临床护理技术操作常见并发症的预案与处理规范

临床护理技术操作常见并发症的预案与处理规范2024/5/31一、皮内注射法操作常见并发症的预防与处理规范（一）疼痛1、注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人合作。2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮试，亦能减轻疼痛。4、熟练掌握注射技术，与皮肤呈5角刺入皮内，准确注入药量（通常是）。5、注射待消毒剂干燥后进行。2024/5/32（二）局部组织反应1、避免使用对组织刺激性较强的药物。2、正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。3、严格执行无菌操作。4、让病人了解皮内注射的目的，注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘，以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。5、详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。6、对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用0.5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用0.5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内的液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，外科换药处理。（三）虚脱1、注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理。2、询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。3、选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择适合的注射器，做到二快一慢。4、对以往晕针或情绪紧张的病人，注射时宜采取卧位。5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注50%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。2024/5/33（四）、过敏性休克1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。2、在皮试观察期间，嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。3、注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。4、一旦发生过敏休克，立即组织抢救。立即停药，协助病人平卧。立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素，直至脱离危险期。给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快实施气管切开。按医嘱将地塞米松5-10或氢化可的松200-400加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50。血压不回升，需扩充血容量，可用低分子右旋糖酐。血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压、气管内插管、人工呼吸等。密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。2024/5/34（五）、疾病传播1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则，一人一针一管。2、使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。3、注射后，进行手消毒后方可为下一位病人进行注射。4、对已出现疾病传播者，对症治疗。如有感染者，及时隔离治疗。2024/5/35二、皮下注射法操作并发症的预防与处理规范（一）出血1、正确选择注射部位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌下缘、大腿前侧及外侧，下腹部组织。2、注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。3、如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。4、拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对于皮下较大血肿，早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块2024/5/36（二）皮下硬结1、选择适当的注射部位，避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注射深度。左手提起注射部位的皮肤，针头以30-40度的角度迅速刺入，注射深度约为针头长度的2/3。3、注射后要给予局部按揉，以帮助药物渗入脂肪、结缔组织，加速药物吸收，防止硬结形成。但胰岛素注射后勿热敷、按揉，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提前产生。4、注射药量不宜过多，推注速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。5、严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。皮肤严格消毒，如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。6、已形成硬结者，用以下方法外敷：用伤湿止痛膏外贴硬结处（孕妇忌用）；用50%的硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂抹于局部；取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱（654-2）注射液后外敷硬结处。2024/5/37三、肌肉注射法操作常见并发症的预防与处理规范（一）周围神经损伤1、正确进行注射部位的定位。选择神经、血管走行较少、肌肉丰富的部位进行注射。一般选择臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌、上臂三角肌。消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入皮肤的角度进行注射，为儿童注射时，除要求进针准确外，还应注意进针的深度为2.5-3，及垂直进针。2、正确掌握注射技术。3、注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。4、注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。如有这些症状，立即改变进针方向或停止注射。5、对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松懈术。2024/5/38（二）疼痛1、选用无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择适宜的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，协助患者取舒适体位，消除紧张情绪。