抑郁症诊疗指南课件

抑郁抑郁(yy)(yy)障碍治疗目标及药物治疗原则障碍治疗目标及药物治疗原则 王学义王学义王学义王学义第一页，共四十七页。内容内容(nirng)(nirng)l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物抑郁症药物(yow)(yow)治疗策略治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第二页，共四十七页。内容内容(nirng)(nirng)l临床治愈是抗抑郁治疗临床治愈是抗抑郁治疗(zhlio)(zhlio)的目标的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第三页，共四十七页。国际精神国际精神(jngshn)(jngshn)医学界将临床治愈作为治疗目标医学界将临床治愈作为治疗目标lAHCPR(1993)AHCPR(1993)最初治疗目标是减少并完全消除最初治疗目标是减少并完全消除(xioch)(xioch)所有抑郁症状和体征所有抑郁症状和体征lAPAAPA临床指导临床指导(2000)(2000)建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标治疗的目标l英国精神药理协会（英国精神药理协会（BAPBAP）(2000)(2000)临床治愈被视为关键的治疗目标临床治愈被视为关键的治疗目标3 3l加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001)(2001)治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 41.Depression Guideline Panel.Depression in Primary Care:Volume 2.Treatment of Major Depression.Clinical Practice Guideline,Number 5.AHCPR publication 93-0551.April 1993.2.American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression.2nd ed.2000.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl 1):21S-28S.第四页，共四十七页。中国中国(zhn u)(zhn u)抑郁症防治指南抑郁症防治指南l提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率l提高生存质量提高生存质量(zhling)(zhling)，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈l预防复发预防复发第五页，共四十七页。有效有效(yuxio)(yuxio)只是基础，临床治愈才是目标只是基础，临床治愈才是目标症状改善，但仍存症状改善，但仍存残余症状残余症状焦虑焦虑乏力乏力睡眠障碍睡眠障碍性功能降低性功能降低HAM-D分值下降分值下降 50彻底清除症状，无症彻底清除症状，无症状状态状状态恢复生活功能，重新恢复生活功能，重新回归自我，与正常人回归自我，与正常人没有区别没有区别HAM-D分值分值 7-10临床治愈临床治愈*有效有效Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999第六页，共四十七页。临床治愈临床治愈(zh y)(zh y)可降低复发风险可降低复发风险l在获得临床治愈的抑郁患者中在获得临床治愈的抑郁患者中 (采用采用(ciyng)(ciyng)研究用诊断标准评估研究用诊断标准评估)伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3 3倍倍伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3 3倍倍Judd LL,et al.J Affect Disord 1998;50:97-108.第七页，共四十七页。仅仅仅仅(jnjn)(jnjn)临床有效，预示转归不良临床有效，预示转归不良l在获得临床治愈的抑郁症患者中在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断采用研究用诊断(zhndun)(zhndun)标准评估标准评估)76.025.00102030405060708090100在15个月内复燃的患者%有残留症状有残留症状(n/N=13/17)无残留症状无残留症状(n/N=10/40)Paykel ES,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180.第八页，共四十七页。残留残留(cnli)(cnli)症状导致的后果症状导致的后果l更容易复发（更容易复发（1515个月复发率个月复发率76%76%）l更多的精神科和内科并发症更多的精神科和内科并发症l更容易慢性化（病程更容易慢性化（病程(bngchng)(bngchng)迁延达两年以上成慢性迁延达两年以上成慢性化）化）l更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈）愈）l更重的家庭和社会负担（更重的家庭和社会负担（55%55%工作能力受损或失去工作能力受损或失去工作）工作）l死亡率高：内科并发症，死亡率高：内科并发症，自杀自杀Paykel ES,Ramana R,Cooper Z,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180Minta J,Mintz Li,Arruda MJ,et al,Arch Gen Psychiatry 1992;49:761-768第九页，共四十七页。达到临床治愈达到临床治愈(zh y)(zh y)的策略的策略l重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症l确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗l确保药物足量确保药物足量l确保治疗足疗程确保治疗足疗程l确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗l教育病人将教育病人将临床治愈临床治愈作为治疗目标作为治疗目标(mbio)(mbio)l增加治疗手段（如心理治疗）增加治疗手段（如心理治疗）Hirschfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340.Depression and Anxiety 0:1-9,2005 首次首次(shu c)用药效果不好换用作用机理全面的用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率药物，可获得更高的临床治愈率第十页，共四十七页。