ICU患者的营养支持

重症患者的营养支持重症患者的营养支持1内容内容ICU患者的特点患者的特点营养不良对营养不良对ICU患者的影响患者的影响应激的代谢反应应激的代谢反应ICU患者的营养改变患者的营养改变ICU患者的营养支持患者的营养支持营养支持的监测营养支持的监测病例讨论病例讨论2ICU患者的特点患者的特点病种复杂病种复杂常累及多系统多脏器常累及多系统多脏器病情监控严密病情监控严密药物治疗复杂药物治疗复杂营养是重要的支持手段营养是重要的支持手段3营养不良对营养不良对ICU患者的影响患者的影响Nutrition,1996;12:23-29发发生生率率天天数数并发症并发症病房病房ICU没有出院没有出院40%55%20%31%14.712.36.94.6营养良好营养良好营养良好营养良好营养不良营养不良营养不良营养不良4系统性炎症反应综合症系统性炎症反应综合症5应激的代谢反应应激的代谢反应烧烧 伤伤创创 伤伤器官衰竭器官衰竭感感 染染肿肿 瘤瘤代谢反应增强代谢反应增强启动修复机制启动修复机制增强免疫反应增强免疫反应器官功能损伤器官功能损伤SIRS6重症与饥饿的代谢区别重症与饥饿的代谢区别主要表现主要表现饥饿饥饿损伤损伤能量需求能量需求降低降低增加增加呼吸商（呼吸商（RQ）脂代谢（脂代谢（0.75）混合代谢（混合代谢（0.85）胰岛素分泌胰岛素分泌降低降低增加增加丙酮丙酮 存在存在不存在不存在体内水体内水减少减少增加增加蛋白水解蛋白水解降低降低加速加速糖原水解糖原水解增加增加加速加速脂类水解脂类水解增加增加增加增加 肌肉量肌肉量减少减少减少减少 脂肪量脂肪量减少减少减少减少 脏器蛋白脏器蛋白保留保留增加（肝脏增加（肝脏/免疫）免疫）喂养反应喂养反应净合成代谢净合成代谢分解代谢逆转难分解代谢逆转难体重（瘦肉组织）体重（瘦肉组织）逐渐减少逐渐减少急速减少急速减少ASPEN Manual 20057ICU患者营养改变患者营养改变-蛋白蛋白足量的营养支持不能逆转蛋白丢失足量的营养支持不能逆转蛋白丢失发病发病10天内天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉的蛋白丢失来自骨骼肌肉瘦肉组织瘦肉组织(水和蛋白水和蛋白)以每天以每天0.5%-1%的速度丢失的速度丢失外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖Postgrad Med J 2005;81:629-6368JPEN 1979;3:452-456疾病的氮排出量疾病的氮排出量氮氮排排出出量量（mg/天天）大面积烧伤大面积烧伤骨科创伤骨科创伤严重败血症严重败血症感染感染择期手术择期手术正常范围正常范围部分饥饿部分饥饿饥饿饥饿饥饿和创伤时饥饿和创伤时氮的代谢氮的代谢天天9ICU患者的营养改变患者的营养改变-糖脂糖脂脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸糖异生底物增多糖异生底物增多 甘油甘油-脂肪组织脂肪组织 丙氨酸丙氨酸-骨骼肌骨骼肌 乳酸乳酸-外周组织和肌肉外周组织和肌肉高血糖，胰岛素抵抗高血糖，胰岛素抵抗维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织 10ICU营养支持的目的营养支持的目的减轻分解代谢减轻分解代谢促进合成代谢促进合成代谢维持免疫反应维持免疫反应改善患者的预后改善患者的预后11营养支持的禁忌症营养支持的禁忌症血液循环系统不稳定血液循环系统不稳定呼吸系统功能不稳定呼吸系统功能不稳定严重肾、肝脏功能衰竭严重肾、肝脏功能衰竭酸中毒酸中毒12ICU患者的营养需求患者的营养需求H-B公式是最常用的评估能量需求的公式公式是最常用的评估能量需求的公式应激因子（应激因子（stress factor）校正疾病状态下的能量需求）校正疾病状态下的能量需求能量需求的金标准是间接能量测能量需求的金标准是间接能量测能量需求能量需求(ASPEN 2002 Guideline)第一周第一周:25-30kcal/kg 第二周第二周:30-40kcal/kg蛋白需求蛋白需求 每天每天1.2-2.0g/kg蛋白需求要考虑的因素蛋白需求要考虑的因素 患病前体重患病前体重 