副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治

副癌综合征副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治恶性胸水及心包积液的诊治 宣汉县人民医院肿瘤科宣汉县人民医院肿瘤科 廖小林廖小林副癌综合征副癌综合征Paraneoplastic Syndrome 定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致的症状或体征的症状或体征原因：原因：1.肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）肿瘤异位分泌激素（或激素样物质）2.肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见）约约20%的肿瘤有副癌综合征的肿瘤有副癌综合征首发症状、复发的预示、治疗有效的提示首发症状、复发的预示、治疗有效的提示副癌综合征的常见表现副癌综合征的常见表现异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征最常见于肺癌，占此综合征的最常见于肺癌，占此综合征的50%以以SCLC及支气管类癌多见及支气管类癌多见37%的的SCLC有此综合征有此综合征其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌临床表现：因两类原发病而不同临床表现：因两类原发病而不同异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现的临床表现由由SCLC引起时引起时1.发展迅速，病情重，病程短发展迅速，病情重，病程短2.发展不到向心性肥胖、紫纹发展不到向心性肥胖、紫纹3.以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主4.有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预后差后差异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的临床表现的临床表现由其他肿瘤引起时由其他肿瘤引起时1.发展相对缓慢，病情轻，病程长发展相对缓慢，病情轻，病程长2.典型的典型的Cushing综合征：综合征：满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩进行性营养不良、水肿、精神失常进行性营养不良、水肿、精神失常异位促肾上腺皮质激素分泌综合征异位促肾上腺皮质激素分泌综合征的治疗的治疗治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮抑制激素分泌的药物：生长抑素抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽奥曲肽对症治疗：对症治疗：异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征ADH分泌异常综合征（分泌异常综合征（SIADH）最常见于肺癌最常见于肺癌315%的的SCLC有此综合征有此综合征其他肿瘤：腺癌其他肿瘤：腺癌有此症状似乎：生存期长？有此症状似乎：生存期长？异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征临床表现临床表现低钠血症、水潴留低钠血症、水潴留 致：头痛、注意力记忆力下降、致：头痛、注意力记忆力下降、肌肉痉挛、纳差、疲乏、肌肉痉挛、纳差、疲乏、意识不清、幻觉、癫痫、昏迷意识不清、幻觉、癫痫、昏迷原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸原因：增加远曲小管和集合管对水的重吸收，尿量减少，尿钠增多收，尿量减少，尿钠增多异位抗利尿激素分泌异常综合征异位抗利尿激素分泌异常综合征的治疗的治疗治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌对症治疗：对症治疗：1.补充高渗钠：补充高渗钠：3%NaCl静滴静滴2.限制水量摄入限制水量摄入3.利尿：呋塞米利尿：呋塞米高钙血症高钙血症原因：异位原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位分泌、促进骨重吸收、异位合成合成Vit D鳞癌多见鳞癌多见肺癌多见，占肺癌的肺癌多见，占肺癌的12.5%其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤同时伴低血磷同时伴低血磷高钙血症的临床表现高钙血症的临床表现有症状者少有症状者少症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、多饮多尿、烦渴、脱水多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱兴奋、智力下降、嗜睡、精神错乱 意识模糊、昏迷意识模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、短、T宽、传导阻滞、心律失常宽、传导阻滞、心律失常高钙血症的治疗高钙血症的治疗当血钙当血钙3.75mmol/L：水化、利尿（噻嗪类：水化、利尿（噻嗪类利尿药应禁用）利尿药应禁用）当血钙当血钙3.75mmol/L（高钙危象）：（高钙危象）：1.扩充血容量，纠正脱水扩充血容量，纠正脱水2.加速尿钙排出：利尿加速尿钙排出：利尿3.减少骨重吸收减少骨重吸收4.