诊断学症状学课次课件

临床诊断学临床诊断学症状学症状学十堰市太和医院梁惠 诊断学症状学课次诊断学症状学课次绪论诊断学在临床医学中的地位和作用诊断学的主要内容临床诊断的种类和步骤学习诊断学的目的、方法与要求诊断学症状学课次症状学发热咳嗽与咳痰胸痛发绀呼吸困难心悸腹痛头痛诊断学症状学课次症状学咯血、呕血与便血、便秘水肿血尿、少尿、无尿与多尿尿失禁、排尿困难吞咽困难眩晕晕厥意识障碍诊断学症状学课次附加：皮肤粘膜出血恶心、呕吐黄疸尿频、尿急与尿痛抽搐与惊厥腰背痛、关节痛肥胖、消瘦情感症状诊断学症状学课次一、发热 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。正常体温：一般为36-37左右当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。发病机制：致热源性发热，非致热源性发热概念诊断学症状学课次（一）感染性发热：各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等（二）非感染性发热：（1）血液病（2）结缔组织病（3）变态反应性疾病（4）内分泌代谢疾病（5）血栓及栓塞疾病（6）颅内疾病（7）皮肤病变（8）恶性肿瘤（9）物理及化学性损害（10）自主神经功能紊乱病因诊断学症状学课次（一）发热的分度 低热 37.338 中热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上（二）发热经过体温上升期、高热期、体温下降期临床表现诊断学症状学课次（三）发热的类型1、稽留热（continued fever)2、驰张热（remittent fever)3、间歇热(intermittent fever)4、波状热（undulant fever)5、回归热(recurrent fever)6、不规则热(irregular fever)诊断学症状学课次1、稽留热（continuedfever)(1).体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。(2).24小时内体温波动范围不超过1度。(3).常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。诊断学症状学课次2、驰张热（remittentfever)(1).体温常在39以上;(2).波动幅度大，24小时内波动范围超过2;(3).败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。诊断学症状学课次3、间歇热(intermittentfever)(1).体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，(2).高热期与无热期反复交替出现，(3).见于疟疾、急性肾盂肾炎等。诊断学症状学课次4、波状热（undulantfever)(1).体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。(2).常见于布鲁菌病。诊断学症状学课次5、回归热(recurrentfever)(1).体温骤升达高峰后持续数天，又迅速降至正常水平；高热期与无热期各持续若干天，(2).高热期与无热期规律交替出现，(3).见于回归热、霍奇金病等。诊断学症状学课次 6、不规则热(irregular fever)(1).发热的体温曲线无一定规律。(2).常见于结核病、风湿热等。(3).必须注意药物干预、个体反应性不同等情况均可使某些疾病的特征性热型变得不典型，变成不规则热，甚至无发热症状出现。诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次诊断学症状学课次寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷伴随症状伴随症状诊断学症状学课次1起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。2发热对患者的影响，主要包括：有无食欲低下与恶心、呕吐；高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；持续发热者有无体重下降；体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。3诊断、治疗经过：包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。问诊要点问诊要点诊断学症状学课次二、咳嗽、咳痰咳嗽：是延髓中枢受刺激所致，是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为病理状态。咳痰：痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。概概 念念诊断学症状学课次（一）呼吸道疾病（二）脑膜疾病（三）心血管疾病（四）中枢性因素（五）其他病因所致慢性咳嗽病病 因因诊断学症状学课次（一）咳嗽的性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（二）咳嗽的时间与规律：突发性、长期性、发作性、夜间咳嗽、与体位改变（三）咳嗽的音色：1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等临床表现临床表现诊断学症状学课次（四）伴随痰的性质和量黏液性、浆液性、脓性、血性铁锈色痰、粉红色泡沫痰、痰液粘稠拉丝、黄绿色/翠黄色痰；恶臭痰；稀薄浆液性泡沫痰含粉皮样物质；大量浆液泡沫痰 痰量：少量、中量、大量（分层：泡沫、浆液或浆液性脓液、坏死物质）诊断学症状学课次黏液性痰急性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎初期。