郧阳医学院麻醉学系课件

麻醉学的新纪元麻醉学的新纪元Jan 23，1942肌松药首次临床应用肌松药首次临床应用深肌松深肌松浅麻醉浅麻醉“不能耐受麻醉不能耐受麻醉”心内直视心内直视器官移植器官移植郧阳医学院麻醉学系一、肌松药的分类一、肌松药的分类郧阳医学院麻醉学系分 子 结 构甾类甾类苄异喹啉类苄异喹啉类泮库溴铵泮库溴铵右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱维库溴铵维库溴铵阿曲库铵阿曲库铵罗库溴铵罗库溴铵咪哇库铵咪哇库铵哌库溴铵哌库溴铵杜什库铵杜什库铵郧阳医学院麻醉学系 作作 用用 时时 间间 短效短效 中效中效 长效长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱琥珀胆碱 维库溴铵维库溴铵 右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱咪伐库铵咪伐库铵 阿曲库铵阿曲库铵 泮库溴铵泮库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵 杜什库铵杜什库铵郧阳医学院麻醉学系作作 用用 机机 理理持续去极化持续去极化去极化去极化肌颤肌颤全或无全或无双相阻滞双相阻滞占据受体占据受体非去极化非去极化无肌颤无肌颤衰减衰减强直后易化强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗胆碱酯酶抑制药拮抗琥珀胆碱琥珀胆碱十甲季铵十甲季铵右旋筒箭毒右旋筒箭毒 加拉碘铵加拉碘铵 泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵哌库溴铵哌库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 杜什库铵杜什库铵 咪哇库铵咪哇库铵郧阳医学院麻醉学系二、常用肌松药二、常用肌松药郧阳医学院麻醉学系琥珀胆碱琥珀胆碱 Succinylcholine起效快起效快（60s）快速插管快速插管 时效短时效短（510min）困难插管困难插管郧阳医学院麻醉学系 琥珀胆碱琥珀胆碱 Succinylcholine副作用（副作用（SIDE-EFFECTS）1.肌颤肌颤肌强直肌强直2.高钾血症高钾血症3.心律失常心律失常4.眼内压升高眼内压升高5.胃内压升高胃内压升高6.颅内压升高颅内压升高7.诱发恶性高热诱发恶性高热8.II相阻滞相阻滞9.10.郧阳医学院麻醉学系维库溴铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵效能效能11.51稳态分布容积稳态分布容积41血浆清除率血浆清除率351初次量初次量0.080.1mg/Kg0.080.1mg/Kg追加量追加量0.020.03mg/Kg0.020.03mg/Kg起效时间起效时间23分分35分分时效时效30分分100分分恢复时间恢复时间10分分30分分心血管反应心血管反应无无心动过速心动过速高血压高血压N:V633.4郧阳医学院麻醉学系卡肌宁卡肌宁(Atracurium)中效中效酯酶代谢酯酶代谢Hofmann降解降解N甲四氢罂粟碱甲四氢罂粟碱（Laudanosine）郧阳医学院麻醉学系组胺释放组胺释放支气管痉挛支气管痉挛SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-2神经血管性水肿神经血管性水肿SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932严重类过敏反应严重类过敏反应MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血浆组织胺水平血浆组织胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105S郧阳医学院麻醉学系维库溴铵维库溴铵阿曲库铵阿曲库铵效能效能4-61蓄积作用蓄积作用无无无无消除消除原型原型Hofmann降解降解心血管反应心血管反应无无低血压低血压心动过速心动过速组织胺释放组织胺释放无无有有稳定性稳定性室温下室温下3年年室温下？室温下？郧阳医学院麻醉学系罗库溴铵罗库溴铵 Rocuronium1989年年起效快起效快心血管副作用小心血管副作用小水溶液稳定水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药中效非去极化甾类肌肉松弛药1990年年美国美国1997年年 我国我国郧阳医学院麻醉学系罗库溴铵罗库溴铵Rocuronium非去极化氨基甾类肌肉松弛药非去极化氨基甾类肌肉松弛药起效快起效快45 60秒秒作用时间作用时间30 40分分作用强度作用强度1/6维库溴铵维库溴铵副作用副作用无无郧阳医学院麻醉学系药代动力学药代动力学罗库溴铵罗库溴铵维库溴铵维库溴铵t1/2(min)1.821.37t1/2(min)19.013.3t1/2(min)131108Vss(L/kg)0.270.41AUC(mg min/L)26432.8Cl(ml/kg min)3.974.58MRT(min)67.390.2郧阳医学院麻醉学系罗库溴铵罗库溴铵 Rocuronium最理想的肌肉松弛药？最理想的肌肉松弛药？