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤减少骨重吸收减少骨重吸收降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，每，每6小时肌注或小时肌注或皮下注射皮下注射1次次 6h内可使血钙降低内可使血钙降低0.250.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用帕米磷酸二钠：帕米磷酸二钠：3.560mg，4.090mg氨磷汀：抑制氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸收，分泌，直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收减少肾小管钙的重吸收降钙素异位分泌降钙素异位分泌常见于常见于SCLC，NSCLC少见少见一般无明显症状一般无明显症状低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高治疗原发肿瘤，补钙治疗原发肿瘤，补钙类癌综合征类癌综合征常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌体内产生过多的体内产生过多的5-羟色胺所致羟色胺所致表现：面部潮红、心动过速、血压升高、表现：面部潮红、心动过速、血压升高、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、呼吸困难、哮喘、胆碱能样效应、顽固性腹泻顽固性腹泻无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤胸腔积液胸腔积液 胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态平衡状态平衡状态胸膜腔内液体形成过快胸膜腔内液体形成过快或者是吸收过缓或者是吸收过缓产生胸腔积液（胸水）产生胸腔积液（胸水）胸水产生的机制胸水产生的机制脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收产生的压力：产生的压力：壁层壁层胸膜的流体静水压约胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸膜腔胸膜腔压约压约-5cmH2O，其流体静，其流体静水压等于水压等于30-（-5）=35吸收的压力：吸收的压力：血浆胶体渗透压约血浆胶体渗透压约34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约胸水含有少量蛋白，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度为，产生的胶体渗透压梯度为34-5=29结果：结果：差差为为35-29=6胸腔积液产生的机制胸腔积液产生的机制胸膜毛细血管内静水压增高：胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）壁层胸膜淋巴引流障碍：壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞癌性淋巴管阻塞恶性胸腔积液恶性胸腔积液病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致性肿瘤所致恶性肿瘤常见并发症之一恶性肿瘤常见并发症之一24%50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变的渗出性胸腔积液源于恶性病变50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液的癌症转移最终发生恶性胸腔积液恶性胸腔积液中占前恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌位的分别为：肺癌（35%）、乳腺癌（）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤（）、淋巴瘤（10%）恶性胸腔积液一般增长迅速恶性胸腔积液一般增长迅速恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状多多伴有伴有恶病质表现恶病质表现：如如体重下降、消瘦、体重下降、消瘦、乏力、贫血乏力、贫血等等1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液2/3主要主要表现为进行性加重的表现为进行性加重的呼吸困难、胸呼吸困难、胸痛和痛和干咳干咳恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状呼吸困难呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速的程度与积液量的多少、形成的速度和肺功能有关度和肺功能有关呼吸困难呼吸困难严重时：严重时：端坐呼吸、发绀端坐呼吸、发绀，胸闷、胸闷、气急、心悸、不能平卧等气急、心悸、不能平卧等大量胸腔积液大量胸腔积液：患侧卧位患侧卧位胸痛：胸痛：壁层胸膜牵张引起壁层胸膜牵张引起，多多为为持续性胸痛持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射咳嗽咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致迫支气管壁所致恶性胸腔积液的恶性胸腔积液的体格检查体格检查可可发现患侧呼吸运动发现患侧呼吸运动减弱减弱，肋间隙饱满肋间隙饱满触觉语颤减弱触觉语颤减弱局部叩诊浊音局部叩诊浊音呼吸音呼吸音减弱或减弱或消失消失（下部，包裹性）（下部，包裹性）恶性胸腔积液的特点恶性胸腔积液的特点多多为血性为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分：鲜红色或陈旧暗红色，少部分淡黄色淡黄色常常为渗出液，高蛋白为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖质，低葡萄糖CA125常升高常升高根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高于血中的相应检查于血中的相应检查1/3 