《术后肾功能损害》ppt课件

第二十七章第二十七章术后后肾功能功能损害害术后肾功损害有多种因素，可发生术后肾功损害有多种因素，可发生于原有肾功不全基础上。于原有肾功不全基础上。轻度损害是可逆的功能性改变，及轻度损害是可逆的功能性改变，及时纠正病因，即可缓解时纠正病因，即可缓解重者呈器质性改变，难以恢复而危重者呈器质性改变，难以恢复而危及生命。及生命。第一第一节 术后急性后急性肾功衰竭功衰竭急性肾功衰竭（急性肾功衰竭（急性肾功衰竭（急性肾功衰竭（acute renal failure.ARF)acute renal failure.ARF)acute renal failure.ARF)acute renal failure.ARF)是指各种原因引起肾功能在短时间内突然急剧是指各种原因引起肾功能在短时间内突然急剧是指各种原因引起肾功能在短时间内突然急剧是指各种原因引起肾功能在短时间内突然急剧下降。下降。下降。下降。导致少尿、伴水、电解质、酸碱紊乱和氮质血导致少尿、伴水、电解质、酸碱紊乱和氮质血导致少尿、伴水、电解质、酸碱紊乱和氮质血导致少尿、伴水、电解质、酸碱紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害综合征症为主要特征的肾功能损害综合征症为主要特征的肾功能损害综合征症为主要特征的肾功能损害综合征一、分一、分类急性肾功衰竭分三类急性肾功衰竭分三类肾前性肾前性肾前性肾前性肾性肾性肾性肾性肾后性肾后性肾后性肾后性表表27-1二、二、肾前性氮前性氮质血症与急性血症与急性肾小管坏死小管坏死（一）（一）肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾血流占心输出肾血流占心输出20-25%,1000-1250ml/min,20-25%,1000-1250ml/min,是是人体灌流最多的组织人体灌流最多的组织休克肾血流急剧下降休克肾血流急剧下降,减少减少50-70%,50-70%,肾皮质缺血肾皮质缺血,灌流减少灌流减少.滤过率下降滤过率下降.1.常见原因常见原因(表表27-1)27-1)2.发病机制发病机制3.MAPMAP维持维持60-100mmHg,60-100mmHg,小球滤过正常小球滤过正常.4.低血压导致肾小球滤过压降低低血压导致肾小球滤过压降低.5.交感交感-肾素肾素-血管紧张素使肾皮质血流减少血管紧张素使肾皮质血流减少,6.结果尿渗透压增加结果尿渗透压增加,血尿素氮血尿素氮 肌苷增高肌苷增高,形成形成肾前性氮质血症肾前性氮质血症.3.临床表现临床表现4.症状症状:原因不同，症状各异，如原因不同，症状各异，如NSAIDNSAID服药史、服药史、失血、休克、失血、休克、脱水脱水等。等。5.体征：脱水、血容量不足，心动过速等体征：脱水、血容量不足，心动过速等6.实验室：血浓缩、实验室：血浓缩、HctHct高、高、BUNBUN高，尿比重大、高，尿比重大、尿渗透压高尿渗透压高400,400,尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L，排钠分数，排钠分数（FEna)1%FEna)1%等等4.肾前氮质血处理肾前氮质血处理5.针对病因治疗。针对病因治疗。6.如治疗血容量不足、输液，监测如治疗血容量不足、输液，监测CVPCVP。7.如心衰等应积极治疗原发病。如心衰等应积极治疗原发病。（二）急性肾小管坏死（二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN)acute tubular necrosis,ATN)由于肾血流灌注不足或肾毒性损害所致，小由于肾血流灌注不足或肾毒性损害所致，小球滤过滤迅速下降导致急性肾衰。球滤过滤迅速下降导致急性肾衰。临床特点：少尿型肾衰，日尿量临床特点：少尿型肾衰，日尿量500ml;500ml;或尿或尿不少达不少达100-2000ml/100-2000ml/日，但氮质血症不断加重。日，但氮质血症不断加重。1 1、常见原因、常见原因肾灌注不足是肾缺血的重要原因，占肾灌注不足是肾缺血的重要原因，占50%50%，如，如脓毒症、休克。无低血压也可发生肾缺血损脓毒症、休克。无低血压也可发生肾缺血损害，术后急肾衰害，术后急肾衰50%50%属此类。