宫腔粘连诊疗策略2012

宫腔粘连的诊疗策略中山大学孙逸仙纪念医院 陈勍13602826099宫腔粘连的原因？宫腔粘连的临床表现？宫腔粘连的辅助检查：B超，B超造影 HSG 宫腔镜宫腔镜中央型粘连 粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。周围型粘连周边粘连，宫腔向心缩小周围型粘连多是结缔组织性粘周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。连，不易分解。周围型粘连位于子宫底或子宫周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。侧壁。位于宫角使宫角闭塞、输卵管位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危隐窝消失，手术最为困难，危险。险。右侧宫角粘连宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失 中央型与周围型同时存在 混合型粘连 严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。严重粘连，仅能窥见宫颈管子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血这是什么型？宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。哪些患者需要治疗哪些患者需要治疗？如何治疗？如何治疗？处理方式处理方式宫腔扩张器扩宫宫腔扩张器扩宫“铲状分离器铲状分离器”分离分离球囊扩宫球囊扩宫宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下电切开分离宫腔镜直视下电切开分离经腹切开分离经腹切开分离。宫腔镜的作用宫腔镜的作用明确诊断明确诊断镜检时由于扩张介质的作用可镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离使较轻微的内膜性粘连分离经操作孔插入专用剪刀剪开粘经操作孔插入专用剪刀剪开粘连连手术宫腔镜电切开粘连手术宫腔镜电切开粘连宫腔镜电切开粘连手术后后续治疗手术后后续治疗预防再粘连预防再粘连促进子宫内膜增生，改善宫腔促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊内环境，增加月经量，创造妊娠条件。娠条件。预防术后再粘连的方法预防术后再粘连的方法屏障介质屏障介质 宫内支架宫内支架(IUD)球囊扩张法球囊扩张法 生物胶生物胶 INTERCEED药物治疗药物治疗 雌激素雌激素羊膜植入羊膜植入宫腔镜探查及钝性分离术宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？interceed手术后应用雌激素的目的手术后应用雌激素的目的大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连 补佳乐补佳乐雌激素分类雌激素分类天然雌激素类：基本上是体内分泌的天然雌激素制剂，包括雌二醇、雌酮、雌三醇 补佳乐补佳乐 倍美力倍美力 半合成雌激素类：是在甾体激素的基本结构上经过人工方法去丢某些基团或增加某些基团而合成的具有雌激素活性的药物 合成雌激素类：也称为非甾体雌激素。此类药物的基本结构并非甾体的框架结构，但它们具有雌激素活性 己烯雌酚、苯甲酸雌二醇 苯甲酸雌二醇 来源于天然植物：谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐补佳乐天然雌激素天然雌激素O OHOHOO O微粒化、酯化的雌二醇微粒化、酯化的雌二醇在雌二醇的17位加上了戊酸补佳乐的化学结构补佳乐的化学结构补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化使得雌激素的口服吸收更容易在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少溶解性更好、更迅速，吸收更好用药方案用药方案1、补佳乐补佳乐 2 23mg tid po 连续连续3月月 后后5 510天加黄体酮天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后撤退性出血后 复查宫腔镜复查宫腔镜 2 2、补佳乐、补佳乐 2 23mgtid 213mgtid 21天，天，后后5 57 7天加孕激素天加孕激素 3 3个人工周期个人工周期 复查宫腔镜复查宫腔镜补佳乐补佳乐序贯周期法序贯周期法补佳乐:23mg,tid 21 月月经 第第1-5天天 补佳乐孕激素 月月经第第1-51-5天开始服天开始服补佳乐 服服补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停天停药,停停药后后3-53-5天来月天来月经孕激素1020mg57天2方案有何区别？方案有何区别？连续连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。快。周期用药，优点较多：周期用药，优点较多：1、有月经，病人有信心，可以评估内、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量膜增生情况、指导及时调整用药剂量 2、内膜周期脱落，有助预防再粘连、内膜周期脱落，有助预防再粘连 3、保护乳腺，肝功、保护乳腺，肝功剂量过大？剂量过大？无需担心！无需担心！戊酸雌二醇的药代动力学特性戊酸雌二醇的药代动力学特性稳态浓度：稳态浓度：3060 pg/ml吸收分布服药后通常49小时达到雌二醇的最高血清浓度，约为15pg/ml。服药后24小时内血清雌二醇浓度下降至约8pg/ml。生物利用度3%平均终末半衰期24h结合蛋白雌二醇与白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。血清中未结合的雌二醇约为11.5%，与SHBG结合的部分为3040%。代谢部位药物的代谢遵循内源性雌二醇的生物转化途径 总清除率1030ml/min/kg 稳态浓度：稳态浓度：1530 pg/ml来源：补佳乐说明书2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）185-300185-30060-7060-702 216016050501 1戊酸雌二醇戊酸雌二醇15315330-5030-500.6250.625结合雌酮结合雌酮(孕马孕马)150-300150-30030-5030-501.251.253563561261262.52.5575 575 280280114114 65652 2Treatment of Menopausal Woman120-200120-20040-6040-601.251.2512512534340.6250.625哌嗪硫酸雌酮哌嗪硫酸雌酮150-300150-30030-5030-501 1微粒雌二醇微粒雌二醇E1(pg/ml)E E2 2(pg/ml)(pg/ml)剂量剂量(mg)(mg)补佳乐最大剂量：补佳乐最大剂量：18mg/qd9mg/qd补佳乐补佳乐,血中雌激素浓血中雌激素浓度度150pg-200pg/ml,即排卵期即排卵期的水平的水平安全范围内安全范围内此浓度的雌激素更有利损伤此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复后内膜的增长修复1.连续使用连续使用90天，剂量天，剂量9片以上片以上的补佳乐是安全的的补佳乐是安全的2.周期性用药更合理周期性用药更合理3.服药前注意检查患者的肝肾功服药前注意检查患者的肝肾功能、子宫内膜情况、乳腺情况能、子宫内膜情况、乳腺情况补佳乐用药前后比较补佳乐用药前后比较谢谢谢谢！