2007欧洲高血压指南解读2

2007欧洲高血压指南解读欧洲高血压指南解读 吴平生南方医科大学南方医院血压水平的定义与分类分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）理想血压120和80正常血压120129和/或8084正常高值130139和/或85891级高血压140159和/或90992级高血压160179和/或1001093级高血压180和/或110单纯收缩期高血压（ISH）140和90ISH(DBP90 mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)2007指南关于高血压分类的新补充当病人的收缩压和舒张压当病人的收缩压和舒张压在不同的分类级别中在不同的分类级别中,以以较高级别量化心血管风险、较高级别量化心血管风险、决定药物治疗以及评估治决定药物治疗以及评估治疗疗效。疗疗效。ISH的分级参照普通高血的分级参照普通高血压的收缩压值，压的收缩压值，但较低的但较低的舒张压舒张压(如如60-70mmHg)应被作为附加危险应被作为附加危险。高血压及药物治疗的阈值高血压及药物治疗的阈值应基于总的心血管危险分应基于总的心血管危险分层灵活掌握。层灵活掌握。2007指南再次强调了心血管风险评估高血压的诊断和治疗应该高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化结合总心血管风险的量化评估。评估。大部分高血压患者都伴有大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。其它的心血管危险因素。血压升高的严重程度与血血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的并存在时，心血管风险的增加超过了两者单独的累增加超过了两者单独的累加。加。总体心血管危险的重要性所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类；治疗方案的选择依据初始危险水平；建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严苛界定绝对风险的界值。高危/极高危患者新定义2007指南对心血管风险评估的补充MS2007指南对心血管风险评估的补充OD2007指南对心血管风险评估的补充心血管病心血管病2007指南对心血管风险评估的补充肾病肾病MAU成为靶器官损害的常规检测项目微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)与心与心血管疾病发生率的增加相血管疾病发生率的增加相关，并且使患者发生临床关，并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加。大量蛋白尿的风险增加。MAU的筛查应该考虑作的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规为所有高血压病人的常规检查，同样也应该在代谢检查，同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行。正常高值的患者中进行。高血压治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度降低心血管疾病总体危险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗高血压治疗目标目标血压水平所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg以下对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度不同降压药物比较试验的Meta分析BP Trialists Coll Group,Lancet 2003高血压治疗益处来自于降压本身随机比较试验显示，在血随机比较试验显示，在血压下降相似的前提下，各压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件发类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微，生率和死亡率差异细微，因而再次强调因而再次强调高血压治疗高血压治疗益处主要来自于降压本身。益处主要来自于降压本身。近期近期Meta分析都指出了降分析都指出了降压对除心衰之外所有事件压对除心衰之外所有事件影响的重要性，影响的重要性，无论使用无论使用那一类药物，当那一类药物，当SBP下降下降10mmHg，中风和冠脉事，中风和冠脉事件都显著下降。件都显著下降。选择起始降压方案的标准SBP和DBP的水平（依据血压水平的定义）总体心血管危险2007ESH-ESC：及时启动药物治疗启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCBACEIARB阻滞剂 受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95%CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5253)Non-controlled patients(n=2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5502)Non-controlled patients(n=2094)Hazard Ratio 95%CI*0.76(0.660.88)0.60(0.480.74)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)Odds Ratio0.73(0.630.85)0.50(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.64(0.520.79)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:BP Control at 6 Months and Outcomes2007指南：高血压治疗目标新指南强调了不仅糖尿病新指南强调了不仅糖尿病病人，而且诸如伴有中风、病人，而且诸如伴有中风、心梗、肾功能不全以及蛋心梗、肾功能不全以及蛋白尿的白尿的高危或极高危患者，高危或极高危患者，其目标血压都应其目标血压都应130/80mmHg。