3、采用正确的注射深度，进针深度约为针头长度的2/3。若在上臂三角肌注射时，应尽量提起肌肉组织后进针。4、注射过程中灵活运用无痛注射技术，做到二快一慢，注射后轻轻按揉注射部位，以促进药物吸收，减少疼痛刺激。5、注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。（三）局部或全身感染严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。皮肤严格消毒，如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。2024/5/39四、静脉注射法操作常见并发症的预防与处理规范（一）血肿1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。3、熟练掌握穿刺技术，穿刺动作轻巧、稳、准。4、依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。5、静脉穿刺失败后再度穿刺时，应避开同一根血管的下端，因为这根血管的伤口尚未修复，若在其下端穿刺造成出血加剧。6、重视拔针后对血管的按压。由于酒精棉等湿棉球可使止血时间延长，若使用湿棉球压迫拔针后，应换上无菌干棉球继续按压止血。一般按压时间为3-5分钟，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2处。7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。8、若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，以加速血肿吸收。9、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽取不凝血或切开取血块。2024/5/310（二）静脉炎1、对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。2、要有计划的更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。3、若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，或用超短波理疗，每日1次，每次15-20分钟；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。4、如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。2024/5/311五、静脉输液操作常见并发症的预防与处理规范（一）、发热反应1、输液前严格检查药液质量、输液用具包装及灭菌有效期。2、插入导管时严格执行无菌操作原则。3、慎用输液延长管和输液三通管，只能在必要时使用，以减少感染的发生率。4、如必须使用延长管或三通管，最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品，应当在接口处用胶布固定好，并随时注意观察接口处有无松动。5、严密观察患者的生命体征，若出现发热、白细胞数增加等全身感染的症状，应立即停止输液，更换注射部位。6、通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，观察生命体征。8、对症处理，寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。9、保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，查找发热反应的原因。2024/5/312（二）、急性肺水肿1、根据病人病情及年纪特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可过多。2、经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。3、如果发现病人有呼吸困难，通知医生，共同进行紧急处理，在病情允许的情况下，让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5-10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。4、给予高流量氧气吸入（氧流量6-8L/min），以提高肺泡氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入20%-30%乙醇溶液湿化吸入氧，以减轻肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。5、按医嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。6、安慰病人，解除病人的紧张情绪。2024/5/313（三）、静脉炎1、穿刺时严格遵守无菌操作原则。2、对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。3、有计划的更换注射部位，以保护静脉。4、观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等炎症表现。5、出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷，也可用中药外敷、超短波物理疗法。6、合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗2024/5/314（四）、空气栓塞1、输液前输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。2、尽量不使用输液三通。必须使用延长管或三通管，最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品，要特别注意确认连接状态是否良好、三通的开关方向是否正确。应当在接口处用胶布固定好，并随时注意观察接口处有无松动，避免空气进入血液。3、深静脉插管输液结束拔出导管时，必须严密封闭穿刺点。4、输液过程中加强巡视，如病人有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感等空气栓塞表现，应立即置病人于左侧头低脚高卧位，使空气漂移到右心室，避开了肺动脉入口，由于心脏收缩，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收；同时可避免空气栓子进入脑部。5、给予高流量氧气吸入，以提高病人的血氧浓度，矫正严重缺氧症状。6、严密观察病人的病情变化，有异常及时对症处理。2024/5/315（五）、液体外渗1、观察回血确认针头在血管内，确保药物不外渗。2、注射速度应缓慢（特殊情况除外），避免药液自血管针眼处渗出到皮下。3、输液过程中加强巡视，若发生注射部位肿胀和疼痛，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。4、抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。5、在外渗发生30分钟以内、局部有肿胀时，给予局部冷敷，以使血管收缩，降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷，以加快血液循环，促进渗出液的吸收，减轻疼痛。（六）、输液微粒污染1、采取密闭式一次性输液器，减少污染机会。2、净化治疗室的空气，如有条件可在超净工作台进行输液前准备，以减少输液污染的机会和程度。3、严格无菌技术操作、遵守操作规程。4、认真检查输入液体的质量。