属此类。另一种是肾毒性损害：包括外源性毒素，如另一种是肾毒性损害：包括外源性毒素，如抗菌素、造影剂、重金属、杀虫剂；内源性抗菌素、造影剂、重金属、杀虫剂；内源性包括：肌球蛋白、血红蛋白、钙、尿酸等包括：肌球蛋白、血红蛋白、钙、尿酸等2 2、发病机制、发病机制返漏学说返漏学说：尿液漏出肾小管，肾间质水肿：尿液漏出肾小管，肾间质水肿肾小管阻塞学说肾小管阻塞学说：上皮、碎片、蛋白管型：上皮、碎片、蛋白管型肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变：肾血流量减少：肾血流量减少肾小球超滤系数下降肾小球超滤系数下降：3 3、临床表现及实验室、临床表现及实验室临床表现：少尿，也可不少，而很少无尿。临床表现：少尿，也可不少，而很少无尿。晚期并发症如，心衰、肺水肿、高血压等。晚期并发症如，心衰、肺水肿、高血压等。实验室：血肌苷高，电解质紊乱。高钾、代实验室：血肌苷高，电解质紊乱。高钾、代酸、稀释低钠血、高磷、高镁、低钙、高尿酸、稀释低钠血、高磷、高镁、低钙、高尿酸等，尿管型，尿渗透压酸等，尿管型，尿渗透压350,40.40.排钠排钠分数分数FENa1%FENa1%等，与肾前性氮质血区别。等，与肾前性氮质血区别。4 4、病程的演变、病程的演变初期初期：肾功下降至确定肾衰：肾功下降至确定肾衰.消除原发病因消除原发病因,积极治疗尚可恢复积极治疗尚可恢复维持期维持期：数小时至：数小时至6 6周以上周以上.足够认识足够认识,积极治积极治疗疗.恢复期恢复期：肾功开始改善：肾功开始改善,BUN,BUN、肌苷逐渐下降、肌苷逐渐下降至正常。注意多尿、电解质紊乱。至正常。注意多尿、电解质紊乱。三、并发症高血容量性高血压和充血性心力衰竭高血容量性高血压和充血性心力衰竭高钾血症及心律失常，高钾血症及心律失常，阴离子间隙增大的代谢酸中毒，阴离子间隙增大的代谢酸中毒，低钠血症引起的中枢神经系统疾患低钠血症引起的中枢神经系统疾患尿毒症致神经疾病、消化出血、心包炎，尿毒症致神经疾病、消化出血、心包炎，感染：脓毒血症、肺炎、尿路感染等。感染：脓毒血症、肺炎、尿路感染等。四、ARF诊断与鉴别（一）诊断：（一）诊断：原发病、伴氮质血症、代酸、少尿，及相关临原发病、伴氮质血症、代酸、少尿，及相关临床表现。，床表现。，（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：确定肾衰是急性、慢性确定肾衰是急性、慢性确定肾衰原因，肾前性、肾性或肾后性确定肾衰原因，肾前性、肾性或肾后性明确肾衰是功能性还是器质性（表明确肾衰是功能性还是器质性（表27-227-2）五、治疗n n确诊后及时了解原因，积极处理。确诊后及时了解原因，积极处理。n n尽早将少尿型转为非少尿型，利进一步治疗尽早将少尿型转为非少尿型，利进一步治疗n n给甘露醇、袢利尿速尿，必要时给甘露醇、袢利尿速尿，必要时1hr1hr重复重复n n注意充血性心衰，利尿致听神经损害注意充血性心衰，利尿致听神经损害n n注意水、电解质、酸碱紊乱。注意水、电解质、酸碱紊乱。（一）水的摄入量（一）水的摄入量n n严格限制水分摄入，摄入与排除保持平衡。少严格限制水分摄入，摄入与排除保持平衡。少尿病人每日入量一般不超过尿病人每日入量一般不超过1 1升。升。（二）饮食（二）饮食n n限制钠限制钠2g/d2g/d、钾、钾1.5g/d;6.5mmol/L;6.5mmol/L;水潴留超负荷水潴留超负荷n n严重代酸严重代酸pH7.2;pH530530mol/Lmol/L六、预后n n外科疾病发生外科疾病发生ARFARF死亡率死亡率50-60%50-60%n n影响死亡率因素：老年、原发病重、影响死亡率因素：老年、原发病重、MODSMODSn n死亡主要原因：感染、原发病发展、消化道出死亡主要原因：感染、原发病发展、消化道出血、水电解质紊乱血、水电解质紊乱n n预防预防ARFARF十分重要。十分重要。第二第二节 肾移植移植术后常后常见问题及治及治疗一、术后一般处理一、术后一般处理一、术后一般处理一、术后一般处理（一）液体治疗：（一）液体治疗：（一）液体治疗：（一）液体治疗：监测监测监测监测CVP10-15CVP10-15CVP10-15CVP10-15、尿量、尿量、尿量、尿量70ml/h70ml/h70ml/h70ml/h。