手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解课件

手足口病重症病例的早手足口病重症病例的早期期(zoq)(zoq)筛查和救治筛查和救治山东省立医院山东省立医院 小儿神经科小儿神经科高玉兴高玉兴第一页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解概况概况(gikung)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下发病岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为率最高。病人和隐性感染者均为传染源传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途途径传播径传播。主要症状表现为手、足、口腔等。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹部位的斑丘疹、疱疹(po zhn)(po zhn)。少数病例可。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。第二页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解概况概况(gikung)引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、肠病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；埃可病毒型；埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71），其中以），其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为常型最为常见见(chn jin)(chn jin)。潜伏期：多为潜伏期：多为2 21010天，平均天，平均3 35 5天。天。第三页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 临床表现第第1 1期：手足口病期：手足口病第第2 2期：神经系统受累期：神经系统受累(shu li)(shu li)期期第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期第第5 5期：恢复期期：恢复期第四页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第1 1期：手足期：手足(shuz)(shuz)口病期口病期急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹部等出现斑丘疹(qizhn)(qizhn)、疱疹，、疱疹，皮疹周围可有炎性红皮疹周围可有炎性红晕晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，或溃疡，1 12 2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。第五页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第六页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2 2期：神经系统期：神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累期受累期少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进展迅病情进展迅速速(xn s)(xn s)，在发病在发病1 15 5天左右出现：天左右出现：发热发热超超过过2 2天，体温可高于天，体温可高于3939，精神差、精神差、呆滞、呆滞、嗜睡、嗜睡、烦躁、烦躁、肌阵挛肌阵挛 (全身肢体突发式抖全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐呕吐、头痛；、头痛；第七页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2 2期：神经系统期：神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累期受累期眼球眼球(ynqi)异常运动异常运动（眼球往上看、眼球固（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。糖升高。第八页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2 2期：神经系统期：神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累期受累期实验室检查实验室检查血常规、血糖血常规、血糖(xutng)(xutng)、生化、生化脑脊液检查脑脊液检查超声心动图超声心动图 （可考虑）（可考虑）MRI MRI（如果需要可考虑（如果需要可考虑,但不建议但不建议CT)CT)第九页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期：心肺功能衰竭期：心肺功能衰竭(shuiji)(shuiji)前期前期血压升高血压升高（收缩压（收缩压大于大于118mgHg118mgHg）、与体、与体温不成比例的温不成比例的心率增快心率增快(心率心率150150次次/分，分，可达可达200200次次/分以上分以上)、呼吸、呼吸增快（增快（30304040次次/分（按年龄）分（按年龄）、全身出冷汗、肢体颤全身出冷汗、肢体颤抖、抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间四肢发凉、毛细血管再充盈时间(shjin)(shjin)延长延长3 3秒、指秒、指(趾趾)发绀、皮肤花纹发绀、皮肤花纹,高血高血糖，外周血白细胞（糖，外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高，心脏射，心脏射血分数可异常。多发生在病程血分数可异常。多发生在病程5 5天内。天内。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。死率的关键。第十页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期：心肺期：心肺(xn fi)(xn fi)功能衰竭前期功能衰竭前期实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血常规、血糖血常规、血糖脑脊液检查脑脊液检查动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片第十一页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第第4 4期：心肺功能期：心肺功能(gngnng)(gngnng)衰竭期衰竭期临床表现为临床表现为心动过速心动过速（个别患儿心动过缓）（个别患儿心动过缓）,持续持续血压降低或休克血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性血性(xuxng)(xuxng)液体，中枢性呼吸循环衰竭等。液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例此期病例属于手足口病重症病例危重型，危重型，病死率较高。病死率较高。第十二页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第第4 4期：心肺功能期：心肺功能(gngnng)(gngnng)衰竭期衰竭期实验室检查实验室检查血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片血培养血培养 （如果不能排除（如果不能排除(pich)(pich)败血症休克）败血症休克）第十三页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第第5 5期：恢复期期：恢复期生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭(shuiji)(shuiji)期的存活患儿，会有中至重度的神期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。