PICC案例分享

PICC病例及病例及胸片定位分享胸片定位分享台州医院台州医院PICCPICC小组小组 王卫珍王卫珍病例病例1一般资料一般资料n患者，男，71岁，临海人，退休干部n住院号：00528760n入院时间：2009-6-2诊断：食管中下段鳞癌术后诊断：食管中下段鳞癌术后主诉：食管癌术后主诉：食管癌术后1月。月。患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感，尤以进食干饭硬食明显，无吞咽困难，无胸闷胸痛，无呕血黑便，无声嘶呛咳，无发热盗汗。1月前在本院行检查提示食管壁局限性增厚，考虑食管癌，两肺感染，左肺多发小结节，不除外转移。胃镜：食管距门齿约之间后壁部分左侧壁隆起，糜烂。病理：（食道）鳞状细胞癌（中分化）。转上海长海医院，排除肺内转移后于.全麻下行经左胸行“食管癌根治术”。术后病理：食管高至中分化鳞癌。入院时一般情况入院时一般情况n神清，精神软，消瘦，轻度咳嗽、咳痰，无进食梗阻，但胃纳差，无胸痛胸闷，无声嘶呛咳，生命体征平稳。n入院后设胸部3D-CRT放疗，DT50GY/25F左右。并予营养补液对症支持治疗。(维生素/氨基酸/参麦针)n排除置管禁忌症排除置管禁忌症n于于6.22行行PICC穿刺置管术穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针，导管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢体，后送管顺利，置入管长52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定。摄胸片提示：PICC导管头端位于上腔静脉内，平第5胸椎水平，输液通畅。1、上腔静脉压迫综合症、上腔静脉压迫综合症2、穿刺侧肢体已行放射治疗、穿刺侧肢体已行放射治疗3、乳腺癌术后术侧肢体、乳腺癌术后术侧肢体4、穿刺局部瘢痕、感染、穿刺局部瘢痕、感染5、高凝状态、出血性疾病、高凝状态、出血性疾病6、外周无静脉（相对）、外周无静脉（相对）n6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm，考虑机械性静脉炎，予热敷、抬高患肢。1、静脉炎发生率、静脉炎发生率15.15%贵要静脉（1-4%）正中静脉（3-5%头静脉（10%）n6.26局部红、肿、痛无好转，予硫酸镁湿敷，喜疗妥外用。局部红痛稍减轻，皮温不高，但肿胀加重，范围约10*5cm，并出现条索状硬结。机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理热敷（每次20-30分钟，每天4次，连续3天）、冷热敷交替、硫酸镁湿敷、土豆片、喜疗妥软膏等，抬高患肢、休息，72小时不好转，拔管。机械性静脉炎原因机械性静脉炎原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应n6.27 血管B超显示：左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约4cm。-请血管外科会诊请血管外科会诊n1继续喜疗妥或硫酸镁外用n2低分子肝素钙4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服。n3如情况加重需拔管，n但存在血栓脱落风险。禁热敷及禁热敷及按摩按摩n经抗凝治疗之后，第二天患者局部红肿热痛好转，但局部仍有轻度水肿，穿刺点渗血。n之后接连观察1周，原局部肿胀部位消退，但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结，局部发红。n下一步如何处理？n何时拔管？（7-3）越陈旧的血栓脱落的可能性越小。越陈旧的血栓脱落的可能性越小。3-4个月后的血栓基本不会脱落。个月后的血栓基本不会脱落。n7.5复查血管B超，结果显示；左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失（血栓形成？）穿刺点上方约7cm。n再次请血管外科会诊：再次请血管外科会诊：建议拔管，但有可能造成血栓脱落的危险。n有医生建议安放滤网：有医生建议安放滤网：可预防脱落血栓造成肺栓塞，但成本较高，放置过程中仍有风险。提示：血栓在进展提示：血栓在进展n7.7决定给病人拔管。病人家属签字，请麻醉科、ICU医生到场，抢救物品准备齐全。n给病人缓慢拔管，导管拔出顺利，未出现栓塞症状。n第二天给病人进行尿激酶溶栓。n病人症状逐渐好转。n该病人是血栓形成吗？n病人出现血栓的原因？n还有其他处理方法吗？静脉壁损伤静脉壁损伤出现静脉血栓的原因出现静脉血栓的原因血流缓慢血流缓慢血液高凝状态血液高凝状态备注：可发生深静脉、浅静脉备注：可发生深静脉、浅静脉血栓，发生率血栓，发生率1-4%导管型号与置管导管型号与置管血管内径不匹配血管内径不匹配n6.19血常规 WBC 3.6*109/L，PT148*109/Ln7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/Ln凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L该病人发生血栓的原因该病人发生血栓的原因血管壁的损伤血管壁的损伤 血小板的聚集血小板的聚集对管子不适应对管子不适应产生静脉内膜炎产生静脉内膜炎血流缓慢血流缓慢血栓进展血栓进展血栓形成血栓形成处处 理理拔拔 管管溶溶 栓栓溶溶 栓栓拔拔 管管浅静脉血栓：先溶栓再拔管。有关研究表明，浅静脉血栓附着管壁，不易脱落。PICC管本身有防止血小板聚集的作用。如血栓附着管端，先溶栓，后拔管。预防预防n合理选择导管型号合理选择导管型号nINS标准：标准：n 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小在满足治疗需要的情况下，尽量选择最小型号的导管。型号的导管。n一次穿刺成功一次穿刺成功简要病史简要病史n患者，男，46岁，因结肠癌术后1月余，要求第3次化疗入院。入院时精神软，全身淋巴结未及，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，高热39.5度，右上臂PICC管带入。患者自诉6-7在我院留置PICC管，化疗后于6-9出院。出院后3天，开始出现发热，最高温度达40度以上，反复不退。以为是感冒，在当地卫生抗炎治疗10多天无好转。于6-25来院治疗。该患者出现发热的原因该患者出现发热的原因n1、化疗后白细胞降低，抵抗力低下合并感染？（化疗方案：奥沙利铂+5-Fu化疗泵）n2、PICC导管感染？n6-22当地血常规示：WBC13.84*109；NO:77。n入院即复查血常规，抽取血培养。n予拔除PICC导管，留下取导管头端做培养n给予抗生素治疗。n6-27血培养：阴性n导管头端培养：鲁氏不动杆菌+（革兰氏阴性杆菌）n确认：PICC管感染。PICC导管感染的原因导管感染的原因n局部维护不到位，引起局部感染而继发全身感染？（患者局部穿刺点无红、肿等感染的表现）n穿刺时污染n导管接头污染n静脉滴注的药物被污染n血行种植n导管的纤维蛋白鞘或形成血栓是良好的细菌培养基。n没有使用无菌技术n免疫缺陷提示导管相关感染的特点提示导管相关感染的特点v没有其他明确的感染灶v正在使用血管内留置器材v穿刺点局部炎性表现甚至化脓v冲洗导管后立即出现发热或寒战v细菌培养阳性v一旦拔除导管，症状显著改善。n最后考虑穿刺时污染。最后考虑穿刺时污染。胸片读片分享金美钗李梅凤李敏林得才林作法1林作法2吕继有秦选通邱佐民孙圣富邵再仁张宏峰章美菊赵妹芳赵玉君周良法