5、输入药液现配现用，避免污染。2024/5/316六、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理规范（一）、静脉炎1、向病人讲解应用留置针的目的、意义和注意事项，取得病人的信任和配合。2、穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期，如有破损及过期禁用。3、尽量选取较粗大的静脉血管，尤其是输入高浓度药剂时，使输入的药物立即得到稀释，减少刺激性药物对局部血管的刺激。4、严格执行无菌技术。碘酒、乙醇消毒范围要大于敷料面积，套管脱出部分勿再送入血管。5、根据药物的性质合理调节输液速度。6、选择套管柔软的留置针，避免在关节、静脉瓣处穿刺。7、避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。8、留置针留置时间一般为72-96h,儿童如无并发症发生，可用至治疗结束。9、输液对血管刺激性较强的药物，输液前应用灭菌生理盐水冲管，输注结束封管前也应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。10、观察局部反应，一旦出现红、肿、热、痛等症状，应立即拔出套管，并根据情况及时给予相应处理，如抬高患肢，行硫酸镁或呋喃西林湿热敷、理疗等处理。2024/5/317（二）、导管堵塞1、输液瓶的位置应当高于心脏，高度相差应大于50，避免因回血、血液凝固而阻塞输液管。2、根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量。肝素封管用量为2ML，成人10-100U/ML,生理盐水剂量为5-10ML.3、正确掌握封管时推注封管液的速度。封管时边推注封管液边退针，并注意推注速度不可过快。4、注意保护有留置针的肢体，避免封管后病人过度活动、肢体下垂或局部肢体受压，引起血液反流导致导管堵塞。5、在静脉高营养输液后，应彻底冲洗管道。6、指导病人自我护理。7、输液过程中加强巡视。如发现液体不滴、输液不畅或速度变慢、冲管时阻力加大，常表明导管堵塞。发现导管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。可用尿激酶1000U/ml-5000U/ml溶栓，可使导管再通。否则拔出导管重新穿刺。2024/5/318（三）体液渗漏1、加强对穿刺部位的观察和护理，经常检查输液管道是否通畅、注射部位有无肿胀和疼痛等。2、牢固固定针头，避免移动。嘱病人避免留置针肢体过于活动。3、必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧。4、发生液体外渗时，应立即停止输液，抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。给予局部冷敷，以使血管收缩，降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷，以加快血液循环，促进渗出液的吸收，减轻疼痛。2024/5/319（四）皮下血肿1、选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。2、熟练掌握穿刺技术，穿刺动作轻巧、稳、准。3、依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。4、静脉穿刺失败后再度穿刺时，应避开同一根血管的下端，因为这根血管的伤口尚未修复，若在其下端穿刺将造成出血加剧。5、重视拔针后对血管的按压。一般按压时间为3-5分钟，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2处。6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。7、若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，以加速血肿的吸收。8、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽取不凝血或切开取血块。2024/5/320（五）、静脉血栓形成1、使用静脉留置针穿刺时，首选上肢粗直静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。2、对长期卧床病人，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不宜过长。3、在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针，因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮的血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，可降低血栓性静脉炎的发生率。4、正确掌握封管技术，减少对血管壁的损伤。5、一旦发生静脉血栓形成，应及时处理。（六）、套管针折断1、穿刺时要正确选择送管时机，见回血后退针芯1-2至外套管内，再将外套管缓慢送入血管内。2、在推进外套管时遇到阻力，不能强行推进，否则导管可能发生折叠或弯曲，此时如再将针芯向前推进时，锐利的针头有可能割断部分导管。3、发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，汇报医生协助处理。2024/5/321（七）导管脱出1、患者在意识未清醒，躁动时使用约束带固定好患者的肢体，或遵医嘱给镇静剂，防止患者在意识不清的状态下，可能将导管拔出。2、在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。3、进行各项护理操作时动作要轻柔避免粗暴，更换衣服时特别注意保护静脉输液管。4、每次更换敷料时都要记录外置导管的长度、置管的时间，以更好的判断导管的位置及是否脱出。5、教会病人及家属自我护理。2024/5/322七、口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范（一）、口腔黏膜损伤及牙龈出血1、为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。2、正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。3、操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或0.1%-0.2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2%的利多卡因喷雾止痛或将氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次，抗感染效果较好。4、若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗,同时针对原发疾病进行治疗。5、漱口液应温度适宜，避免烫伤伤口黏膜。2024/5/323（二）、窒息1、为昏迷、吞咽障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。2、询问及检查病人有无义齿，如有活动义齿，操作前取下存放入冷水杯中。3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。4、如果病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。5、如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸梗阻，先用粗针头在环状软骨下1-2处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时进行气管切开术解除呼吸困难。