2/3胸胸水中可能查到水中可能查到癌细胞癌细胞恶性胸腔积液的诊断方法恶性胸腔积液的诊断方法胸腔胸腔穿刺抽液细胞学检查穿刺抽液细胞学检查，1/3 2/3胸腔胸腔闭式引流取胸水闭式引流取胸水检查检查胸膜胸膜穿刺活检穿刺活检，46%胸腔胸腔镜检查镜检查，95%可可确诊确诊胸腔穿刺术胸腔穿刺术诊断诊断和暂时缓解胸腔积液症状的和暂时缓解胸腔积液症状的手段手段多次多次穿刺穿刺可可能能有有胸壁种植及侵犯的胸壁种植及侵犯的危险危险以胸腔以胸腔穿刺后穿刺后置置管引流管引流为宜为宜B超定位，选较低位置超定位，选较低位置紧贴下一肋骨上缘进针紧贴下一肋骨上缘进针胸腔内置管引流术胸腔内置管引流术应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射注药后闭管，转动注药后闭管，转动体位体位，药物均匀分布。，药物均匀分布。夹管夹管24小时后再放管排液小时后再放管排液常用中心静脉导管，黏常用中心静脉导管，黏时时采用内径较大的采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞硅胶管引流以防阻塞胸腔内药物注射胸腔内药物注射抗癌，化学性炎症，粘连抗癌，化学性炎症，粘连局部浓度高，局部浓度高，13mm常用药物：常用药物：顺铂顺铂4060mg 卡铂卡铂100200mg博莱霉素博莱霉素4560mg丝裂霉素丝裂霉素10mg白介素白介素100300wu等等等等 预预 后后原发病不同，差异较大原发病不同，差异较大出现恶性胸水的死亡率：出现恶性胸水的死亡率：1月月50%，3月月65%，6月月82%，1年以上者仅生存年以上者仅生存1015%中位生存期中位生存期612月月肺癌出现恶性胸水后肺癌出现恶性胸水后70%于于36月内死亡月内死亡恶性胸水的疗效评价标准恶性胸水的疗效评价标准CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，4周周PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，4周周NC（无变化）：未达到以上指标（无变化）：未达到以上指标恶性心包积液恶性心包积液快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏3327例尸检例尸检5%心脏受侵：心包心脏受侵：心包45%，心肌，心肌32%，两者，两者22%常见原发肿瘤：肺癌常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌，乳腺癌25%，白，白血病、淋巴瘤、胃肠癌等血病、淋巴瘤、胃肠癌等远比胸腹水凶险远比胸腹水凶险恶性心包积液的症状恶性心包积液的症状急性急性250ml，慢性，慢性1000ml心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，放射痛放射痛心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，血压下降，循环衰竭血压下降，循环衰竭压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等恶性心包积液的检查恶性心包积液的检查X线：线：250ml难发现难发现，500ml心影增大，心影增大，1000ml烧瓶状烧瓶状CT：3mm，10-20漏，漏，20-30渗，渗，40-50血性血性B超：简单敏感超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-1000ml，25mm1000ml少量少量50-100，中等量，中等量100-500，大量超过，大量超过500恶性心包积液的检查恶性心包积液的检查血性占血性占2/3恶性细胞阳性率高，肺癌达恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90%送检量大，离心沉淀，送后抽出液送检量大，离心沉淀，送后抽出液生化：蛋白高，生化：蛋白高，LDH高，高，Ca125或或CEA明显高明显高心包穿刺置管引流心包穿刺置管引流B超定位，超定位，B超引导下穿刺超引导下穿刺缓解症状迅速而显著缓解症状迅速而显著引流量：引流量：100ml/首次，首次，500ml/次，因人而定次，因人而定肝素封管肝素封管局部用药：先用利多卡因局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，地米麻醉，地米2mg 顺铂顺铂10-20mg，卡铂，卡铂100mg，丝裂霉素，丝裂霉素6-8mg，5-Fu，博莱霉素等，博莱霉素等一般不用硬化剂、白介素一般不用硬化剂、白介素有效率有效率80%以上以上Thanks for your attention恶性心包积液的疗效评价标准恶性心包积液的疗效评价标准CR：消失，症状明显缓解，维持：消失，症状明显缓解，维持30天天PR：减少：减少50%以上，症状部分缓解，维持以上，症状部分缓解，维持30天天NC（无效）：未达到以上指标，症状无缓（无效）：未达到以上指标，症状无缓解或加重解或加重