临床用药与医疗纠纷

临床用药与医疗纠纷临床用药与医疗纠纷北京协和医院北京协和医院 药剂科药剂科(100730)(100730)李大魁李大魁12 Sep 2004 Chongqing5/3/20241中国临床用药特点中国临床用药特点医院用药占医院用药占85%85%，社会药房，社会药房15%15%医院药费：比重大医院药费：比重大 中中40-50%40-50%，台，台30%30%，日，日25%25%，美，美10%10%（占医疗费）（占医疗费）药品质量差异大，市场仍较乱药品质量差异大，市场仍较乱临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大(医改，社保，定价等）医改，社保，定价等）5/3/20242药品相关的医疗纠纷原因药品相关的医疗纠纷原因用药差错用药差错不合理用药不合理用药超出说明书规定用药超出说明书规定用药药物不良反应药物不良反应药品质量药品质量5/3/20243药物责任涉及对象药物责任涉及对象生产企业生产企业批发或销售商批发或销售商医疗机构医疗机构零售药店零售药店政府监管部门政府监管部门5/3/20244Am J Health-Syst Pharm 2001;58:18355/3/20245Am J Health-Syst Pharm 2001;58:18355/3/20246台湾医药新闻台湾医药新闻 17 Nov 20035/3/20247新加坡新加坡GPP对差错规定对差错规定预防措施预防措施:药品贮存药品贮存药品调配药品调配发药给病人发药给病人药房管理药房管理差错事故处理和报告制度差错事故处理和报告制度中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)2003 p325/3/20248药物治疗差错报告系统药物治疗差错报告系统美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会美国药典会药品差错报告和预防国家协调委员会National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention(NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors)5/3/202495/3/2024102727年医疗纠纷法医尸检回顾性研究年医疗纠纷法医尸检回顾性研究1972197219981998年间年间318318例医疗纠纷尸检中，有例医疗纠纷尸检中，有9999例为医疗过失例为医疗过失纠纷，其中纠纷，其中责任事故责任事故2323例（例（23.2323.23）技术事故技术事故7676例（例（76.7776.77）医疗事故死因医疗事故死因:休克最多见，有休克最多见，有4040例，占例，占40.4040.40(感染中毒性感染中毒性2323、急性失血性、急性失血性1414、过敏性过敏性3)3)；药物中毒，药物中毒，1313例，占例，占17.1117.11（一般药物（一般药物7 7、麻醉药、麻醉药6 6）疾病疾病1212例，占例，占15.5315.53（心血管（心血管3 3、呼吸、呼吸1 1、消化、消化5 5、CNS1CNS1、内分泌、内分泌2 2）法医学杂志 2000年第4期第16卷 5/3/202411导致纠纷发生的基本原因导致纠纷发生的基本原因处置错误或失当处置错误或失当5757例（例（57.5857.58）漏诊或诊治延误漏诊或诊治延误3030例（例（30.3030.30）用药错误用药错误1212例（例（12.1212.12）。法医学杂志 2000年第4期第16卷5/3/202412差错实例差错实例-名称相似名称相似三种干扰素制品的药物动力学比较*根据患者体重而改变不随患者体重改变药物动力学参数药物动力学参数普通干扰素普通干扰素IFN 第一代第一代PEG干扰素干扰素12KD派罗欣派罗欣40KD分布容积，分布容积，L1,2319880*614清除率，清除率，mL/h1-311,80016,1701,54080吸收半衰期，吸收半衰期，h2-52.34.650峰峰/谷比值谷比值6无限无限1001.5-2.0清除半衰期，清除半衰期，h1,3,4,725 40771.Perry CM,Jarvis B.Drugs.2001;61:2263-2288.2.Glue P et al.Clin Pharmacol Ther.2000;68:556-567.3.第一代PEG干扰素.PDR .56th ed._.4.ROFERON-A.PDR .56th ed._.5.Reddy KR Ann Pharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-La Roche.派罗欣 Monograph.7.INTRON A.PDR .56th ed._.5/3/202413差错实例差错实例-剂型相似剂型相似4 4种两性霉素制种两性霉素制剂常用常用IVIV剂量比量比较Amphotericin B 0.25 mg/kg/day as a single dose,with adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day Amphotericin B colloidal dispersion3 to 4 mg/kg/dayAmphotericin B lipid complex5 mg/kg once daily Liposomal amphotericin B1 mg/kg/day initially,increasing gradually to 3 to 5 mg/kg/day.5/3/202414给药方法差错给药方法差错固体制剂固体制剂:分片分片,研碎研碎吸入剂使用方法吸入剂使用方法注射剂注射剂:浓度浓度,速度速度输液管材选择输液管材选择配制后药液稳定性配制后药液稳定性外观外观(胶塞碎片胶塞碎片)5/3/202415OmeprazoleOmeprazole胃管胃管给药问题Omeprazole is