（三）、吸入性肺炎1、为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采用侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。2、病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。3、根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理；高热可用物理降温或小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂2024/5/324八、鼻饲法常见并发症的预防与处理规范（一）腹泻1、控制鼻饲液的浓度和渗透压：鼻饲液输入时的浓度、渗透压应分别逐渐增加，便于病人耐受.2、控制输注量和速度：鼻饲液宜从少量开始，250-500ml/d，在5-7d内逐渐增加到全量，即2000ml左右。容量和浓度的交错递增将更有益于病人对鼻饲液的耐受。输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速100-120ml/h。以输液泵控制滴速为佳。3、调节鼻饲液的温度：鼻饲液的温度以接近体温为宜，一般控制在38-40为宜，过烫可能灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。4、避免鼻饲液污染、变质：鼻饲液应现配现用，放置4冰箱内存放；保持调配器的清洁、无菌；悬挂的鼻饲液在较凉快的室温下放置时间应小于6-8h，当鼻饲液内含牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条。2024/5/3255、伴同药物的应用：某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。胃排空延迟者可加用促进胃动力药物如西沙必利、多潘立酮等；腹泻病人宜选择低脂制剂，便秘病人则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入，增加病人的活动。6、菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑，每日3次，或口服庆大霉素8万U，每日两次，2-3天症状可控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。7、认真评估病人的饮食习惯，对牛奶豆浆不耐受者慎用含此种物质的鼻饲液。8、注意保持肛周皮肤的清洁和干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。2024/5/326（二）、误吸1、选择合适的体位，根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位（床头抬高30-45），经空肠造瘘管滴注者可随意卧位。2、昏迷或危重病人翻身，应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流；呼吸道受损伤气管切开病人，每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸入性肺炎。吸痰时，禁止注入。3、大面积烧伤等病人在恢复胃功能前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，可降低细菌感染发生率，避免反流现象发生。4、选用管径适合的胃管，注意鼻饲液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加，可采取输液泵控制以匀速输入。5、及时检查与调整喂养管管端位置。6、经常检查胃残留量，每次输注鼻饲液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，一旦胃残留量大于100，应暂停输入2-8小时，并每2小时检查一次，若低于100ml，从低浓度重新开始，若大于100ml仍应暂停肠内营养，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而误吸。2024/5/3277、喂养时辅以胃动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利等，可解决胃痉挛、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。8、一旦发现病人有呛咳、呼吸困难等吸入胃内容物，应立即采取以下措施：立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸进胃内容物。行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体。鼓励并帮助病人咳出误吸液体。静脉输液支持，输入白蛋白以减轻肺水肿。血气分析异常时，行人工机械通气。应用抗生素防治肺部感染。（三）、恶心、呕吐1、可减慢输注速度，液量以递增方法输入，一般每500ml，逐步过渡到常量2000ml，分4-6次平均输注，每次持续30-60分钟，最好采用输液泵24小时均匀输入法。2、溶液温度保持在40左右，可减少对胃肠的刺激。3、颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以减缓症状。2024/5/328（四）鼻、咽、食管黏膜损伤1、插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作，2、熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管解剖生理特点，插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。3、长期鼻饲者，每日进行口腔护理并在鼻前庭沿喂养管向鼻孔内滴注少量液体石蜡油可防喂养管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡出血等。4、鼻腔黏膜损伤引起出血多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5、庆大霉素8-16万U加入5ml生理盐水内氧气驱动雾化吸入，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。2024/5/329（五）喂养管移位、脱出、喂养管周围瘘或皮肤感染1、如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定于面颊部。2、作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁。3、在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记，每4小时检查一次，以识别喂养管有无移位。4、若病人突然出现腹痛、胃或空肠瘘管周围有类似鼻饲液渗出、或腹腔引流管引流出类似鼻饲液的液体，应怀疑造瘘管移位、鼻饲液进入游离腹腔。除应立即停输鼻饲液，尽可能清除或引流出渗漏的鼻饲液外，应用抗生素以避免继发性感染。5、窦道形成后可循原路重新置管。6、发生喂养管周围瘘时要做好皮肤的保护，局部涂氧化锌软膏，必要时输以抗生素。2024/5/330九、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理规范（一）无效吸氧1、吸氧前认真检查供氧压力、氧气吸入装置各部分的连接状态，注意有无漏气、吸氧导管的通畅情况。