内容内容(nirng)(nirng)l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略(cl)(cl)l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第十一页，共四十七页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状有效率约有效率约60%60%80%80%，临床治愈率，临床治愈率8 8周周35%-45%35%-45%，2424周周51%-59%51%-59%原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理全面考虑患者症状特点，个体化合理(hl)(hl)用药用药-对于具有量效关系的药物：对于具有量效关系的药物：剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效效药药物物上上限限）和和足足够长的疗程（够长的疗程（4 46 6周）周）第十二页，共四十七页。药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)：换药原则：换药原则l原则原则-如如无无效效，可可考考虑虑换换药药（同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药）。越越来来越越多多的的证证据据显显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状-应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药 5 5 周周才才能能(cinng)(cinng)换换用用MAOIsMAOIs，其其它它SSRIsSSRIs需需2 2周周。SSRIs SSRIs 直接换用直接换用 SNRISNRI-尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。一一般般不不主主张张联联用用两两种种以以上上抗抗抑抑郁药郁药-治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及及对对策策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药第十三页，共四十七页。l导致导致(dozh)(dozh)某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等l对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂刘铁榜，刘铁榜，20052005推荐药物：不同化学推荐药物：不同化学(huxu)(huxu)结构、不同作用机制结构、不同作用机制药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)：换药原则：换药原则第十四页，共四十七页。TCA TCA 10%-30%有效有效TCA SSRI40%-60%有效有效SSRI TCA60%-65%有效有效SSRI SNRI 59%治愈率治愈率SSRI MAOI缺乏足够缺乏足够(zgu)研究研究1.1.刘铁榜，刘铁榜，200520052.2.Depression and Anxiety 0:1-9,2005 Depression and Anxiety 0:1-9,2005 药物药物(yow)(yow)治疗：换药原则治疗：换药原则第十五页，共四十七页。抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗(zhlio)(zhlio)策略策略急性期急性期维持维持(wich)期期全程全程(qunchng)治疗治疗巩固期巩固期第十六页，共四十七页。几个几个(j)(j)基本概念基本概念结果拟定义和标准Proposed Definition and CriterionRemission临床治愈在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（HAM-D17评分7分）Response临床有效在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（HAM-D17评分减分率50%，HAM-D17评分7分）Recovery痊愈长期的临床治愈（HAM-D17评分7分持续6个月及以上）Relapse复燃急性期和巩固期抑郁症状加重或再现Recurrence复发痊愈期间抑郁再次发作Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1991;48:851-855.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatric Ann.1995;25:704-709.区分区分(qfn)复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义但此概念颇重要，对临床有指导意义第十七页，共四十七页。抑郁症治疗的残留抑郁症治疗的残留(cnli)(cnli)综合征综合征(未达到临床治愈）未达到临床治愈）l常被忽略常被忽略lHAM-DHAM-D17 17 7 7l症状症状:情绪仍然低落，焦虑情绪仍然低落，焦虑睡眠障碍睡眠障碍(zhng i)(zhng i)疲劳疲劳工作能力下降工作能力下降l复燃复燃/复发率复发率:76%(13/17):76%(13/17)Paykel ES,et al.Psychopathology 1998;31:5-14.第十八页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的l有效不是治疗目标有效不是治疗目标:临床痊愈才治疗的目标临床痊愈才治疗的目标l如果如果(rgu)(rgu)存在残留症状，需要进行更有力的强化治存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗疗l临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件为痊愈提供有利条件第十九页，共四十七页。