氮丢失的程度氮丢失的程度 能量需求能量需求 应激水平应激水平Postgrad Med J 2005;81:629-63613肠内营养还是肠外营养肠内营养还是肠外营养首选首选EN仅从费用的角度考虑是合理的仅从费用的角度考虑是合理的许多肠道功能良好的患者使用了许多肠道功能良好的患者使用了PNEN虽然降低了感染风虽然降低了感染风险险,但同时增加了并发症但同时增加了并发症系统分析表明就死亡率而言系统分析表明就死亡率而言,EN与与PN相同或相同或PN更低些更低些不能确定肠道功能状态时不能确定肠道功能状态时,与与EN相比相比PN降低死亡率降低死亡率 Griffiths RD.Postgrad Med J 2005;81:629-63614作者作者杂志杂志/年份年份达到目标病例达到目标病例近似近似%AdamsInt Care Med 9751%McClaveCCM 9952%MontejoCCM 9963%BragaCCM 0180%WoodcockNutr 0125%DeJongeCCM 0186%KozarJ Surg Res 0265-85%ICUICU病人对病人对ENEN的耐受性的耐受性15ICU患者营养支持的原则患者营养支持的原则如果安全而且可行可以开始肠内营养如果安全而且可行可以开始肠内营养,但不可对不耐受肠但不可对不耐受肠内营养的患者强行坚持内营养的患者强行坚持EN不耐受的患者应使用不耐受的患者应使用PN或补充或补充PN给予足量的胰岛素控制血糖给予足量的胰岛素控制血糖营养支持不应随意中断营养支持不应随意中断,以后很难弥补以后很难弥补密切观察随时调整营养方案密切观察随时调整营养方案16ICU患者营养支持的实施患者营养支持的实施中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者 水解氧化速度快水解氧化速度快 对血脂的影响小对血脂的影响小 不依赖肉毒碱的线粒体转运不依赖肉毒碱的线粒体转运注意合并酸中毒注意合并酸中毒中枢毒性，注意中链脂肪酸中枢毒性，注意中链脂肪酸的浓度的浓度中长中长脂肪乳超载时更容易发生并发症脂肪乳超载时更容易发生并发症PN应加鱼油脂肪乳应加鱼油脂肪乳PN中应加谷氨酰胺中应加谷氨酰胺17ICU患者营养支持的实施患者营养支持的实施所有的患者均应得到基本需求量的维生素和微量元素，严所有的患者均应得到基本需求量的维生素和微量元素，严重消耗的重症患者更需要重消耗的重症患者更需要ICU患者缺乏维生素和微量元素将导致患者缺乏维生素和微量元素将导致 抗氧化能力降低抗氧化能力降低 炎症反应扩大炎症反应扩大 组织损伤加重组织损伤加重 免疫功能降低免疫功能降低肠外营养应加维生素和微量元素肠外营养应加维生素和微量元素18ICU患者肠外营养的监测患者肠外营养的监测指标指标入院检查入院检查ICU期间期间稳定期稳定期血生化血生化(Ca,Mg,P,肝功肝功)检查检查2-3次次/周周每周每周电解质电解质,肌苷肌苷,尿素氮尿素氮检查检查每天每天1-2次次/每周每周血清甘油三酯血清甘油三酯检查检查每周每周每周每周全血常规全血常规检查检查每周每周每周每周凝血酶原时间凝血酶原时间检查检查每周每周每周每周毛细血管血糖毛细血管血糖3次次/天天3次次/天（直到天（直到200mg/dl）3次次/天（直到天（直到200ml 胃造口输入时胃造口输入时,胃残留量胃残留量100ml 上半身抬高上半身抬高30度度诊断误吸诊断误吸 症状和体征症状和体征:呼吸困难呼吸困难,呼吸急促呼吸急促,哮鸣音哮鸣音,罗音罗音,心动过速心动过速 X线片线片:肺浸润、肺不张、出血肺浸润、肺不张、出血 染料制剂染料制剂:气管中发现染料气管中发现染料 23ICU患者肠内营养的监测患者肠内营养的监测观察营养摄入情况观察营养摄入情况 食物量食物量 PN输入量输入量 EN输入量输入量 体液情况体液情况:水肿和脱水水肿和脱水检测生化和血液指标检测生化和血液指标检查器械导管的污染、稳定和通畅情况检查器械导管的污染、稳定和通畅情况 24营养筛查营养筛查营养评估营养评估制定营养制定营养计划计划实施营养实施营养计划计划重新评估重新评估计划更新计划更新营养地点营养地点评估评估患者监测患者监测营养支持营养支持停止停止出院计划出院计划 入院入院无无营营养养风风险险有营养风险有营养风险需需在在院院治治疗疗无需再住院无需再住院状况变化状况变化达到营养目标达到营养目标Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391病例讨论病例讨论25病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(1)患者患者,男男,50岁岁.