extremely acid labile and degrades rapidly in aqueous Omeprazole is extremely acid labile and degrades rapidly in aqueous solutions with a low pH;at a pH of less than 4 the degradation solutions with a low pH;at a pH of less than 4 the degradation half-life is 10 minutes,compared to a half-life of 18 hours at pH half-life is 10 minutes,compared to a half-life of 18 hours at pH of 6.5.of 6.5.Administering omeprazole pellets down an NG tube may not be Administering omeprazole pellets down an NG tube may not be effective for the following reasons:effective for the following reasons:Crushed pellets of omeprazole will be inactivated by gastric pH Crushed pellets of omeprazole will be inactivated by gastric pH intact pellets are too large to flush down a NG tubeintact pellets are too large to flush down a NG tubeparenteral omeprazole will not be active if administered orallyparenteral omeprazole will not be active if administered orally Nasogastric administration of Prilosec Nasogastric administration of Prilosec was prepared as follows was prepared as followsThe granules were removed from the capsules and places in a The granules were removed from the capsules and places in a small dry cupsmall dry cupSix to 10 granules were flushed through the NG tube with 10 to Six to 10 granules were flushed through the NG tube with 10 to 20 milliliters of water;a total of 140 milliliters was used 20 milliliters of water;a total of 140 milliliters was used(Larson et al,1996)(Larson et al,1996)5/3/202416临床情况下床情况下GanciclovirGanciclovir的的贮存存稳定性定性10 mL vial of ganciclovir can be diluted with 10 milliliters of sterile water10 milliliters of sterile water for injection(USP)with a stability of 12 hours at room temperature;the solution should not be the solution should not be refrigerated.refrigerated.After reconstitutionAfter reconstitution with either 0.9%Sodium Chloride,5%Dextrose,Ringers Injection,or Lactated Ringers Injection,USP,the infusion solution should be used within 24 hours.The The infusion solution should be refrigeratedinfusion solution should be refrigerated(Prod Info Cytovene,1998)5/3/202417配套配套输液器材液器材防止注射防止注射剂吸收的个吸收的个别药物物严格避光注射格避光注射剂容易出容易出现颗粒品种推荐用粒品种推荐用终端端滤器器细胞毒胞毒药物物输注注时防防护及及废弃物管理弃物管理5/3/2024185/3/202419病人不顺应性影响病人不顺应性影响Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血吸入后吞咽漱口水后血药浓度表度表现杜小丽 2001 5/3/202420药物差错事故高频药物药物差错事故高频药物KCl 针针化疗药物剂量化疗药物剂量:治疗窗狭药物：治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等5/3/202421用药的用药的5 5正确正确原则原则正确的时间正确的时间正确的剂量正确的剂量正确的药物正确的药物正确的给药途径正确的给药途径正确的病人正确的病人李大魁等 常用处方药使用指南 19995/3/202422记者调查：看一次普通感冒的费用记者调查：看一次普通感冒的费用北京北京49家大中型医院调查家大中型医院调查统一主述统一主述：咽痛：咽痛2天，偶有咳嗽，头痛，无发热，不接受实验室和天，偶有咳嗽，头痛，无发热，不接受实验室和X-光检查光检查（RMB元）（费用位次）首都医药 _.May:6-115/3/202423用药合理性的判断标准？