抗菌药物的选择：青壮年、无基础疾病患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，抗生素建议选用青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类；老年人或有基础疾病患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，抗生素建议选用第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类；五.CAP住院病人救治的注意事项3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：初始抗菌药物的选择：需入院治疗、但不必收住ICU的患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等，抗生素建议选用静脉第二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂单用或联合静脉大环内酯类、静脉头孢三代单用或联合静脉大环内酯类；需入住ICU的重症患者：A组病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素，常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，抗生素建议选用静脉头孢三代单用或联合静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、静脉-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂单用或联合静脉大环内酯类、厄他培南联合静脉大环内酯类；五.CAP住院病人救治的注意事项3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：初始抗菌药物的选择：需入住ICU的重症患者：五.CAP住院病人救治的注意事项3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：初始抗菌药物的选择：B组病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素，常见病原体为A组病原体+铜绿假单胞菌，抗生素建议选用具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉呼吸喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。治疗建议：3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：对于既往健康的轻症且胃肠功能正常的患者，应尽量推荐使用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗；我国成人CAP致病肺炎球菌对青霉素的不敏感率在20%左右，青霉素中介水平耐药时，需提高使用剂量，高水平耐药或存在耐药高危险因素时选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素；治疗建议：3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达60%以上，且多呈高水平耐药，故而在考虑肺炎链球菌感染时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效；支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌常见，经验性治疗应覆盖此细菌；治疗建议：3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物；对怀疑感染流感病毒的患者，一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合抗病毒治疗；治疗建议：3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物，病情稳定后根据病原学进行针对性治疗或降阶梯治疗；抗生素应尽早使用，首剂争取在CAP诊断后4小时内使用，以提高疗效、降低病死率、缩短住院时间；治疗建议：3.CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：抗感染治疗一般在热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药；普通细菌性感染用药至热退72小时即可停药；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌感染，建议抗菌药物疗程2周；对于非典型病原体，疗程应略长，建议肺炎支原体、肺炎衣原体疗程10-14天，军团菌属疗程10-21天；重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。六.CAP初始治疗后评价及处理 初始治疗48-72小时后，应对病情和诊断进行评价。1.治疗有效：体温下降；呼吸道症状改善；白细胞开始恢复以及X线胸片病灶开始吸收，一般出现较迟。凡症状明显改善者，仍可维持原有治疗，或是改用同类或抗菌谱相近的、对致病原敏感的口服药物治疗，采用序贯治疗。六.CAP初始治疗后评价及处理 2.治疗无效：指72小时后症状无改善或一度改善又恶化。常见原因和处理方法如下：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，可结合痰培养结果评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查；特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方感染性疾病，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案；六.CAP初始治疗后评价及处理 2.治疗无效：指72小时后症状无改善或一度改善又恶化。常见原因和处理方法如下：CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损伤），应进一步检查和确认，进行相应处理；经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院。1.体温正常超过24小时；2.平静时心率100次/分；3.平静时呼吸24次/分；4.收缩压90mmHg；5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。注：原有基础疾病可影响到以上标准判断者除外。七.CAP病人出院标准