化疗所致骨髓抑制的治疗

化疗所致骨髓抑制的治疗化疗所致骨髓抑制的治疗一肿瘤科李永浩1抗肿瘤化疗药物的分类抗肿瘤化疗药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按作用机制和来源烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药其它（铂类、激素）抗植物碱类2细胞周期模式图细胞周期模式图13细胞周期模式图细胞周期模式图2一、间期：一、间期：一、间期：一、间期：又分三期又分三期又分三期又分三期1 1、G1G1期：长短因细胞而异期：长短因细胞而异 2 2、S S期：一般为几小时期：一般为几小时 3 3、G2G2期：期：1 11.51.5小时小时二、分裂期：二、分裂期：二、分裂期：二、分裂期：需经前、中、需经前、中、后，末期，是一个连续变化后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需为两个子细胞。一般需1 12 2小时。小时。G0G0期：期：期：期：暂时离开细胞周期，暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。停止细胞分裂。4化疗药物在细胞周期的作用点化疗药物在细胞周期的作用点5S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）抗代谢药抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨氟尿嘧啶类、吉西他滨)博莱博莱霉素、平阳霉素等霉素、平阳霉素等植物碱类（植物碱类（紫杉、长春碱、紫杉、长春碱、鬼臼碱类）鬼臼碱类）细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群细胞周期细胞周期非特异性药物非特异性药物6化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点一、周期非特异性药物：作用于各期细胞，选择性低，杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂量有关，与用药时间关系小。主要包括烷化剂（CTX，BCNU，马利兰，马法兰）和抗肿瘤抗生素（蒽环类，丝裂霉素）。二、周期特异性药物：仅对增殖周期中的某一期有较强作用，杀伤作用缓慢，疗效及毒性与用药时间关系大，对骨髓(及瘤细胞)的量效曲线随剂量增大而下降。7化学药物的骨髓毒性及其防治化学药物的骨髓毒性及其防治化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。8造血系统毒性反应分级造血系统毒性反应分级(据据WHO化疗毒副作用分级标准化疗毒副作用分级标准)血液学血液学 0 0度度 度度 度度 度度 度度 血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)110 110 9595109 109 808094 94 656579 79 65 65 白细胞白细胞(10109 9/L)/L)4.0 4.0 3 33.9 3.9 2.02.02.9 2.9 1.01.01.9 1.9 1.0 1.0 粒细胞粒细胞(10109 9/L)/L)2.0 2.0 1.51.51.9 1.9 1.01.01.4 1.4 0.50.50.9 0.9 0.5 0.5 血小板血小板(10109 9/L)/L)100 100 757599 99 505074 74 252549 49 25 25 出血出血出血出血 无无无无 瘀点瘀点瘀点瘀点 轻度出血轻度出血轻度出血轻度出血 明显失血明显失血明显失血明显失血 严重失血严重失血严重失血严重失血9骨髓抑制发生的有关因素骨髓抑制发生的有关因素 因因因因 素素素素具体内容具体内容具体内容具体内容治疗因素化疗药物种类用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）全身状况(营养)、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍10常见化疗药物的骨髓抑制特点常见化疗药物的骨髓抑制特点-1-药物药物抑制强度抑制强度抑制最强点抑制最强点(天天)恢复恢复(天天)抑制类别抑制类别环磷酰胺环磷酰胺-8-15(8-15(白白)，10-15(10-15(巨巨)17-2817-28白、巨、红白、巨、红异环磷酰胺异环磷酰胺-8-108-1014-2114-21白、巨、红白、巨、红环己亚硝脲环己亚硝脲-28(28(白白)，42(42(巨巨)35-5635-56白、巨、红白、巨、红卡铂卡铂14-2814-2835-4235-42白、巨、红白、巨、红顺铂顺铂-18-2318-2313-6213-62白、巨、红白、巨、红11常见化疗药物的骨髓抑制特点常见化疗药物的骨髓抑制特点-2-药物药物药物药物抑制强度抑制强度抑制强度抑制强度 抑制最强点抑制最强点抑制最强点抑制最强点(天天天天)恢复恢复恢复恢复(天天天天)抑制类别抑制类别抑制类别抑制类别阿霉素阿霉素10-14(10-14(白、巨白、巨)21(21(白、巨白、巨)白、巨、红白、巨、红米托蒽醌米托蒽醌 10-1410-142121白、巨白、巨丝裂霉素丝裂霉素 