临床治愈临床治愈(zh y)(zh y)：抑郁症的治疗目标：抑郁症的治疗目标抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状(HAM-D 7)，6个月个月临床痊愈临床痊愈无症状状态保持稳定无症状状态保持稳定 社会功能完全恢复社会功能完全恢复正常人群正常人群HAM-D 7治治疗疗达到临床完全缓解的病人Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.第二十页，共四十七页。急性期抗抑郁药物(yow)的治疗l目的：控制症状，达到临床痊愈目的：控制症状，达到临床痊愈l建议建议足量足量足疗程足疗程l药物药物(yow)(yow)治疗一般治疗一般2 24 4周开始起效周开始起效l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机制不同的药周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高物可能有效，获得临床治愈的机会更高第二十一页，共四十七页。巩固巩固(gngg)(gngg)期的药物治疗期的药物治疗l目的目的(md)(md)：预防复燃：预防复燃l从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-64-6个月个月l在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大第二十二页，共四十七页。维持期的药物维持期的药物(yow)(yow)治疗治疗l目的：预防复发目的：预防复发l建议建议首次发作首次发作:4-6:4-6 个月个月2 2次发作次发作:3-5:3-5 年年2 2次以上次以上(yshng)(yshng)的发作的发作:长期治疗长期治疗l维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象切监测复燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗第二十三页，共四十七页。内内 容容l临床治愈是抗抑郁治疗临床治愈是抗抑郁治疗(zhlio)(zhlio)的目标的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第二十四页，共四十七页。抗抑郁药分类(fn li)（机制）lMAOIMAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺选择性可逆性：吗氯贝胺lTCATCA 叔胺类：叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平丙咪嗪、阿米替林、多塞平 仲胺类：仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林去甲丙咪嗪、去甲替林l SSRIs(5-HTSSRIs(5-HT再摄取抑制再摄取抑制(yzh)(yzh)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明、氟伏沙明 、西酞普兰、西酞普兰 、艾司西酞普兰、艾司西酞普兰 lSNRI(5-HTSNRI(5-HT和和NENE再摄取抑制再摄取抑制)：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀lNaSSA(NENaSSA(NE能和特异性能和特异性5-5-HTHT能抗抑郁剂能抗抑郁剂)：米氮平：米氮平lSARI(5-HTSARI(5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮：曲唑酮、奈法唑酮lNRI(NENRI(NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂)：瑞波西汀瑞波西汀lNDRI(NENDRI(NE和和DADA再摄取抑制剂再摄取抑制剂)：安非他酮：安非他酮lSSRASSRA（5-HT5-HT再摄取激活剂再摄取激活剂 ）：噻奈普汀）：噻奈普汀(Tianeptine)Tianeptine)l其他：阿莫沙平、路优泰其他：阿莫沙平、路优泰第二十五页，共四十七页。选择使用选择使用(shyng)(shyng)抗抑郁药时的考虑因素抗抑郁药时的考虑因素l临床治愈率高临床治愈率高l安全性高安全性高l良好的耐受性良好的耐受性l用药简便用药简便l剂量剂量(jling)(jling)调整方便调整方便 l费用低费用低(直接费用和间接费用直接费用和间接费用)第二十六页，共四十七页。中国中国(zhn u)(zhn u)抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物l5-5-羟色胺再摄取羟色胺再摄取(shq)(shq)抑制剂（抑制剂（SSRIsSSRIs）l5-5-羟羟色色胺胺、去去甲甲肾肾上上腺腺素素双双重重再再摄摄取取抑抑制制剂剂（SNRISNRI）l三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAsTCAs）第二十七页，共四十七页。SSRIsSSRIsl2020世纪世纪7070年代开发的年代开发的5-5-HTHT再摄取抑制作用抗抑郁药，再摄取抑制作用抗抑郁药，9090年代陆续进入年代陆续进入我国市场我国市场l和和TCAsTCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少比较：疗效稍弱，但副作用减少l主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵l适应证为各种适应证为各种(zhn)(zhn)不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症抑郁症l主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIsMAOIs联用联用 第二十八页，共四十七页。SSRIsSSRIs氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram 艾司西酞普兰 Escitalopram第二十九页，共四十七页。SSRIsSSRIs的药用特点的药用特点(tdin)(tdin)l主要药理作用是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5-5-HTHT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙(jin(jin x)x)5-5-HTHT含量升高而达到治疗目的含量升高而达到治疗目的l特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便用较轻，耐受性好，服用方便l白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或晚上服。