用药合理性的判断标准？以循证医学为基础以循证医学为基础药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药典已无适应证和剂量规定药物治疗指南药物治疗指南(guideline)，临床路径，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定或卫生行政部门制定公认的参考书，数据库或研究文献公认的参考书，数据库或研究文献专家委员会讨论专家委员会讨论专家个人意见专家个人意见5/3/202424静注丙球静注丙球(IVIG)报销标准报销标准 Intravenous Immune Globulin 1.1.先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月先天或後天性免疫球蛋白低下症併發嚴重感染時（須附六個月內免疫球蛋白檢查報告）。內免疫球蛋白檢查報告）。2.2.免疫血小板缺乏性紫斑症（免疫血小板缺乏性紫斑症（ITP）病例經傳統治療無效且血小板病例經傳統治療無效且血小板嚴重低下（嚴重低下（20,000/cumm）合併有嚴重出血危及生命者。合併有嚴重出血危及生命者。3.3.免疫血小板缺乏性紫斑（免疫血小板缺乏性紫斑（ITP）病例合併血小板嚴重低下。（病例合併血小板嚴重低下。（20,000/cumm）或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療4.4.先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷証明先天性免疫不全症之預防性使用，但需有醫學中心之診斷証明5.5.川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院川崎病合乎美國疾病管制中心所訂之診斷標準，限由區域醫院（含）以上教學醫院實施（含）以上教學醫院實施6.6.感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之虞者，限由區域醫院（含）以上有加護病房乙等級以上生命之虞者，限由區域醫院（含）以上有加護病房乙等級以上之教學醫院實施。之教學醫院實施。(93/2/1)台湾健保局 20045/3/202425减少不合理用药的技术手段减少不合理用药的技术手段计算机处方监测系统：利用多个数据库计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检查和诊断信资料连接，结合病人各项检查和诊断信息，作时时的监测息，作时时的监测问题：问题：需要强有力的软件支持，需要强有力的软件支持，数据库和软件的维护和更新数据库和软件的维护和更新最后还需要人工判断最后还需要人工判断5/3/202426常用计算机数据库常用计算机数据库5/3/202427药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-定义定义（unlabeled uses,off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。究、已有大量文献报道。American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses.Am J Hospital Pharm 1992;49:20065/3/202428药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-起因起因近近年年来来，医医生生进进退退两两难难：一一方方面面患患者者病病情情需需要要用用某某种种药药物物，但但该该药药品品说说明明书书无无该该适适应应症症。涉涉及及“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”的问题。的问题。我我国国对对“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”尚尚无无明明确确立立法法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法5/3/202429药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-形成过程形成过程FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有效性数据，需时效性数据，需时10年年1 上市后更改说明书，制药公司要向上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和提供安全性和有效性数据，经有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素，审查确定。因时间和成本因素，许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息书不一定代表该药目前的治疗信息但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了了“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”，并在临床中已被广泛并在临床中已被广泛使用使用23。