尽管采用联合治疗，尽管采用联合治疗，使血使血压压140mmHg并不容易，并不容易，130 mmHg则更为困难，则更为困难，尤其是在老年、糖尿病以尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管损害的患者。及伴有心血管损害的患者。AASKMAP 92目标目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.联合用药成为最重要的治疗策略为了达到降压目标，大部为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一分高血压患者需要使用一种以上的降压药物。种以上的降压药物。联合治疗被推荐可作为起联合治疗被推荐可作为起始治疗，始治疗，特别是特别是2级或级或3级级高血压患者，或总心血管高血压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的风险处于高危或极高危的患者，并建议更快地调整患者，并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到剂量，以使病人尽快达到目标血压。目标血压。两种药物的固定复方可以两种药物的固定复方可以简化治疗程序，提高依从简化治疗程序，提高依从性。性。单药治疗 vs 联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略选择治疗策略若未达到目标血压若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压单药治疗 vs.联合治疗单药治疗联合治疗达标能力仅能使少数患者血压达标多数患者须应用2种药物使血压达标适宜人群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1.血压为2级或3级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量3.心血管危险较高患者应首选联合治疗单药治疗：单药治疗：轻度高血压轻度高血压低度或中度心血管危险低度或中度心血管危险联合治疗：联合治疗：2级或级或3级高血压级高血压（BP160/100mmHg）高度心血管危险高度心血管危险（BP130/85mmHg）极高度心血管危险极高度心血管危险（BP120/80mmHg）降压药物的选择无需强调哪类降压药物作为首选且大部分患者都需要一种且大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。因以上药物的联合治疗。因此，此，强调那类药物应作为强调那类药物应作为首选治疗的药物是无益的首选治疗的药物是无益的但证据也显示，但证据也显示，在某些情在某些情况下，一些药物好于另一况下，一些药物好于另一些药物，并因而成为优先些药物，并因而成为优先选择或联合治疗的一部分。选择或联合治疗的一部分。高血压治疗益处主要来自高血压治疗益处主要来自于降压本身，每类药物都于降压本身，每类药物都能显著降低血压从而降低能显著降低血压从而降低心血管事件。心血管事件。2007 ESH-ESC 高血压指南高血压指南器官保护与药物选择器官保护与药物选择亚临床器官损害亚临床器官损害推荐药物推荐药物左心室肥厚左心室肥厚ACE抑制剂，抑制剂，ARB，钙拮抗剂钙拮抗剂无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 ACE抑制剂，钙拮抗剂抑制剂，钙拮抗剂微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACE抑制剂，抑制剂，ARB肾功能障碍肾功能障碍 ACE抑制剂，抑制剂，ARB临床事件临床事件既往脑卒中既往脑卒中所有降压药物所有降压药物既往心肌梗死既往心肌梗死ACE抑制剂，抑制剂，BB，ARB心绞痛心绞痛BB，钙拮抗剂，钙拮抗剂心力衰竭心力衰竭利尿剂，利尿剂，BB，ACE抑制剂，抑制剂，ARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂心房颤动心房颤动ACE抑制剂，抑制剂，ARB/BB，non-DHP钙拮抗剂钙拮抗剂 终末期肾病终末期肾病/蛋白尿蛋白尿ACE抑制剂，抑制剂，ARB周围血管病周围血管病 钙拮抗剂钙拮抗剂伴随状况伴随状况单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂，钙拮抗剂利尿剂，钙拮抗剂代谢综合征代谢综合征ACE抑制剂，抑制剂，ARB，钙拮抗剂，钙拮抗剂糖尿病糖尿病ACE抑制剂，抑制剂，ARB妊娠妊娠钙拮抗剂，甲基多巴，钙拮抗剂，甲基多巴，BB黑人黑人利尿剂，钙拮抗剂利尿剂，钙拮抗剂ARB是糖尿病患者的理想降压药物MAU阳性阳性的患者应该立的患者应该立即启动药物治疗，即使起即启动药物治疗，即使起始血压尚在正常高值。始血压尚在正常高值。RAS阻断剂具有理想的降阻断剂具有理想的降蛋白作用，是一个理想的蛋白作用，是一个理想的选择。选择。降低血压对肾脏损害的发降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护生及进程具有有益的保护作用，作用，但是但是RAS阻断剂具阻断剂具有额外的保护作用，应该有额外的保护作用，应该成为联合治疗的常规组成成为联合治疗的常规组成药物，如果是单药治疗也药物，如果是单药治疗也是比较理想的选择。是比较理想的选择。降压药物逆转左室肥厚降压药物逆转左室肥厚Arnfried U.Klingbeil et al.Am J Med.2003;115:41 46.ARBs降压疗效的荟萃分析降压疗效的荟萃分析43项研究，项研究，11281例例 SBP(mmHg)DBP(mmHg)Losartan 8.0 5.5 Valsartan 7.5 4.0 Irbesartan 10.0 6.5 Telmisartan 9.5 6.0 Candesartan 10.0 6.0 Conlin PR,et al.J Clin Hypertens.2000;2:253-257Kahan T et al.J Am Coll Cardiol.1998;31(suppl A):212A.Kahan T.J Hypertens.1998;16(suppl 7):S23-S29.