也可见于慢性支气管炎，肺结核等浆液性痰肺水肿脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管，或血液渗入肺泡恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰典型肺炎球菌肺炎的特征黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染痰白黏稠牵拉成丝难以咳出提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物 提示包虫病粉红色泡沫痰提示肺水肿诊断学症状学课次（1）咳嗽咳痰伴发热（2）咳嗽伴胸痛（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（4）咳嗽伴咯血（5）咳嗽伴呼吸困难（6）咳嗽伴哮鸣音（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）伴随症状伴随症状诊断学症状学课次（一）现病史1、针对咳嗽、咳痰本身：（1）发病急缓和持续时间（2）咳嗽的性质（3）痰的性状和量（4）时间和体位（5）诱因2、伴随症状与临床意义3、诊疗经过（二）相关既往及其他病史1、既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统病史；有无ACEI类药使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史。药物过敏史。2、个人史和家族史：吸烟史、粉尘或过敏原接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。问诊要点问诊要点诊断学症状学课次三、胸痛胸痛是临床常见的症状，主要由胸部疾病引起，少数由其它疾病引起。其疼痛程度因个体差异而不同，也与病情轻重程度不完全一致。各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起疼痛。概概 念念诊断学症状学课次胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓炎等。心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和神经症等。呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其他：过度通气综合征、食管癌病病 因因诊断学症状学课次诊断学症状学课次胸痛部位胸痛性质胸痛持续时间影响胸痛的因素临床表现临床表现表1-3诊断学症状学课次诊断学症状学课次伴有咳嗽伴有呼吸困难伴有咯血伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克伴有吞咽困难伴随症状伴随症状诊断学症状学课次四、发绀发绀指血液中还原血红蛋白增多皮肤与粘膜呈现青紫。广义发绀 包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）增多所致皮肤粘膜青紫现象。概概 念念诊断学症状学课次发绀常出现的部位：口唇、鼻尖、颊部、甲床及耳廓等皮肤较薄、色素较少及毛细血管丰富的部位。发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对量增加所致。发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定发绀！诊断学症状学课次一、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）一）中心性紫绀二）周围性紫绀三）混合性紫绀病因、分类及病因、分类及临床表现临床表现诊断学症状学课次1、中心性发绀：由由于于某某些些心心、肺肺疾疾病病导导致致动动脉脉血血氧氧饱饱和度降低，血中还原血红蛋白增多。和度降低，血中还原血红蛋白增多。特特点点：呈呈全全身身性性，除除四四肢肢颜颜面面外外，可可累累及及躯躯干干皮皮肤肤及及黏黏膜膜，皮皮肤肤温温暖暖，局局部部加加温温或或按摩发绀不消失。按摩发绀不消失。发绀的原因：发绀的原因：肺性发绀肺性发绀、心性发绀心性发绀 诊断学症状学课次2.周围性发绀 常常由由于于周周围围循循环环血血流流障障碍碍，血血液液流流经经末末梢梢血血管管时时速速度度变变慢慢、瘀瘀滞滞，氧氧被被组组织织过过多多摄摄取取，脱脱氧血红蛋白增多所致。氧血红蛋白增多所致。特特点点:发发绀绀出出现现在在肢肢体体末末端端与与下下垂垂部部位位。皮皮肤肤发发冷冷，加加温温或或按按摩摩后后，转转暖暖发发绀绀消消退退，据据此此可与中心性发绀鉴别。可与中心性发绀鉴别。发发绀绀原原因因：淤淤血血性性周周围围发发绀绀、缺缺血血性性周周围围发绀发绀诊断学症状学课次二、血液中异常血红蛋白增多1 1、高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （1 1）血血红红蛋蛋白白中中二二价价铁铁被被三三价价铁铁替替代代，形形成成高高铁铁血血红红蛋蛋白白，失失去去携携氧氧能能力力。当当血血液液中中高高铁铁血血红红蛋白达到蛋白达到30g/L30g/L时，即可出现发绀。时，即可出现发绀。（肠源性发绀肠源性发绀）（2 2）特特点点：发发绀绀急急骤骤出出现现，病病情情严严重重，氧氧疗疗无无效效，静静脉脉血血呈呈深深棕棕色色，置置于于空空气气中中不不能能变变成成鲜鲜红红色色。静静脉脉注注射射亚亚甲甲蓝蓝、硫硫代代硫硫酸酸钠钠、大大量量维维生生素素C C可使发绀消退。可使发绀消退。诊断学症状学课次 2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 （1 1）正正常常血血液液中中无无硫硫化化血血红红蛋蛋白白，凡凡是是引引起起高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症的的药药物物或或化化学学物物质质均均能能引引起起硫硫化化血血红红蛋白。