5/3/202430药品说明书之外的用法发生率药品说明书之外的用法发生率Oklahoma Childrens Memorial Hospital,250 beds,Feb 13-Mar 4 1985(19days),951 drug orders:Unlabeled use 62(7%)Consensus of appropriate use 24(39%)Consensus of inappropriate use 10(16%)No Consensus(45%)Am J Hosp Pharm 44:792 19875/3/202431药品说明书之外的用法发生率药品说明书之外的用法发生率JAMA 266(21):2996 19915/3/202432药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-案例案例PDR-环孢素环孢素A说明书用法说明书用法 说明书之外用法说明书之外用法 1997年，第年，第51版版 预防肾、肝、心脏的预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后排斥反应肺联合移植后排斥反应银屑病银屑病类风湿性关节炎类风湿性关节炎Crohns 病等病等 2003年，第年，第57版版 预预防防肾肾、肝肝、心心脏脏的的同种移植后排斥反应同种移植后排斥反应类风湿性关节炎类风湿性关节炎银屑病银屑病 预防胰腺、骨髓、心预防胰腺、骨髓、心肺联合移植后的排斥反肺联合移植后的排斥反应应Crohns 病等病等5/3/202433MTX的适应症比较的适应症比较-PDR 1988年年 第第42版版 1991年年 第第45版版 恶性肿瘤恶性肿瘤银屑病银屑病恶性肿瘤恶性肿瘤银屑病银屑病类风湿性关节炎类风湿性关节炎 5/3/202434Unlabeled (Off-Label)Use其他案例其他案例Aspirin：解热镇痛：解热镇痛/风湿风湿/抗血小板聚集抗血小板聚集Furazolidone(痢特灵痢特灵)：痢疾：痢疾/消化道溃消化道溃疡疡砒霜砒霜/亚砷酸钠：毒药亚砷酸钠：毒药/白血病白血病/其他癌症其他癌症5/3/202435ALBUTEROLFDA LABELED USES ASTHMA BRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCEDMicromedex 2004 Q15/3/202436ASTHMA FDA Labeled Indication 1.OVERVIEW:FDA APPROVAL:Adult,yes;pediatric,yes EFFICACY:Adult,effective;pediatric,effective DOCUMENTATION:Adult,good;pediatric,good 2.SUMMARY:-Albuterol,by inhalation,is indicated for the prevention and relief of bronchospasm in patients with asthma -Concurrent use of inhaled steroids with inhaled beta-agonists may decrease the risk of hospitalization in patients with increased beta-agonist use Micromedex 2004 Q15/3/202437ALBUTEROLTHERAPEUTIC USES ADENOVIRUS INFECTION ASTHMA ATOPIC DERMATITIS BRONCHIOLITIS BRONCHOSPASM-ANESTHESIA-INDUCED BRONCHOSPASM-EXERCISE-INDUCED BRONCHOSPASM-MECHANICAL VENTILATOR-INDUCED CARDIOGENIC SHOCK CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE CONGESTIVE HEART FAILURE COUGH CYSTIC FIBROSISMicromedex 2004 Q15/3/202438 DEPRESSION EMPHYSEMA EXERCISE PERFORMANCE FACIOSCAPULOHUMERAL DYSTROPHY GAMSTORPS SYNDROME HYPERKALEMIA PARKINSONS DISEASE PERTUSSIS PREMATURE LABOR RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF PREMATURITY RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS URINARY INCONTINENCEMicromedex 2004 Q15/3/202439PREMATURE LABOR 1.OVERVIEW:FDA APPROVAL:Adult,no EFFICACY:Adult,effective DOCUMENTATION:Adult,good 2.SUMMARY:-A variety of investigators have reported the efficacy of albuterol in arresting premature labor (Bremond et al,1977;Dawson&Davies,1977;Martin&McDevitt,1977;Eggers et al,1979;Eggers,1979;Hastwell,1980;Gummerus,1981)-The drug was especially useful when cervical dilation was less than 3 centimeters Micromedex 2004 Q15/3/202440Drug Facts and Comparisons 2003 实例Interferon beta5/3/202441Mesna5/3/202442药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-FDA态度态度1982年年_月月，FDA对对“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”称称：“食食品品、药药品品和和化化妆妆品品法法没没有有限限制制医医生生如如何何使使用用药药物物，对对于于上上市市后后药药品品，医医生生的的治治疗疗方方案案、适适应应人人群群可可以以不不在在药药品品说说明明书书之之内内，在在某某些些情情况况下下，医医学学文文献献报报道道的的说明书之外的用法说明书之外的用法是合理的是合理的”8。