42(42(白白)，28-4228-42(巨巨)42-5642-56白、巨白、巨博来霉素博来霉素0-0-12121717白、巨白、巨12常见化疗药物的骨髓抑制特点常见化疗药物的骨髓抑制特点-3-药物药物抑制强度抑制强度抑制最强点抑制最强点(天天)恢复恢复(天天)抑制类别抑制类别阿糖胞苷阿糖胞苷7-24(7-24(白白)，12-15(12-15(巨巨)3030白、巨、红白、巨、红吉西他滨吉西他滨-8-158-1514-1714-17巨巨氟尿嘧啶氟尿嘧啶-9-14(9-14(白白)，7-17(7-17(巨巨)3030白、巨、红白、巨、红希罗达希罗达-3-25(3-25(白白)3737白、巨白、巨13常见化疗药物的骨髓抑制特点常见化疗药物的骨髓抑制特点-4-药物药物抑制强度抑制强度抑制最强点抑制最强点(天天)恢复恢复(天天)抑制类别抑制类别紫杉醇紫杉醇10-1410-142121白白47%47%、巨、巨5%5%多西他赛多西他赛7-87-81414白、巨、红白、巨、红长春瑞滨长春瑞滨7-107-1014-2814-28白、巨、红白、巨、红伊立替康伊立替康14-2114-2121-3621-36白、巨、红白、巨、红依托泊苷依托泊苷 7-14(7-14(白白)，9-16(9-16(巨巨)21(21(白、巨白、巨)白、巨、红白、巨、红长春地辛长春地辛-3-6(3-6(白白)2121白、巨白、巨长春新碱长春新碱-10102121白、巨、红白、巨、红14化疗后白细胞减少的治疗化疗后白细胞减少的治疗白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。15化疗后中性粒细胞下降的处理原则化疗后中性粒细胞下降的处理原则n n减少化疗用药剂量，严重者及时停用化疗药物n n推荐使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）n n如并发腹泻需口服广谱抗生素n n合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素n n化疗期间至少每周进行全血细胞计数n n成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞40%40%时，应减少本品的剂量直到红细时，应减少本品的剂量直到红细胞比容降至胞比容降至36%36%。当治疗再次开始时或调整剂量。当治疗再次开始时或调整剂量维持需要的红细胞比容时，本品应以维持需要的红细胞比容时，本品应以25%25%的剂量的剂量减量。如果起始治疗剂量即获得非常快的红细胞减量。如果起始治疗剂量即获得非常快的红细胞比容增加（如：在任何比容增加（如：在任何2 2周内增加周内增加4%4%），本品也），本品也应减量。应减量。31重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素使用注意使用注意1 1、本品用药期间应定期检查红细胞压积（用药初期每、本品用药期间应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次、维持期每两星期一次），注意避免过度星期一次、维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积的红细胞生成（确认红细胞压积36vol%36vol%以下），如以下），如发现过度的红细胞生长，应暂停用药。发现过度的红细胞生长，应暂停用药。2 2、应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整、应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。3 3、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。4 4、治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加，通常会、治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加，通常会出现血清铁浓度下降，如血清铁蛋白低于出现血清铁浓度下降，如血清铁蛋白低于100ug/L100ug/L，或转铁蛋白饱合度低于或转铁蛋白饱合度低于20%20%，应每日补充铁剂。，应每日补充铁剂。5 5、叶酸或维生素、叶酸或维生素B12B12不足会降低本品疗效。不足会降低本品疗效。32肿瘤相关性贫血的其他疗效因素肿瘤相关性贫血的其他疗效因素n n肿瘤相关性贫血是多因素参与发生的，肿瘤相关性贫血是多因素参与发生的，EPOEPO可纠正多数患者可纠正多数患者的贫血状态，但约的贫血状态，但约40%40%的患者对的患者对EPOEPO治疗无效。治疗无效。n n其因素很多，包括感染、出血、铁缺乏、溶血、营养不良、其因素很多，包括感染、出血、铁缺乏、溶血、营养不良、叶酸和维生素叶酸和维生素B12B12缺乏等。缺乏等。n n铁缺乏是贫血难以纠正的常见原因，包括铁储备不足和功能铁缺乏是贫血难以纠正的常见原因，包括铁储备不足和功能性铁缺乏。临床上对于难以纠正的肿瘤贫血患者应检测铁代性铁缺乏。临床上对于难以纠正的肿瘤贫血患者应检测铁代谢指标，转铁蛋白饱和度低于谢指标，转铁蛋白饱和度低于20%20%或低色素性红细胞比例超或低色素性红细胞比例超过过10%10%，应给予口服或静脉铁剂治疗。，应给予口服或静脉铁剂治疗。