车祸后昏迷半小时急诊入院车祸后昏迷半小时急诊入院检查检查:双侧肋骨骨折双侧肋骨骨折,胸骨骨折胸骨骨折,双侧血气胸双侧血气胸急诊开腹手术探查急诊开腹手术探查:左侧膈肌撕裂左侧膈肌撕裂,严重肝撕裂伤严重肝撕裂伤,严重脾裂伤严重脾裂伤手术处理手术处理:膈肌修补膈肌修补,脾切除脾切除,肝脏包裹修补肝脏包裹修补(Packing)肠道水肿不能关腹肠道水肿不能关腹,暂时用硅胶片覆盖关闭腹部切口暂时用硅胶片覆盖关闭腹部切口 血气胸处理血气胸处理,术中出血术中出血1200ml,输入输入15升晶体液升晶体液 ICU处理处理:镇静镇静,制动制动,鼻胃管负压吸引鼻胃管负压吸引,上呼吸机上呼吸机问题问题 1:是否需要营养支持是否需要营养支持?现在开始吗现在开始吗?26病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(2)答案答案:需要早期开始营养支持需要早期开始营养支持解释解释:创伤后第一天血液循环已经稳定创伤后第一天血液循环已经稳定创伤后第二天再次手术取出肝脏包裹物创伤后第二天再次手术取出肝脏包裹物,闭合吸引闭合吸引,胃造胃造口空肠造口口空肠造口,硅胶片覆盖关闭腹部切口硅胶片覆盖关闭腹部切口,呼吸机支持呼吸机支持创伤后第三天创伤后第三天,患者稳定患者稳定.化验检查化验检查:总胆红素总胆红素3.9mg/dl(正常正常0.2-1.3mg/dl)碱性磷酸酶碱性磷酸酶127IU/L(正常正常39-117IU/L)ALT 1231 IU/L(正常正常9-52IU/L)前白蛋白前白蛋白11.2mg/dl(正常正常17-30mg/dl)白蛋白白蛋白2.1g/dl(正常正常3.5-4.9g/dl)问题问题 2:患者使用患者使用PN还是还是EN?27病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(3)答案答案:PN为主为主解释解释:患者存在严重肠道水肿患者存在严重肠道水肿肠粘膜水肿抑制营养素的消化吸收肠粘膜水肿抑制营养素的消化吸收,不能耐受快速不能耐受快速EN输入输入水肿的肠道不能耐受水肿的肠道不能耐受EN,易发生腹胀易发生腹胀,腹泻腹泻,返流返流,肠坏死肠坏死空肠造口可以以后空肠造口可以以后EN使用使用胃造口用于减压和吸出肠道返流物胃造口用于减压和吸出肠道返流物问题问题 3:患者平时体重患者平时体重90kg,身高身高188cm,目前体重目前体重111kg.如果如果应激系数以应激系数以1.4计算计算,患者每日需要多少能量患者每日需要多少能量?28病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(4)答案答案:2668kcal/天天,29.6kcal/kg/天天解释解释:患者术中输入患者术中输入15L液体可以解释体重增加和血清白蛋白降低液体可以解释体重增加和血清白蛋白降低计算能量需求时应使用入院前正常体重计算能量需求时应使用入院前正常体重90kg用用Harris-Benedict公式计算公式计算BEE=1905.95=1905.95kcal/天天实际能量需求实际能量需求=BEE*1.4=2668=BEE*1.4=2668kcal/d/d问题问题3:3:患者每日需要补充多少蛋白患者每日需要补充多少蛋白?需要给予特殊氨基酸吗需要给予特殊氨基酸吗?29病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(4)答案答案:估计需要估计需要1.5-2g/kg/天天,不需要给予支链氨基酸不需要给予支链氨基酸,应当加谷氨酰胺应当加谷氨酰胺解释解释:热氮比热氮比100-120:1支链氨基酸的疗效不确定支链氨基酸的疗效不确定,应使用标准氨基酸应使用标准氨基酸肝脏功能指标异常只说明肝细胞损伤而不反映慢性肝病肝脏功能指标异常只说明肝细胞损伤而不反映慢性肝病谷氨酰胺为条件必需氨基酸谷氨酰胺为条件必需氨基酸问题问题 4:尽管存在肠道水肿尽管存在肠道水肿,治疗小组决定还是通过空肠造口治疗小组决定还是通过空肠造口给予低流量的肠内营养给予低流量的肠内营养.