速尿，白蛋白。速尿，白蛋白。速尿，白蛋白。速尿，白蛋白（二）免疫抑制剂使用：（二）免疫抑制剂使用：（二）免疫抑制剂使用：（二）免疫抑制剂使用：甲泼尼龙、泼尼龙、环孢霉素甲泼尼龙、泼尼龙、环孢霉素甲泼尼龙、泼尼龙、环孢霉素甲泼尼龙、泼尼龙、环孢霉素二、术后常见并发症二、术后常见并发症二、术后常见并发症二、术后常见并发症（一）排异反应：（一）排异反应：（一）排异反应：（一）排异反应：诊断诊断诊断诊断：不适、发热、关节痛、移植肾肿胀压痛、：不适、发热、关节痛、移植肾肿胀压痛、：不适、发热、关节痛、移植肾肿胀压痛、：不适、发热、关节痛、移植肾肿胀压痛、尿量减少、白细胞增多、尿素氮和肌苷升高。尿量减少、白细胞增多、尿素氮和肌苷升高。尿量减少、白细胞增多、尿素氮和肌苷升高。尿量减少、白细胞增多、尿素氮和肌苷升高。治疗治疗治疗治疗：使用皮质类固醇。甲泼尼龙，单克隆抗：使用皮质类固醇。甲泼尼龙，单克隆抗：使用皮质类固醇。甲泼尼龙，单克隆抗：使用皮质类固醇。甲泼尼龙，单克隆抗淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体OKTOKTOKTOKT3 3 3 3。（二）急性肾小管坏死：（二）急性肾小管坏死：（二）急性肾小管坏死：（二）急性肾小管坏死：诊断诊断诊断诊断：无尿或少尿。排除容量原因。：无尿或少尿。排除容量原因。：无尿或少尿。排除容量原因。：无尿或少尿。排除容量原因。CVPCVPCVPCVP过低过低过低过低时负荷试验，快速输液时负荷试验，快速输液时负荷试验，快速输液时负荷试验，快速输液500-1000ml500-1000ml500-1000ml500-1000ml，给速尿。，给速尿。，给速尿。，给速尿。如肾扫描血流良好，但功能差，又无液体潴留如肾扫描血流良好，但功能差，又无液体潴留如肾扫描血流良好，但功能差，又无液体潴留如肾扫描血流良好，但功能差，又无液体潴留或肾积水，可考虑急肾小管坏死。或肾积水，可考虑急肾小管坏死。或肾积水，可考虑急肾小管坏死。或肾积水，可考虑急肾小管坏死。治疗治疗治疗治疗：控制液体量，监测电解质，血透治疗肺：控制液体量，监测电解质，血透治疗肺：控制液体量，监测电解质，血透治疗肺：控制液体量，监测电解质，血透治疗肺水肿或高血钾。水肿或高血钾。水肿或高血钾。水肿或高血钾。（三）血管并发症：（三）血管并发症：（三）血管并发症：（三）血管并发症：A-VA-VA-VA-V栓塞、吻合口破裂。主述移植器官突然疼栓塞、吻合口破裂。主述移植器官突然疼栓塞、吻合口破裂。主述移植器官突然疼栓塞、吻合口破裂。主述移植器官突然疼痛，肾压痛、血尿。手术探察或肾切除痛，肾压痛、血尿。手术探察或肾切除痛，肾压痛、血尿。手术探察或肾切除痛，肾压痛、血尿。手术探察或肾切除（四）移植肾破裂或疝：（四）移植肾破裂或疝：（四）移植肾破裂或疝：（四）移植肾破裂或疝：排异反应致突然肾肿胀，可导致移植肾破裂。排异反应致突然肾肿胀，可导致移植肾破裂。排异反应致突然肾肿胀，可导致移植肾破裂。排异反应致突然肾肿胀，可导致移植肾破裂。突然疼痛、肿胀、隐性出血。手术探察，破裂突然疼痛、肿胀、隐性出血。手术探察，破裂突然疼痛、肿胀、隐性出血。手术探察，破裂突然疼痛、肿胀、隐性出血。手术探察，破裂肾切除肾切除肾切除肾切除（五）输尿管缺血、坏死：（五）输尿管缺血、坏死：（五）输尿管缺血、坏死：（五）输尿管缺血、坏死：手术影响输尿管血运导致缺血，表现输尿管积手术影响输尿管血运导致缺血，表现输尿管积手术影响输尿管血运导致缺血，表现输尿管积手术影响输尿管血运导致缺血，表现输尿管积水、尿漏、阴囊阴唇肿胀。切口漏尿水、尿漏、阴囊阴唇肿胀。切口漏尿水、尿漏、阴囊阴唇肿胀。切口漏尿水、尿漏、阴囊阴唇肿胀。切口漏尿（六）高血压：（六）高血压：（六）高血压：（六）高血压：晚期常见，环孢霉素及激素加重，发展脑血管晚期常见，环孢霉素及激素加重，发展脑血管晚期常见，环孢霉素及激素加重，发展脑血管晚期常见，环孢霉素及激素加重，发展脑血管意外、肺水肿、心衰、心梗。治疗控制高血压，意外、肺水肿、心衰、心梗。治疗控制高血压，意外、肺水肿、心衰、心梗。治疗控制高血压，意外、肺水肿、心衰、心梗。治疗控制高血压，-受体阻断剂、硝甘等受体阻断剂、硝甘等受体阻断剂、硝甘等受体阻断剂、硝甘等