n n上消化道恶性肿瘤和严重营养不良的病人可能出现叶酸和维上消化道恶性肿瘤和严重营养不良的病人可能出现叶酸和维生素生素B12B12缺乏，在进行缺乏，在进行EPOEPO治疗时补充这两种药物有助于提治疗时补充这两种药物有助于提高这部分病人的治疗效果。高这部分病人的治疗效果。n nEPOEPO的作用可能还与的作用可能还与EPOEPO受体活性有关，如受体活性有关，如EPOEPO受体表达水受体表达水平低下，则减弱平低下，则减弱EPOEPO信号通路的活化作用，影响信号通路的活化作用，影响EPOEPO的疗效。的疗效。33化疗所致骨髓抑制的中医药治疗化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-1-1 1）中药汤剂口服：）中药汤剂口服：在辨证的基础上侧重在辨证的基础上侧重应用补气养应用补气养血、健脾益肾药物，如血、健脾益肾药物，如黄芪黄芪、党参党参、白术白术、茯苓茯苓、当归当归、地黄地黄、枸杞子枸杞子、菟丝子菟丝子、女贞子女贞子、补骨脂补骨脂、鸡血藤鸡血藤、黄精黄精、阿胶阿胶等等。白细胞降低：党参、黄芪、白术、当归、鸡血藤、白细胞降低：党参、黄芪、白术、当归、鸡血藤、枸杞子、菟丝子、补骨脂、石苇、女贞子。枸杞子、菟丝子、补骨脂、石苇、女贞子。血小板减少：鸡血藤、当归、大枣、紫草、茜草、血小板减少：鸡血藤、当归、大枣、紫草、茜草、茅根、仙鹤草、旱莲草、丹皮、三七粉、花生衣。茅根、仙鹤草、旱莲草、丹皮、三七粉、花生衣。贫血：八珍汤、十全大补汤，加鸡血藤、首乌、阿贫血：八珍汤、十全大补汤，加鸡血藤、首乌、阿胶、黄精、熟地。胶、黄精、熟地。34化疗所致骨髓抑制的中医药治疗化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2a-2 2）中成药口服剂型：）中成药口服剂型：复方皂矾丸：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核复方皂矾丸：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。桃仁。【用法用量用法用量】每次每次7-97-9粒，粒，tidtid，饭后服。，饭后服。【功能主治功能主治】温肾健髓，益气养阴，生血止血。用于温肾健髓，益气养阴，生血止血。用于再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少症，再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少症，骨髓增生异常综合征及放疗和化疗引起的骨髓损伤、骨髓增生异常综合征及放疗和化疗引起的骨髓损伤、白细胞减少属肾阳不足、气血两虚证者。白细胞减少属肾阳不足、气血两虚证者。益血生胶囊：阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鹿血、熟地黄、益血生胶囊：阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鹿血、熟地黄、白芍、当归、牛髓、紫河车、党参、黄芪、白术等白芍、当归、牛髓、紫河车、党参、黄芪、白术等2222味。味。【用法用量用法用量】每次每次4 4粒，粒，tidtid。【功能主治功能主治】健脾生血，补肾填精。用于脾肾两亏所健脾生血，补肾填精。用于脾肾两亏所致的血虚诸症，各种类型贫血及血小板减少症。致的血虚诸症，各种类型贫血及血小板减少症。35化疗所致骨髓抑制的中医药治疗化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2b-复方阿胶浆：阿胶、人参、熟地黄、党参、山楂。复方阿胶浆：阿胶、人参、熟地黄、党参、山楂。【用法用量用法用量】每次每次20ml20ml，tidtid，3030天为一个疗程。天为一个疗程。【功能主治功能主治】补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及贫血心悸失眠，食欲不振及贫血 新血宝胶囊：黄芪、当归、鸡血藤、白术、陈皮、大新血宝胶囊：黄芪、当归、鸡血藤、白术、陈皮、大枣、硫酸亚铁。枣、硫酸亚铁。【用法用量用法用量】每次每次2 2粒，粒，tidtid，10102020天为一疗程。天为一疗程。【功能主治功能主治】补血益气，健脾和胃。用于消化道出血，补血益气，健脾和胃。用于消化道出血，痔疮出血，月经过多，尤其适用于妊娠及偏食等所痔疮出血，月经过多，尤其适用于妊娠及偏食等所致的缺铁性贫血。致的缺铁性贫血。36化疗所致骨髓抑制的中医药治疗化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-3-3）中成药针剂静滴：参芪扶正注射液：党参、黄芪。【功能主治】益气扶正。用于气虚证肺癌、胃癌的辅助治疗。与化疗合用有助于提高疗效、保护血象。提高气虚患者免疫功能、改善气虚症状及生存质量。【用法用量】每次250ml，静滴，qd，疗程21天；与化疗合用，在化疗前3天开始使用，疗程可与化疗同步结束。37化疗所致骨髓抑制的中医药治疗化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-4-4）针灸疗法：取穴足三里、三阴交、中脘、膈俞、血海、脾俞、肾俞，采用艾灸或多补少泻针刺手法，每日或隔日1次。38完毕，谢谢！39