开始使用什么肠内配方比较好开始使用什么肠内配方比较好?30病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(5)答案答案:建议使用具有免疫调节作用的配方建议使用具有免疫调节作用的配方解释解释:患者很可能面临感染和系统炎症反应患者很可能面临感染和系统炎症反应免疫调节作用的配方含有免疫调节作用的配方含有:n-3脂肪酸脂肪酸 精氨酸精氨酸 BCAAs 谷氨酰胺谷氨酰胺肠内制剂以肠内制剂以10ml/h的速度开始的速度开始,每每12h增加增加10ml创伤后第创伤后第4天天,输入速度达输入速度达40ml/h.发生胃潴留和高血糖发生胃潴留和高血糖.问题问题5:是否应当调整营养方案是否应当调整营养方案?如何调整如何调整?31病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(6)答案答案:降低降低EN的给予速度的给予速度,PN为主为主解释解释:患者在伤后第患者在伤后第4天天,96h出现不能耐受肠内营养出现不能耐受肠内营养不耐受的原因有应激因素也有肠道水肿因素不耐受的原因有应激因素也有肠道水肿因素EN占总能量的占总能量的20%就可以维持肠道粘膜功能就可以维持肠道粘膜功能患者患者EN的输入速度降低到的输入速度降低到25ml/h后可以耐受后可以耐受,每天每天600kcalEN,含含35g蛋白蛋白,75克的碳水化合物克的碳水化合物问题问题 6:患者还需要患者还需要PN补充补充2068kcal的热量的热量,100g的蛋白的蛋白,应当应当如何设计如何设计PN配方配方?32病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(7)答案答案:医疗组采用的医疗组采用的PN配方含配方含100g标准氨基酸标准氨基酸 200g葡萄糖葡萄糖,36g脂肪乳脂肪乳解释解释:患者存在高血糖患者存在高血糖,因此因此,PN中的葡萄糖量人为设定为中的葡萄糖量人为设定为200g,每每3-4h检测血糖检测血糖1次次,并控制血糖在并控制血糖在220mg/dl内内.患者存在高血脂患者存在高血脂,人为设定脂肪乳占人为设定脂肪乳占PN总热卡的约总热卡的约20%左右左右患者存在糖脂代谢紊乱患者存在糖脂代谢紊乱,供给的热量不希望达到供给的热量不希望达到100%,实际实际达到所需能量的达到所需能量的80%.问题问题 7:经过经过4周周PN+EN,肠道水肿消失肠道水肿消失,再次手术关闭腹腔再次手术关闭腹腔.血血脂和肝功正常脂和肝功正常,血糖控制良好血糖控制良好.治疗组计划停止治疗组计划停止PN,全部使用全部使用EN,如何完成向全如何完成向全EN的转变？的转变？33病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(8)答案答案:逐步增加逐步增加EN,减少减少PN解释解释:患者持续患者持续25ml/h的的EN,减少减少PN同时增加同时增加EN以满足营养需要以满足营养需要当患者当患者EN可以满足可以满足60%的能量需求时就可停止的能量需求时就可停止PN患者已经脱离呼吸机患者已经脱离呼吸机,开始练习吞咽开始练习吞咽问题问题 8:患者没有食欲患者没有食欲,如何从如何从EN转变为经口自主进食转变为经口自主进食?34病例病例-严重肝脾创伤严重肝脾创伤(9)答案答案:将连续将连续EN输入方式变为间断输入输入方式变为间断输入解释解释:连续连续EN输入导致患者厌食或进食早饱感输入导致患者厌食或进食早饱感他需要他需要“学会吃饭学会吃饭”50%-75%的营养素在夜间输完的营养素在夜间输完原来原来115ml/h 24小时连续输入变成小时连续输入变成130ml/h 14小时间断输入小时间断输入(7pm-9am)剩下的靠白天吃饭补充剩下的靠白天吃饭补充接下来几天接下来几天,患者逐渐患者逐渐100%靠饮食营养靠饮食营养,停止管道停止管道EN,出院出院35谢谢 谢谢！36