当硫化血红蛋白达到蛋白。当硫化血红蛋白达到5g/L5g/L时，即可出现发绀。时，即可出现发绀。（2 2）发发绀绀特特点点：一一旦旦形形成成后后，持持续续时时间间长长，可可达达数数月月以以上上，直直至至红红细细胞胞破破坏坏为为止止。血血色色呈呈蓝蓝褐褐色色，分光镜检查可证明其存在。分光镜检查可证明其存在。诊断学症状学课次1.发发绀绀伴伴呼呼吸吸困困难难：常常见见重重症症心心、肺肺疾疾病病及及急急性性呼呼吸吸道阻塞。道阻塞。2.2.伴伴杵杵状状指指(趾趾）：多多见见发发绀绀性性先先心心及及明明显显慢慢性性肺肺部部疾病。疾病。3.3.发发绀绀伴伴意意识识障障碍碍：主主要要见见于于某某些些药药物物及及化化学学物物质质中中毒、休克、呼吸衰竭、严重心功能不全。毒、休克、呼吸衰竭、严重心功能不全。伴随症状伴随症状诊断学症状学课次五、呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。概概 念念诊断学症状学课次1.呼吸系统疾病2.循环系统疾病3.中毒系各种中毒所致4.神经精神性疾病5.血液病病病 因因诊断学症状学课次（一）肺源性呼吸困难1、吸气性2、呼气性3、混合性（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全2、右心功能不全3、全心功能不全（三）中毒性呼吸困难（Kussmaul呼吸）（四）神经源性呼吸困难（五）血源性呼吸困难临床表现临床表现诊断学症状学课次临床特点：1)吸气费力，深而慢2)可有高调吸气性喘鸣音3)吸气时三凹征4)常伴声音嘶哑1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致 （喉癌、气管异物、白喉）诊断学症状学课次 2)呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致（支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎）临床特点：1)呼气费力，延长而缓慢2)呼气性干罗音或哮鸣音3)常伴缺氧、紫绀诊断学症状学课次3)混合性呼吸困难因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限临床特点：(1)吸、呼气均费力(2)呼吸浅、快、弱或病理呼吸音诊断学症状学课次发作性呼吸困难伴哮鸣音呼吸困难伴发热呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴意识障碍伴随症状伴随症状诊断学症状学课次六、心悸心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力。概概 念念诊断学症状学课次机制不清，常与心脏活动过度有关。血流动力学改变、心律失常、神经体液调节、神经精神因素均有关。心悸心脏病发病机制发病机制诊断学症状学课次（一）生理性心悸 (1)运动、紧张；(2)酒、茶、咖啡；(3)药物性：副肾素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病因及临病因及临床表现床表现诊断学症状学课次（二）病理性心悸1、心脏搏动增强：1)心室肥大：风心、高心、冠心等，2)其它原因：甲亢，贫血，发热，低血糖，嗜铬细胞瘤等。2、心律失常3、心力衰竭4、心脏神经官能症5、-肾上腺能受体反应亢进综合征：有心电图变化，心得安试验可纠正。6、更年期综合症7、其他：高原反应、胆心综合症等诊断学症状学课次心前区痛：冠心、心肌炎、心包炎、心神经症；发热：风湿热、心肌炎、心包炎、心内膜炎；晕厥或抽搐：病窦、IIIOA-VB、室颤、室速；贫血：急性失血，慢性贫血；呼吸困难：心梗、心肌炎、心包炎、心衰、贫血；消瘦、出汗：甲亢。伴随症状伴随症状诊断学症状学课次七、腹痛腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病分类：急性、慢性器质性、功能性内脏性疼痛、躯体性疼痛、牵涉痛诊断学症状学课次发生机制发生机制内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等诊断学症状学课次躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤 定位准确，可在腹部一侧 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重诊断学症状学课次内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药诊断学症状学课次牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛（表1-4）部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏诊断学症状学课次急性腹痛急性腹痛 腹部的疾病腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管病变、腹壁疾病 非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛、全身性疾病所致的腹痛（变态反应及免疫性疾病、中毒与代谢性疾病、血液性疾病、溶血、神经原性及胃肠神经官能症）病病 