起效起效60s时效时效40min副作用副作用类过敏类过敏郧阳医学院麻醉学系三、神经肌肉传导生理三、神经肌肉传导生理郧阳医学院麻醉学系神经肌肉传导神经肌肉传导运动神经运动神经-乙酰胆碱乙酰胆碱-肌纤维肌纤维神经肌肉接头郧阳医学院麻醉学系神经肌肉接头示意图神经肌肉接头示意图 接头前膜接头前膜接头后膜接头后膜神经下间隙神经下间隙郧阳医学院麻醉学系四、肌松药的临床应用四、肌松药的临床应用郧阳医学院麻醉学系肌肉松弛药的应用肌肉松弛药的应用好处：好处：外科医师满意外科医师满意麻醉医师省心麻醉医师省心手术病人安全手术病人安全郧阳医学院麻醉学系肌肉松弛药的应用肌肉松弛药的应用问题问题窒息窒息只麻痹不麻醉只麻痹不麻醉血流动力学不稳定血流动力学不稳定心动过速心动过速 低血压低血压残留肌松作用残留肌松作用郧阳医学院麻醉学系术后残留肌松作用后果术后残留肌松作用后果苏醒延迟苏醒延迟通气不足通气不足呼吸道梗阻呼吸道梗阻心脏停搏心脏停搏郧阳医学院麻醉学系避免术后残留肌松作用避免术后残留肌松作用正确使用肌松药正确使用肌松药拮抗肌松残留作用拮抗肌松残留作用掌握掌握拔管指征拔管指征必要性转入必要性转入PACU郧阳医学院麻醉学系肌松药的合理应用1、应用指征、应用指征v便于气管内插管便于气管内插管v便于呼吸管理和手术操作便于呼吸管理和手术操作v减少深全麻的危害减少深全麻的危害v降低代谢及体温降低代谢及体温v诊断和治疗某些疾病诊断和治疗某些疾病v处理某些麻醉并发症处理某些麻醉并发症郧阳医学院麻醉学系2 肌松药的应用原则及注意事项1所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制2应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。3肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题4术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。郧阳医学院麻醉学系3 肌松药的不良反应1、植物神经系统作用、植物神经系统作用原因：肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放、组胺释放快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。郧阳医学院麻醉学系4 影响肌松药的因素影响肌松药的因素药代动力学:肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄药效动力学药效动力学:肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力重症肌无力,上下运动神经元损害上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。郧阳医学院麻醉学系药物的相互作用药物的相互作用琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素新霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺丁胺卡那霉素、多粘菌素、卡那霉素、多粘菌素、林可霉素林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等郧阳医学院麻醉学系5 肌松药拮抗应明确应明确1肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果2药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制3抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用郧阳医学院麻醉学系拮抗残留肌受松作用拮抗残留肌受松作用胆碱酯酶抑制药（新斯的明）胆碱酯酶抑制药（新斯的明）乙酰胆碱乙酰胆碱N受体兴奋受体兴奋M受体兴奋受体兴奋肌张力恢复肌张力恢复腺体分泌增多等腺体分泌增多等郧阳医学院麻醉学系常用拮抗药为胆碱酯酶药常用拮抗药为胆碱酯酶药-新斯的明新斯的明用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。郧阳医学院麻醉学系常用拮抗药为胆碱酯酶药常用拮抗药为胆碱酯酶药-新斯的明新斯的明禁忌症：支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低，窦性心动过缓，胃肠吻合术郧阳医学院麻醉学系拮抗残留肌松作用拮抗残留肌松作用新斯的明新斯的明0.05mg/Kg2 5mg阿托品阿托品0.02mg/Kg1 2.5mg或格隆溴铵0.01mg/kg如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素果的因素。郧阳医学院麻醉学系影响抗胆碱酯酶药效果的因素影响抗胆碱酯酶药效果的因素：l呼酸，高碳酸血症（呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg），），l代酸，代酸，l低钾和高镁，低钾和高镁，l低温，低温，l药物相互作用药物相互作用,l肝肾功能不良等。肝肾功能不良等。郧阳医学院麻醉学系肌松作用监测肌松作用监测目的目的1.决定气管插管和拔管时机2.维持适当肌松,满足手术要求3指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4.避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞5.节约肌松药用量6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全郧阳医学院麻醉学系下列情况应加强肌松作用的监测术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情况差和极端肥胖病人恢复室内患者尚未清醒郧阳医学院麻醉学系经验方法经验方法：根据肌张力，随意肌的运动，麻醉根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度松程度 肌电图肌电图：周围神经刺激器周围神经刺激器:监测肌松药作用较好的方法监测肌松药作用较好的方法 肌松药作用监测方法肌松药作用监测方法郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系使用神经刺激器注意事项使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经通常用刺激器刺激尺神经,但也可以刺激面神但也可以刺激面神经、下肢神经经、下肢神经2.麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF,手手术期间中度阻滞及恢复期用术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测监测 恢复期应用恢复期应用TOF和和DBS。3电极安放部位必须正确电极安放部位必须正确4.先测定对照值先测定对照值5注意其他药物对肌松作用的影响注意其他药物对肌松作用的影响郧阳医学院麻醉学系1.单刺激单刺激(singletwitchstimulation)以单个刺激波以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐刺激引起肌颤搐拇拇内内收收肌肌单单收收缩缩反反应应被被抑抑制制90%90%以以上上时时可可顺顺利利完完成成气气管内插管，抑制小于管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至恢复至25%25%对照值，则肌肉功能的恢复可在对照值，则肌肉功能的恢复可在1414分钟分钟。郧阳医学院麻醉学系2.强直刺激强直刺激(titanicstimulation)在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起手指持续强力收缩强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现衰减，估计游离的受体在30%以上。郧阳医学院麻醉学系3.双短强直刺激双短强直刺激（doubleburststimulation，DBS）连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。郧阳医学院麻醉学系4.四个成串刺激四个成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)一组4个波宽为0.20.3ms，频率为2Hz的成串刺激引起4个肌肉颤搐反应根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1）即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变郧阳医学院麻醉学系使用非去极化肌松药使用非去极化肌松药神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低，每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减如第4个高度消失，说明75%受到阻滞依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失，则分别表明80%、90%或100%受到阻滞如四个成串刺激颤搐高度均未消失，则表明阻滞程度不足75%郧阳医学院麻醉学系 使用去极化肌松药时使用去极化肌松药时 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变，而颤搐幅度随阻滞程度而下降。当T4/T1T4/T1恢复到恢复到0.750.75以上以上时，病人潮气量已恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟，临床上常以T4/T10.75T4/T10.75及抬头及抬头5 5秒钟秒钟作为呼吸功能恢复的指标TOF是临床应用最广的刺激方式郧阳医学院麻醉学系TOF监测的临床意义指示肌松程度判断肌松恢复情况监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程注药到TOF完全消失为起效时间TOF消失期间为无反应期TOF仅有一次反应为90%95%阻滞TOF的四次反应都出现，指示神经肌肉功能60%90%恢复郧阳医学院麻醉学系但近几年来的研究证实该标准存在但近几年来的研究证实该标准存在不足不足1:误认为T4/T10.7是肌松药阻滞后已充分恢复的指标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能满足正常神经肌肉传递功能的基本要求2:常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌，此处TR达0.7时，气道保护肌群的功能尚未恢复3:留有说话费力，吞咽困难，软弱无力等难忘不良感受郧阳医学院麻醉学系我国肌松监测乃一薄弱环节，估计此方面的并发症更高。建议提高肌松药阻滞后恢复标准为四个成串刺激提高肌松药阻滞后恢复标准为四个成串刺激比值比值T4/T1=0.9。推广应用周围神经刺激器推广应用周围神经刺激器-目测触感监测法，目测触感监测法，并与临床估测法相结合并与临床估测法相结合重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作用于的拮抗用于的拮抗重视新型肌松药的残余重视新型肌松药的残余作用与拮抗作用与拮抗的研究的研究重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响郧阳医学院麻醉学系使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！郧阳医学院麻醉学系使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系