FDA明明确确表表示示“不不强强迫迫医医生生必必须须完完全全遵遵守守官官方方批批准准的的药药品品说说明明书书用用法法”。药药品品说说明明书书用用法法往往往往滞滞后后于于科科学学知知识识和和文文献献，若若“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”是是根根据据合合理理的的科科学学理理论论、专专家家意意见见或或临临床床对对照照试试验验获获得得的的，是是为为了了患患者者的的利利益益，没没有有欺欺骗骗行行为为，“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”是是合理的合理的3。Use of approved drugs for unlabeled indications.FDA Drug Bull.1982;12:4 5/3/202443药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-ASHP 态度态度1992年年，美美国国医医院院药药师师协协会会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）对对“药药品品说说明明书书之之外外的用法的用法”表态：表态：很很多多情情况况下下，药药品品“说说明明书书之之外外的的用用法法”代代表表患患者者最最需需要要的的治治疗疗信信息息，如如果果认认为为药药品品“说说明明书书之之外外的的用用法法”是是“试试验验性性的的用用法法(experimental uses)”，这这将将限限制制患患者者获获得得治治疗疗的的权权利利4。“医医生生采采取取的的治治疗疗决决定定应应与与患患者需要一致者需要一致”是是ASHP的基本原则的基本原则4。ASHP Statement 1996/1997:215/3/202444药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-其他组织态度其他组织态度与与ASHP的态度基本一致。的态度基本一致。Health Care Financing Administration9Blue Cross and Blue Shield Association of America10Health Insurance Association of America115/3/202445药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-文献来源（文献来源（1）American Medical Association：Drug Evaluations每每年年更更新新一一次次，覆覆盖盖药药品品在在目目前前医医疗疗专专家家中中的的各各种种用用法法，包包括括“说说明明书书之之外外的的用用法法”，其其序序言言中中写写道道“FDA批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践批准的适应征往往滞后于文献、医疗实践”。Drug Facts and Comparisons5/3/202446药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-文献来源（文献来源（2）US Pharmacopoeia:Drug Information 已接受的用法已接受的用法(Accepted uses)”包括：“说明书用法说明书用法(Labeled uses)”说明书之外的用法说明书之外的用法”“已接受的用法已接受的用法”“不可接受的用法不可接受的用法(Unaccepted uses)”“不合适的用法不合适的用法(Inappropriate uses)”“未被验证的用法未被验证的用法(Unproved uses)”“过时的用法过时的用法(Obsolete uses)”等12。5/3/202447“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-伦理学问伦理学问题题“医医生生应应对对患患者者负负责责”是是医医疗疗实实践践的的行行为为规规范范。这这句句话话包包括括两两层层含含义义：医医生生有有权权使使用用新新的的治治疗疗方方法法；患患者者具具有有知知情情权权。医医生生和和患患者者的的权权利利可可通过知情同意书统一起来通过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言“若医生认为新的治疗方法能够若医生认为新的治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新的治疗方法权使用新的治疗方法”13 5/3/202448“知情同意书知情同意书”问题问题在使用在使用“说明书之外的用法说明书之外的用法”时，医生应告知时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果如果“说明书之外的用法说明书之外的用法”目前正在广泛使用，目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要知情同意书显得没有必要如果如果“说明书之外的用法说明书之外的用法”尚未被广泛接受，尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让病人签署知情同意书险，此时最好让病人签署知情同意书12 5/3/202449药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-报销问题报销问题 保险公司通常对保险公司通常对“已接受的标准治疗已接受的标准治疗”和说明和说明书用法给予报销，对书用法给予报销，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”的的报销，各保险公司的政策差别很大报销，各保险公司的政策差别很大12 某些保险公司，对某些保险公司，对“说明书之外的用法说明书之外的用法”不予不予报销，这会限制报销，这会限制“说明书之外的用法说明书之外的用法”14。