*p0.05,与基线值相比与基线值相比 左室重量指数左室重量指数变化值变化值(g/m2)安博维安博维周周12n=49周周24n=49周周48n=45阿替洛尔阿替洛尔周周12n=56周周24n=56周周48n=50*-30-25-20-15-10-50-3.8%-6.1%-13.2%-0.3%-3.2%-8.6%在治疗的任何一个时间点上，安博维降低在治疗的任何一个时间点上，安博维降低左心室重量指数的幅度均大于阿替洛尔左心室重量指数的幅度均大于阿替洛尔CCB拥有最多的推荐联合!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合2007欧洲高血压治疗指南要点:降压收益取决于降压疗效本身高血压治疗不仅依据血压水平，还要根据总体心血管危险分层大部分患者须联合治疗,即使血压不高的高危极高危患者也建议及早联合用药,以早日达到更低的血压目标 RAPiHD：研究目的主要目的主要目的比较安博诺比较安博诺（150/12.5mg-300/25mg）与安）与安博维博维（150mg-300mg），在重度高血压患者），在重度高血压患者中治疗中治疗5周时的周时的SeDBP达标的病人比例达标的病人比例次要目的次要目的评估治疗的安全性及耐受性，因评估治疗的安全性及耐受性，因不良事件不良事件停止停止治疗的比例，特别是低血压、头晕、昏厥、头治疗的比例，特别是低血压、头晕、昏厥、头痛、高血钾和低血钾的发生比例痛、高血钾和低血钾的发生比例Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：入选标准高血压未得到控制的男性或女性患者：高血压未得到控制的男性或女性患者：年龄年龄 18岁岁未经治疗患者未经治疗患者：DBP 110mmHg经单药治疗患者经单药治疗患者：DBP 100mmHgNeutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD:研究设计主要主要终点点厄厄贝沙坦沙坦150mg剂量增加到量增加到厄厄贝沙坦沙坦300mg安慰安慰剂导入入(清洗清洗)厄厄贝沙坦沙坦/HCTZ150mg/12.5mg剂量增加到量增加到厄厄贝沙坦沙坦/HCTZ300mg/25mgR第第5周周第第1周周第第3周周第第7周周Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组降压作用更快*SeDBP自基线的变化自基线的变化(mmHg)*P0.0006;*P0.0001*Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组降压作用更快*SeSBP自基线的变化自基线的变化(mmHg)*P0.0001*Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组降压作用更快联合治疗第联合治疗第3周血压下降幅度与单药治疗第周血压下降幅度与单药治疗第7周相当周相当安博安博诺治治疗组安博安博维治治疗组舒张压下降幅度舒张压下降幅度3 周周7 周周3 周周7 周周提早提早4周周10 mmHg15 mmHg20 mmHg25 mmHg-24.5 mmHg-19.9 mmHg-21.2 mmHg-17 mmHgNeutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组血压下降幅大第第5周的血压下降周的血压下降血血压自基自基线的的变化化(mmHg)SBPDBPP=0.0001Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组SeDBP达标率高主要主要终点：终点：SeDBP 90mmHg的病人比例的病人比例厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦厄贝沙坦47.2%33.2%Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组降压达标率高*血血压达达标的受的受试者者 (%)血压血压140/90mmHg的受试者百分比的受试者百分比*P0.023;*P0.001Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：联合治疗组耐受性更好厄贝沙坦/HCTZ(n=468)厄贝沙坦(n=229)总的停药发生率(%)10.310.9不良事件1.92.2无疗效3.25.2联合治疗组与单药治疗组不良事件发生联合治疗组与单药治疗组不良事件发生率相似率相似联合治疗组与单药治疗组实验室指标异联合治疗组与单药治疗组实验室指标异常发生率都很低，且无显著差异常发生率都很低，且无显著差异Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.RAPiHD：研究结论在重度高血压患者中，安博诺在重度高血压患者中，安博诺 固定复方制剂比固定复方制剂比单药治疗单药治疗更快、更有效更快、更有效降低病人血压降低病人血压安博诺安博诺 固定复方制剂能使固定复方制剂能使更多更多病人病人降压达标降压达标安博诺安博诺 固定复方制剂具有固定复方制剂具有良好的耐受性良好的耐受性，其安，其安全性与单药治疗组相似全性与单药治疗组相似高血压指南建议，重度高血压患者应以联合治疗高血压指南建议，重度高血压患者应以联合治疗为起始治疗，安博诺为起始治疗，安博诺 固定复方制剂正是确保了固定复方制剂正是确保了病人能够病人能够尽早尽早得到得到充分的抗高血压治疗充分的抗高血压治疗Neutel JM et al.J Clin Hypertens 2006;8:850857.