2、妥善固定吸氧导管，避免脱落、移位、扭曲、折叠。3、吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧的患者，因为鼻导管容易被分泌物堵住。4、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。5、对氧疗病人做好健康教育，告知病人吸氧过程中勿随意调节氧流量。6、仔细评估病人的呼吸、循环情况，严密观察病人缺氧状态有无改善，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。7、一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。2024/5/331（二）氧中毒1、认真评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征。判断给氧的确切指征是动脉氧分压。氧分压在60Hg（8kPa）以下需给氧。通常氧分压在60Hg（8kPa）以上时，血氧饱和度多在90%以上，大多不需给氧。2、选择适当的给氧方式。COPD等二型呼衰的患者适合低流量给氧。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困难可以短时间内高流量给氧。鼻导管吸氧，氧流量不宜超过6L/分。普通面罩吸氧，氧流量应在5-8L/分。3、严格控制吸氧浓度与吸氧时间。在常压下，吸入60%以下的氧是安全的，60%-80%的氧吸入时间不能超过24小时，100%的氧吸入时间不能超过4-12小时。尽量避免长时间使用高浓度的氧气。4、监测氧疗效果，及时对氧疗方案进行调整。5、经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应，维持动脉血氧分压（PaO2）在85-105Hg，动脉血氧饱和度（SaO2）在95-100%。6、对氧疗病人做好健康教育，避免病人或家属擅自调大吸氧流量。2024/5/332（三）呼吸道黏膜干燥1、充分湿化氧气，及时补充湿化瓶内的无菌蒸馏水，有条件采用加湿、加温吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。2、及时给发热病人补充水分，嘱其多饮水。3、向张口呼吸病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减少呼吸道黏膜的干燥程度。对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸入的空气。4、根据病人情况调整氧流量，避免氧流量过大。5、已发生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超声雾化吸入。2024/5/333（四）、呼吸抑制1、对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量应控制在1-2L/min。2、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，氧流量应从0.5-1L/min开始为宜。3、注意监测血气分析结果，以矫正低氧血症，维持动脉血氧分压在60Hg，以不升高PaCO2为原则。4、加强健康宣教，对于病人及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免病人或家属擅自调大吸氧流量。5、加强巡视，密切观察病人有无神志模糊、嗜睡、脸色潮红、呼吸浅、慢、弱等呼吸抑制的表现。6、一旦发生高浓度给氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，应调整氧流量至1-2L/min后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。7、经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气2024/5/334（五）晶状体后纤维组织增生1、对于新生儿，尤其是早产儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度严格控制在40%以下，并控制吸氧时间。2、对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期进行眼底检查。3、已发生晶状体后纤维组织增生者，应尽早进行手术治疗。（六）吸收性肺不张1、降低给氧浓度，控制在60%以下。2、鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，定时改变卧位、姿势等，促进痰液排出，以保持局部气道通畅，防止分泌物阻塞呼吸道。3、使用机械通气的病人应加用呼气末正压通气（PEEP）来预防。（七）肺组织损伤1、严格遵守氧气吸入法操作程序。2、吸氧时：先调节氧流量后插入鼻导管；停氧时：先取下鼻导管，再关流量表开关。3、原本采用面罩、头罩、氧气帐等方法给氧的病人，在改用鼻导管吸氧时，要及时调低氧流量。2024/5/335十、导尿术操作常见并发症的预防与处理规范（一）、尿道黏膜损伤1、导尿前耐心解释，缓解病人的紧张情绪。2、根据病人情况选择粗细合适、质地柔软的导尿管。3、操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。4、插管时动作应轻柔，切忌强行插管。对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。5、发生尿道黏膜损伤时，轻者无需处理或采取止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。（二）、尿路感染1、导尿用物必须严格灭菌，操作中严格执行无菌技术操作原则。2、插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。3、误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。4、发生尿路感染时，尽可能拔出导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。2024/5/336（三）血尿1、操作中避免引起尿道黏膜损伤。2、插入导尿管后，放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml。3、凝血机制障碍的病人导尿前尽量矫正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。4、如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需要特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。2024/5/337十一、静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范（一）发热反应1、严格管理血库保养液和输血器具，有效预防致热原，严格执行无菌操作原则。2、对于多次输血或经产妇病人，应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。3、密切观察病人有无发热反应表现：畏寒、寒战和高热，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。4、症状较轻者，先减慢输血速度即可使症状减轻；严重者则停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理。5、畏寒与寒战时注意保暖，发热时可使用退热药，伴寒战者可肌注异丙嗪25，必要时按医嘱给予肾上腺皮质激素等2024/5/338（二）过敏反应1、对有过敏史的患者，在输血前半小时遵医嘱使用抗过敏药物。