年老体弱者宜从半量或1/41/4量开始，酌情缓慢量开始，酌情缓慢加量加量第三十页，共四十七页。SSRI的作用的作用(zuyng)机制机制抑制抑制5-HT再摄取再摄取(shq)，突触间隙，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应不马上显示抗抑郁效应Stahl S M,Essential sychopharmacology(2000)第三十一页，共四十七页。SSRISSRI类抗抑郁药治疗类抗抑郁药治疗(zhlio)(zhlio)的效果的效果SSRIs治疗的患者治疗的患者(hunzh)仅有仅有33%获得临床治愈获得临床治愈有效率有效率临床临床(ln chun)治愈率治愈率33%62.5%020406080100安慰剂对照研究显示：安慰剂对照研究显示：30-45%的患的患者对目前的治疗没有或部分有效者对目前的治疗没有或部分有效.仅有仅有1/31/3患者达到临床治愈患者达到临床治愈 (HAMD-177)HAMD-177)1.Fawcett J,Barkin RL.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 6):32-39 2.O Reardon JP,Amsterdam JD.Psychiatry Ann.1998;28(11):633-640.第三十二页，共四十七页。SNRISNRIl新一代的抗抑郁药，新一代的抗抑郁药，5-5-HTHT、NENE双重再摄取抑制双重再摄取抑制l特点：疗效和特点：疗效和TCAsTCAs相当，但副作用少相当，但副作用少通通俗俗的的讲讲，保保留留了了TCAsTCAs的的疗疗效效优优势势，减减少少了了TCAsTCAs副副作作用用的的缺缺点点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证l主主要要(zhyo)(zhyo)副副作作用用：和和SSRISSRI相相似似，缓缓释释剂剂型型的的副副作作用用无无剂剂量量相相关关性性，常常见见胃胃肠肠道道副副作作用用呈呈一一过过性性，一一周周左左右右消消失失。偶偶见见轻度血压升高轻度血压升高第三十三页，共四十七页。SNRIsSNRIs（5-HT5-HT和和NENE双重再摄取双重再摄取(shq)(shq)抑制）抑制）l主要有文拉法辛（主要有文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine），起效较快，在服用后起效较快，在服用后1-21-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用l适应证适应证主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症l禁忌证禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIsMAOIs和其他和其他5-5-HTHT激活激活(j hu)(j hu)药联用，避免出现中枢药联用，避免出现中枢5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征第三十四页，共四十七页。文拉法辛的受体模式图文拉法辛的受体模式图作用机制作用机制(jzh)抑制抑制5-HT再摄取再摄取 抑制抑制NE再摄取再摄取 温和抑制温和抑制DA再摄取再摄取SRIDRINRISNRI全面的作用机理是文拉法辛能够全面的作用机理是文拉法辛能够获得获得更高临床治愈率更高临床治愈率的基石的基石独特的量效关系，是文拉法辛适合独特的量效关系，是文拉法辛适合各各种种(zhn)抑郁症抑郁症的原因的原因第三十五页，共四十七页。文拉法辛的治疗文拉法辛的治疗(zhlio)(zhlio)效果效果*n=intent-to-treatP0.001 SSRIs vs placeboP0.001 Venlafaxine/Venlafaxine XR vs SSRIsP0.001 Venlafaxine/Venlafaxine XR vs placebo0 0临床治愈临床治愈(%)(%)5 5101015152020252530303535404045455050PlaceboPlacebo(n=446)(n=446)SSRIsSSRIs(n=748)(n=748)Venlafaxine/Venlafaxine/Venlafaxine XRVenlafaxine XR(n=851)(n=851)Final remission rateFinal remission rate(week 8)(week 8)25%25%35%35%45%45%8 8 项随机、双盲研究，患者的诊断符合项随机、双盲研究，患者的诊断符合DSM-IVDSM-IV抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准.药物剂量药物剂量(jling)(jling)：文拉法辛，文拉法辛，75-375 75-375mg/mg/天天氟西汀氟西汀20 20 to 80 mg/to 80 mg/天天 帕罗西汀帕罗西汀20 20 to 40 mg/to 40 mg/天天 氟伏沙明氟伏沙明100 to 200 mg/100 to 200 mg/天天临床治愈：临床治愈：HAM-DHAM-D1717 score score 7.7.第三十六页，共四十七页。文拉法辛的治疗效果文拉法辛的治疗效果(xiogu)(xiogu)（临床治愈率）（临床治愈率）Nemeroff CB,et al.Eur Neuropsychopharmacol.2003;13(suppl 4):S254.Abstract P.1.189.Data on file,Wyeth Pharmaceuticals Inc.临床临床(ln chun)(ln chun)治愈治愈(HAM-DHAM-D1717 7),7),%*Ven/Ven XR(n=3,337)Fluoxetine,sertraline,paroxetine,fluvoxamine,citalopram(n=3,280)Placebo(n=932)*P0.05文拉法辛或文拉法辛文拉法辛或文拉法辛 XR vs.安慰剂安慰剂.P0.05文拉法辛或文拉法辛文拉法辛或文拉法辛 XR vs.对照对照(duzho)者者.P0.05对照者对照者vs.安慰剂安慰剂.ITT/LOCF analysis;1 trial excluded because the HAM-D scale was not usedLast-observation-carried-forward analysisCOMPARECOMPARE：31项随机双盲抑郁症研究项随机双盲抑郁症研究文拉法辛临床治愈率文拉法辛临床治愈率41%，5种种SSRIs临床治愈率临床治愈率35,安慰剂临床治愈率安慰剂临床治愈率24%。