而另外一些保险公司遵循而另外一些保险公司遵循“Health Insurance Association of America”的指南，该指南推荐医的指南，该指南推荐医疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威疗决定应根据专家讨论、参考文献或官方权威资料，如资料，如AMA：Drug Evaluations及及US P：Drug Information，具体问题具体，具体问题具体分析分析 5/3/202450药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-结论（结论（1）“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”在在当当前前药药物物治治疗疗中中发发挥挥重重要要的的作作用用，它它的的存存在在是是合合理理的的。只只按按标标签签批批准准的的用用途途用用药药并并不不意意味味医医术术精精良良用用药药目目的的。当当用用药药目目的的仅仅仅仅是是为为了了患患者者的的利益，而不是试验研究利益，而不是试验研究张波 李大魁:中华风湿病学杂志 2004 8(8):4515/3/202451“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-结论结论（2）实施条件：实施条件：合理的科学理论基础合理的科学理论基础对照的临床研究资料对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学专家意见，上级医生医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可医疗机构或认可患患者者知知情情权权。是是否否签签署署知知情情同同意意书书取取决决于于 “说说明明书书之之外外的的用用法法”的的危危险险程程度度、偏偏离离标标准准操操作的程度及用药目的等作的程度及用药目的等 张波 李大魁:中华风湿病学杂志 2004 8(8):4515/3/202452药物不良反应药物不良反应(ADR)与医疗责任与医疗责任首先确定因果关系首先确定因果关系说明书已有的医生应掌握说明书已有的医生应掌握(尤其重要尤其重要ADR),ADR),必要时应告必要时应告知病人知病人说明书未记载，但有文献报道，应引起注意说明书未记载，但有文献报道，应引起注意政府公告的重要政府公告的重要ADR,ADR,必须及时关注必须及时关注未见过的未见过的ADR,ADR,有肯定因果关系有肯定因果关系,系不可预测系不可预测禁忌证禁忌证(Contraindication)不可逾越不可逾越注意事项注意事项下应权衡利弊下应权衡利弊,必要时应告知病人必要时应告知病人是否有医疗差错？是否有医疗差错？5/3/202453使用合法的药品使用合法的药品常规品种：合法品种，正规渠道常规品种：合法品种，正规渠道试用品种（已上市）：院内药事委员会试用品种（已上市）：院内药事委员会（结合科研处）批准（结合科研处）批准临床试验品种（未上市）：临床试验品种（未上市）：SDASDA批准书批准书地下品种：不可使用地下品种：不可使用5/3/202454艾滋新药临床试验疑云重重艾滋新药临床试验疑云重重 新药治死中国患者？新药治死中国患者？http:/ 2004年04月20日14:46 青年参考香港文汇报4月14日国家食品药品监督管理局目前正在对北京地坛国家食品药品监督管理局目前正在对北京地坛医院进行调查，原因是该医院将未经批准的抗艾滋医院进行调查，原因是该医院将未经批准的抗艾滋病进口药物病进口药物胸腺核蛋白制剂胸腺核蛋白制剂(Thymus Nuclear Protein英文缩写英文缩写TNP)，用于河南省，用于河南省19名艾滋病患名艾滋病患者的临床试验。据患者称，有人在接受该药物的免者的临床试验。据患者称，有人在接受该药物的免费治疗后死亡。费治疗后死亡。5/3/202455使用质量合格药品使用质量合格药品符合国家质量标准符合国家质量标准质量问题：质量问题：外观外观有效期有效期储存条件储存条件使用方法使用方法5/3/2024565/3/202457甲状腺片质量标准比较甲状腺片质量标准比较USP 24(2000)中国药典中国药典 2000规格65 mg甲状腺粉/片40 mg甲状腺粉/片含量38 g levothyroxine 9 g liothyroxine含甲状腺特有的碘（I）0.27%-0.33定量方法HPLC碘量法+UV5/3/202458杨昭鹏,徐康森.药物分析杂志2002;22:144-146胸腺肽注射剂质量研究胸腺肽注射剂质量研究5/3/202459From:Facts and Comparisons 20045/3/2024605/3/202461小小 结结医疗事故与差错大多是低级错误医疗事故与差错大多是低级错误培训教育培训教育/工作规范工作规范/减少陷阱减少陷阱/总结经验总结经验推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险推进合理用药和差错监控有利回避医疗风险差错监控是医院用药学管理基本建设之一差错监控是医院用药学管理基本建设之一药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握药品说明书之外的用法要科学合理合法掌握5/3/202462请批评指正请批评指正谢谢谢谢5/3/202463