2、对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞（其中不含免疫球蛋白）。3、勿选用有过敏史的献血员。4、献血员在采血前4小时内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。5、仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明，并严密观察病情。6、反应严重者立即停止输血。皮下注射肾上腺素和（或）静脉滴注糖皮质激素。合并呼吸困难、严重喉头水肿者，应作气管插管或气管切开，以防窒息。循环衰竭者应给予抗休克治疗。2024/5/339（三）溶血反应（是最严重的输血并发症）1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查八对”。2、严格执行血液保存制度，确保血液及血制品贮存和运输过程在低温状态下，保证血液及血制品的质量。3、严格按照输血规程操作，不输有缺陷的红细胞，血液及血制品中不加药物，以免溶血。4、出现可疑的症状时，应立即停止输血，并在远离输血部位抽取静脉血5ml，将其血标本和血袋中的剩余血一起送到血库，重新交叉配血试验，找出原因。5、给予氧气吸入，保持静脉输液通道。6、有休克症状者给予抗休克治疗和护理：应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。7、保护肾功能：可予5%碳酸氢钠静滴，以碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量基本维持、尿量基本正常时，以甘露醇等利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿或氮质血症、高钾血症时，则应按急性肾功能衰竭处理，如行血液透析。8、若DIC明显，应考虑肝素治疗。9、血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异型红细胞及有害的抗原-抗体复合物。10、严密观察生命体征和尿量，并做好记录。2024/5/340（四）细菌污染反应1、从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作原则，采输血器应用一次性合格产品。2、确保血液及血制品贮存和运输过程在低温状态下，保证血液及血制品的质量。3、凡血袋内血浆浑浊，有絮状物或血浆呈玫瑰色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能，不得使用。4、出现可疑症状：烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克等，立即中止输血并将血袋内的血液保留送检。5、严密观察生命体征和病情变化，配合医生进行抗感染、抗休克等治疗。2024/5/341（五）、循环超负荷1、应依据输血指标控制用血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。2、严格控制输血速度。3、大剂量输血时，最好能检测中心静脉压变化。4、如果发现病人有呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫样痰或泡沫样血痰等症状，应立即停止输血，通知医生并协助抢救。5、在病情允许的情况下让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5-10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。6、给予高流量氧气吸入（氧流量6-8L/min），以提高肺泡里的氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入20%-30%乙醇溶液湿化吸入氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。7、按医嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。8、进行心理护理，减轻病人的焦虑和恐惧。2024/5/342（六）、疾病传播1、严格掌握输血指征，非必要时应避免输血。2、用血采集前做好严格的筛选，杜绝传染病病人和可疑传染病者献血，阻断可能存在的疾病传播隐患。3、对献血者进行血液和血液制品检测，如HBSAg、抗HBC、以及抗HIV等检测。4、在血制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒。5、鼓励自体输血。6、严格对各种器械进行消毒。在采血、贮血和输血操作的各个环节，认真执行无菌操作。7、对已发现输血传染病者，报告医生，因病施治。（七）出血倾向1、短时间内输入大量库血时，应密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血。2、若发现病人皮肤有瘀斑、红点等皮下出血情况，应及时分析原因，及时查血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白溶解时间等以助诊断。3、遵医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液：每输入1500ml库存血，应给500ml新鲜血，以补充足够的血小板和凝血因子。（八）低体温1、大剂量输血时，房间温度控制在24-25。2、注意给输血肢体保暖。3、观察并记录病人的体温变化，最好每隔10分钟测量体温1次。2024/5/343十二、吸痰护理常见并发症的预防与处理规范（一）低氧血症1、吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。一般吸痰管的外径不超过气管插管内径的l/2。2、每次吸痰时间15s，每次吸引间隔应至少1min，连续吸引总时间不超过3min，让病人有适当的时间通气和氧合。3、吸痰管插入深度适宜，成人经口咽吸痰深度一般为15cm左右，经鼻咽吸痰深度约为16cm，经鼻气管内吸引插管深度一般为20cm。人工气道吸痰时插管遇到阻力或病人咳嗽时往外提出1cm。避免吸痰管深入至支气管处造成呼吸道阻塞。4、吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。5、刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射，不宜反复刺激。6、吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道。7、使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15秒。8、吸痰前后给予高浓度氧，可给予100纯氧5分钟，以提高血氧浓度。9、尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果。10、吸痰时密切观察病人的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。11、已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气2024/5/344（二）呼吸道粘膜损伤1、使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。2、选择型号适当的吸痰管：成人一般选用1214号吸痰管；婴幼儿多选用10号；新生儿常选用68号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，可选用外径小于1/2气管插管内径的吸痰管。