最少最少4 周周用单个抗高血压药物治疗用单个抗高血压药物治疗未控制的未控制的1,005名名INCLUSIVE:研究设计8 周周厄贝沙坦厄贝沙坦 HCTZ300/25 mg第第18周周多中心多中心 （美国（美国119 119 个中心）、前瞻性、开放、个中心）、前瞻性、开放、单组单组研究研究筛选筛选8 周周厄贝沙坦厄贝沙坦HCTZ150/12.5 mg第第10周周HCTZ 12.5 mg 2 周周第第2周周45 周周安慰剂安慰剂基线基线第第 0周周Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：入选标准18周岁以上，经单药抗高血压治疗血压未周岁以上，经单药抗高血压治疗血压未控制的男性或女性患者控制的男性或女性患者入选病人入选病人SBP在在140-179mmHg伴有伴有2型糖尿病的患者型糖尿病的患者SBP在在130-179mmHgDBP在在70-109mmHgNeutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：观察指标主要终点主要终点安博诺安博诺 300/25mg治疗末（第治疗末（第18周），周），SBP相比于基线（安慰剂治疗末）的变化相比于基线（安慰剂治疗末）的变化次要终点次要终点第第18周时周时DBP相比于基线的变化相比于基线的变化第第10周（安博诺周（安博诺 150/12.5mg治疗末）相比治疗末）相比于基线的变化于基线的变化第第2、10、18周时的血压达标率周时的血压达标率SBP/DBP降压目标降压目标140/90mmHg伴有糖尿病的患者目标为伴有糖尿病的患者目标为130/80mmHgNeutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：病人群分布46%(n=386)30%(n=254)25%(n=212)23%(n=191)14%(n=119)Patients(%)52%(n=436)0%10%20%30%40%50%60%70%Women代谢代谢综合征综合征ElderlyAfricanAmericanHispanic/Latino2型型糖尿病糖尿病Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：总体SBP显著下降Week 10(150/12.5 mg)Week 18(300/25 mg)Baseline15.1(16.0,14.1)P0.00121.5(22.5,20.5)P0.001ITT populationSBP,mmHg mean SD min,max mean change SD 93%CI p valuePatients,n(ITT popu)154.4 10.2130,179139.6 12.4108,179-15.1 12.5-16.0,-14.10.001132.9 13.888,184-21.5 14.3-22.5,-20.50.001736736736Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：总体DBP显著下降Week 10(150/12.5 mg)Week 18(300/25 mg)Baseline7.2(7.8,6.6)P0.00110.4(11.0,9.8)P0.001ITT populationDBP,mmHg mean SD min,max mean change SD 93%CI p valuePatients,n(ITT popu)91.5 8.863,10984.6 8.860,113-7.2 8.0-7.8,-6.60.00181.1 9.745,115-10.4 8.7-11.0,-9.80.001736736736Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：SBP/DBP达标率18周时周时SBP总达标率总达标率77%18周时周时DBP总达标率总达标率83%Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：糖尿病亚组病人达标率Elderly(n=184)African-American(n=157)Hispanic/Latino(n=110)T2DM(n=227)Metabolicsyndrome(n=345)Women(n=370)Men(n=366)130 mmHg高血压伴高血压伴2型糖尿病患者型糖尿病患者18周时周时SBP达标率达标率56%Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.高血压伴高血压伴2型糖尿病患者型糖尿病患者18周时周时DBP达标率达标率63%Elderly(n=184)African-American(n=157)Hispanic/Latino(n=110)T2DM(n=227)Metabolicsyndrome(n=345)Women(n=370)Men(n=366)80 mm HgINCLUSIVE：糖尿病亚组病人达标率Neutel JM,et al.J Clin Hypertens.2005;7:578-586.INCLUSIVE：结论安博诺安博诺 固定复方制剂，使超过固定复方制剂，使超过3/4不同类型不同类型的、经单药治疗未控制的高血压病人，的、经单药治疗未控制的高血压病人，达到达到目标血压目标血压这一降压疗效也同样出现在伴有这一降压疗效也同样出现在伴有2型糖尿病型糖尿病及代谢综合征的及代谢综合征的高危高血压患者高危高血压患者中中安博诺安博诺 在不同类型的高血压病人中都具有在不同类型的高血压病人中都具有良好的耐受性良好的耐受性安博诺：使更多高危患者更早达标2007 ESH指南指南强调了总心血管危险分层在高血强调了总心血管危险分层在高血压诊断、治疗中的重要性压诊断、治疗中的重要性指南指南还指出，在伴有糖尿病或肾病等高危、极高还指出，在伴有糖尿病或肾病等高危、极高危高血压患者中，需要按危高血压患者中，需要按“灵活阈值灵活阈值”启动药物启动药物治疗，并达到更低的降压目标治疗，并达到更低的降压目标指南指南明确，明确，ARB对糖尿病、肾病患者具有独立对糖尿病、肾病患者具有独立的保护作用，应作为优先选择的保护作用，应作为优先选择RAPHiD、INCLUSIVE研究都证明，研究都证明，安博诺可安博诺可以使更多的高危高血压患者更早达标以使更多的高危高血压患者更早达标