因因诊断学症状学课次慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张、中毒与代谢障碍、肿瘤压迫及浸润、胃肠神经功能紊乱：诊断学症状学课次腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物、酗酒、暴饮暴食、腹部手术、暴力临床表现临床表现诊断学症状学课次腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛胀痛诊断学症状学课次三种腹部绞痛的鉴别表三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别 疼痛的部位 其他特点肠绞痛 多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部 便泌、肠鸣音 增加胆绞痛 位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触 至右背与右肩胛 及或murphy征+肾绞痛 位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧诊断学症状学课次诊断学症状学课次发作时间餐后痛、饥饿痛子宫内膜异位月经来潮黄体破裂月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻诊断学症状学课次发热、寒战：黄疸：休克：有贫血、无贫血、腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状伴随症状诊断学症状学课次八、头痛指头颅内外各种性质的疼痛。病因（一）颅内疾病：感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他（偏头痛等）（二）颅外疾病：颅骨病变、颈部病变、神经痛、其他（眼耳口齿疾病）（三）全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他（尿毒症、SLE等）（四）神经官能症概念、病因概念、病因诊断学症状学课次头痛多数是由致病因子(物理性或化学性的)作用于头颅痛觉敏感组织内的痛觉感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析、整合产生痛觉。心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验。发病机制发病机制诊断学症状学课次头痛敏感结构：（1）硬脑膜：尤其是颅底的硬脑膜。（2）颅神经：包括其颅外部分如三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。（3）硬脑膜动脉比硬脑膜对疼痛更敏感，其中脑膜中动脉对疼痛最敏感。（4）大的静脉窦及从脑表面注入其中的大的静脉窦。诊断学症状学课次临床表现（一）发病情况（二）头痛的部位（三）头痛的程度与性质（四）发生特点与持续时间（五）影响头痛的因素诊断学症状学课次起病年龄：青春期、中年：偏头痛、紧张性头痛老年：高血压头痛、颞脉炎诊断学症状学课次头痛出现时间：早晨脑肿瘤、副鼻窦炎午后紧张性头痛晚上，入睡后丛集性头痛睡后痛醒多为颅内器质性疾病诊断学症状学课次头痛发作频度：发作性偏头痛持续性紧张性头痛，脑肿瘤，蛛网膜下腔出血,脑膜炎连日发作丛集性头痛诊断学症状学课次头痛持续时间：数秒至数分颅、颈神经痛2-3小时至1-2天偏头痛、紧张性头痛数天低颅压头痛;耳、鼻性头痛持续进行性脑肿瘤，脑膜炎卒中样发作蛛网膜下腔出血持续剧痛硬膜下血肿诊断学症状学课次 头痛部位：全头痛：脑肿瘤、腰穿后头痛、紧张性头痛、脑膜炎、蛛网膜下腔出血一侧头痛：偏头痛、颞动脉炎，颅内动瘤、耳、鼻性头痛前头痛：丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经第一支痛后头部痛：蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、后颅凹肿瘤、颈性头痛部位不定：精神性(心因性)头痛诊断学症状学课次头痛性质：搏动样：偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹：紧张型头痛电击样：颅、颈神经痛刀割、钻痛样：蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿诊断学症状学课次 头痛诱发及加重因素：用力、咳嗽、喷嚏：颅内压增高性头痛 与体位关系：卧位常加重：血管扩张性头痛，卧位减轻或消失：低颅压头痛，因体位改变加重或减轻：第三脑室肿瘤用眼：眼性头痛精神紧张：紧张性头痛诊断学症状学课次头痛合并症状：发热全身或颅内感染性头痛呕吐偏头痛，颅内压增高头痛焦虑、失眠紧张性头痛神经系统局灶体征脑肿瘤，硬膜下血肿、颅内动脉瘤等颅内器质性疾病诊断学症状学课次1.头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。2.头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。3.头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。4.慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。6.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。伴随症状伴随症状诊断学症状学课次7.头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。8.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。9.头痛表现为一连串密集发作且有数月甚至数年的缓解期者可能为丛集性头痛。10.头痛伴重压、紧箍感可能为肌收缩性头痛。11.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。诊断学症状学课次诊断学症状学课次谢谢！再见!诊断学症状学课次