第三十七页，共四十七页。TCAsTCAsl为为老老一一代代抗抗抑抑郁郁药药，临临床床应应用用4040余余年年，疗疗效效确确凿凿，但但不不良良反反应应较较多多，尤尤其其是是过过度度镇镇静静(zhnjng)(zhnjng)，抗抗胆胆碱碱能能和和心心血血管管反反应应。病病人人耐耐受受性性差差，过过量较危险。量较危险。l优优点点是是价价格格低低廉廉，供供应应充充足足，对对贫贫困困地地区区、非非医保人群的治疗，具有意义医保人群的治疗，具有意义第三十八页，共四十七页。lTCAsTCAs阿米替林阿米替林 amitriptylineamitriptyline咪帕明咪帕明 imipramineimipramine氯咪帕明氯咪帕明 clomipramineclomipramine多塞平多塞平 doxepinedoxepine第三十九页，共四十七页。SRINRIM1H1TCA多种非药理受体作用多种非药理受体作用(zuyng)(zuyng)位点的存在，是产生副作用位点的存在，是产生副作用(zuyng)(zuyng)的的原因原因第四十页，共四十七页。TCAsTCAsl主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NENE和和5-5-HTHT含量升高从而达到治含量升高从而达到治疗目的疗目的l治疗抑郁有效率达治疗抑郁有效率达7070l推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为5050250250mg/dmg/d，剂量缓慢递增，分次服剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然减药宜慢，突然(trn)(trn)停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状第四十一页，共四十七页。TCAs适应(shyng)证和禁忌证l适应证适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐焦虑障碍，惊恐(jngkng)(jngkng)障碍障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）l禁忌证禁忌证严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过敏者过敏者禁与禁与MAOIsMAOIs联用联用第四十二页，共四十七页。TCAs不良反应l中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作l心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现(chxin)“心源性猝死”l抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难l体重增加l性功能障碍第四十三页，共四十七页。TCAs过量(guling)中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用脏毒性作用一次吞服一次吞服2.52.5g g即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹高热、肠麻痹(mb)(mb)、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡第四十四页，共四十七页。抑郁症药物抑郁症药物(yow)治疗流程治疗流程抑郁症（抑郁症（抑郁症（抑郁症（CCMD-3CCMD-3）组内换药组内换药组内换药组内换药或组间换药或组间换药或组间换药或组间换药增效剂（增效剂（增效剂（增效剂（Li,T3Li,T3）二线二线二线二线(r xin)(r xin)用药用药用药用药联合联合联合联合(linh)(linh)用药用药用药用药ECTECT继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗组内或组组内或组组内或组组内或组间换药间换药间换药间换药继续治疗达继续治疗达继续治疗达继续治疗达临床治愈临床治愈临床治愈临床治愈加量加量加量加量继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗4-4-6 6个月个月个月个月维持治疗时维持治疗时维持治疗时维持治疗时间不定间不定间不定间不定单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）TCATCA，SSRISSRI或或或或SNRISNRI减量或换药减量或换药减量或换药减量或换药严重或自杀强烈者可首严重或自杀强烈者可首严重或自杀强烈者可首严重或自杀强烈者可首选选选选临床治临床治临床治临床治愈愈愈愈有维持治疗特有维持治疗特有维持治疗特有维持治疗特征征征征有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效重新审查诊断，躯体病，物质依赖心重新审查诊断，躯体病，物质依赖心重新审查诊断，躯体病，物质依赖心重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性理应激和服药依从性理应激和服药依从性理应激和服药依从性TCA：约约 20-30%有效有效SSRI：约约 30-50%有效有效SNRI:约约80%有效有效无或部分反应无或部分反应无或部分反应无或部分反应不良反应不良反应不良反应不良反应第四十五页，共四十七页。谢谢 谢！谢！第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则(yunz)。伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍。更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失去工作）。推荐药物：不同化学结构、不同作用机制。仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林。NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平。适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症。白天服药，常在早餐后服药。主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。谢 谢第四十七页，共四十七页。抑郁症诊疗指南