3、吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，则超过气管插管12cm，避免插入过深损伤黏膜；插入时动作轻柔，特别是从鼻腔插入时，不可蛮插，不要用力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。4、每次吸痰的时间不宜超过15秒。若吸痰一次未吸净，可暂停35分钟再次抽吸。吸痰间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定。5、每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引力是否适宜，以调节合适的吸引负压。一般成人，儿童，婴幼儿，新生儿。在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压孔，打开、关闭反复进行，直至吸引干净。6、对于不合作的患儿，可告知家属吸痰的必要性，取得家长的合作，固定好患儿的头部，避免头部摇摆。对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前可酌情予以镇静。7、为患者行口腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松脱，如发现口腔黏膜糜烂、渗血等，可用口泰（或多贝尔氏液）、双氧水、碳酸氢钠洗口以预防感染。松动的牙齿及时提醒医生处置，以防脱落引起误吸。8、鼻腔粘膜损伤者，可外涂四环素软膏。9、发生气管粘膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入。2024/5/345（三）心律失常和低血压1、熟练、准确的掌握吸痰技术，吸痰前后给予100%氧气吸入，每次吸引时间不超过15s，心电监护。2、因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常。3、如发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。4、一旦发生心脏骤停，立即施行准确有效的胸外心脏按压，开放静脉通道，同时注射肾上腺素等复苏药物。心电持续监测，准备好电除颤器，心脏起搏器，心搏恢复后予以降温措施脑复苏。留置导尿管，采取保护肾功能措施，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。（四）气道痉挛为防止气道痉挛，对气道高度敏感的病人，可于吸引前用1利多卡因少量滴入，也可给予组胺拮抗剂如扑尔敏4mg口服，每日三次。气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，给予2受体兴奋剂吸入。2024/5/346（五）继发感染1、采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。2、吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。3、操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌技术操作原则。4、若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰管液，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。5、每根吸痰管只用1次。6、加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。7、避免发生呼吸道黏膜损伤减少感染发生率。8、如发生感染予以相应的抗生素治疗。全身感染时行药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素治疗。（六）导管或套管内结痂形成痰痂可部分或完全堵塞人工气道，使气道阻力明显升高或有窒息先兆的表现，应提高警惕一旦怀疑要立即更换导管。（七）肺萎陷吸痰管与人工气道不相符，如较大口径的吸痰管插入口径较小的人工气道里致使吸痰过程中空气通过吸痰管周围进入肺的空间减少，即出现肺萎陷现象，选择合适的吸痰管，通常吸痰管内径不超过人工气道内径的1/2。2024/5/347十三、胰岛素注射常见并发症的预防与处理规范（一）、低血糖反应1、严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。备甜饼干以便低血糖时服用，外出必须备些糖果。2、把握进针角度，保证针头以30-40度的角度刺入皮肤为宜，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45。3、推药前要回抽，无回血方可注射。4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。5、密切观察病人情况,低血糖症状:轻度:能够自我治疗、感觉饥饿、乏力、出汗、颤抖、心悸。中度:可能需要外界帮助、头痛、注意力下降、情绪变化。重度:不能够自我治疗，意识障碍或昏迷。6、指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案，使患者自觉或在家属督促下正确、及时、准确进行胰岛素注射并准时进餐。7、病情较重，无法预料患者每餐进食量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素。8、预防夜间低血糖：加强巡视，监测血糖、睡前加餐、减少夜间胰岛素剂量、调整胰岛素注射时间、改变胰岛素类型。9、对轻、中度及意识清楚者：给予口服15-2Og糖类食品(葡萄糖为佳；或6-7颗糖，或含糖饮料等)。10、对重度患者或意识障碍者：给予50%葡萄糖液2Oml静推，或根据病情正确处理。每15分钟监测血糖一次。11、低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药，可监测动态血糖，注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生，对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。12、低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。2024/5/348（二）抗体反应、过敏反应1、提倡选用高纯度人胰岛素。2、注射胰岛素后出现皮肤荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿,甚至过敏性休克，一旦出现按抗过敏治疗。（三）局部反应(皮下脂肪萎缩、皮下硬结形成)1、提倡选用高纯度人胰岛素及掌握正确的注射方法。2、更换注射部位，避免短时间内在同一部位反复注射。（要求二周内不可在同一部位注射)3、注射笔针头应一次性使用。4、患者就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查，每个注射部位至少每年检查一次。医护人员应教会患者自己检查注射部位，指导她们如何发现皮下脂肪肉增生。对已经出现皮下脂肪营养障碍的患者，在正常皮肤与“橘皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。在病变组织恢复之前，不得在此部位进行注射。2024/5/349（四）胰岛素水肿(体重增加)轻度水肿，一般无须处理，这种水肿不会持续太长时间，即可逐步自行消退；严重水肿可用少量利尿剂。（五）屈光不正(视物不清)屈光不正原因：血糖下降速度过快，使晶状体和玻璃体内渗透压不平衡所致。表现为视物模糊，多见于初用胰岛素者。屈光不正者血糖稳定后症状自然消失，无需特殊处理。2024/5/3502024/5/351