经系统后遗症。第十四页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 重症病例早期重症病例早期(zoq)识别识别(一一)持续高热持续高热(gor)(gor)不退。不退。(二二)精神差、嗜睡、烦躁；精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛肌阵挛(易惊易惊)、呕吐呕吐。第十五页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解重症病例从第重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期期多在多在1 1天以天以内，偶尔在内，偶尔在2 2天或以上。天或以上。从第从第3 3期发展到第期发展到第4 4期有时仅为数小时。期有时仅为数小时。因此，应当根据临因此，应当根据临床各期不同病理生理床各期不同病理生理(shngl)(shngl)过程，采取相应过程，采取相应救治措施。救治措施。第十六页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 发生发生(fshng)肺水肿的危险因素肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素主要有以下五个因素一、血压升高（一、血压升高（为肺水肿最早征兆）为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、呼吸增快三、白细胞升高；三、白细胞升高；四、血糖升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至五、毛细血管再充盈时间延长至3 3秒以上秒以上(yshng)(yshng)，四肢冰冷、指，四肢冰冷、指(趾趾)发绀、皮肤发花。发绀、皮肤发花。第十七页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部累及（以抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。呼吸循环系统：全部累及。主要死因主要死因(s yn)(s yn)依次为：肺水肿、出血；脑疝；依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。顽固性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁岁。重症病例主要(zhyo)死因第十八页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解临床救治临床救治(jizh)原则与方法原则与方法 第十九页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 救治救治(jizh)关键关键识别手足口病识别手足口病皮疹皮疹；识别识别神经系统早期表现神经系统早期表现（从大量普通病例（从大量普通病例中识别出中识别出重症）重症）；关口前移，对重症病人；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；展成危重症；识别交感神经兴奋表现识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。第二十页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第1期:手足(shuz)口病出诊期 注注意意隔隔离离，避避免免交交叉叉感感染染，适适当当休休息息，清清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对对症症治治疗疗：发发热热、呕呕吐吐、腹腹泻泻等等给给予予相相应应处理。处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无无须须住住院院治治疗疗，门门诊诊医医生生要要告告知知患患儿儿家家长长细细心心观观察察，一一旦旦出出现现重重症症病病例例(bngl)(bngl)的的早早期期表现，应当立即就诊。表现，应当立即就诊。第二十一页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2期期:神经系统神经系统(shnjngxtng)受累期受累期控控制制颅颅内内高高压压：限限制制入入量量，给给予予甘甘露露醇醇1.0g/kg/1.0g/kg/次次，每每4 48 8小小时时一一次次，202030min30min静静脉脉注注射射，根根据据病病情情调调整整给给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。适当控制液体入量。适当控制液体入量。静静脉脉注注射射免免疫疫球球蛋蛋白白，总总量量2g/kg2g/kg，分分2 2天天给给予予。适适用用症症：无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎无无需需使使用用(shyng)(shyng)，有有脑脑脊脊髓髓炎炎和和高高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第二十二页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2期期:神经系统神经系统(shnjngxtng)受累期受累期氧疗。氧疗。其其他他对对症症治治疗疗：如如降降温温(jing(jing wn)wn)、镇镇静静、止止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。目前不主张应用糖皮质激素治疗。目前不主张应用糖皮质激素治疗。第二十三页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第2期期:神经系统神经系统(shnjngxtng)受累期受累期密切观察密切观察体温、心率、血压、微循环（四体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是发展为危重型的高危因素，尤其是3 3岁以岁以内、病程内、病程(bngchng)(bngchng)5 5天以内的病例。天以内的病例。第二十四页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭前期衰竭前期保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。建立多条静脉通道建立多条静脉通道(tngdo)，监测呼吸、心率、，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。位可中心静脉置管监测中心静脉压。第二十五页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭前期衰竭前期适量补液适量补液。头头肩肩抬抬高高15153030度度，保保持持中中立立位位；插插胃胃管管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。导尿，禁止压迫膀胱排尿。使使用用降降颅颅压压药药物物，20%20%甘甘露露醇醇5ml/kg.5ml/kg.次次，开开始始(kish)(kish)每每2 24 4小小时时一一次次，30min30min静静脉脉注注射射。根根据据病病情情调调整整给给药药间间隔隔时时间间及及剂剂量量。必要时必要时加用甘油果糖或速尿。加用甘油果糖或速尿。第二十六页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺衰竭心肺衰竭(shuiji)(shuiji)前期前期静脉注射静脉注射丙种免疫球蛋白丙种免疫球蛋白，总量，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天给予。天给予。可考虑使用：可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙参考剂量：甲基强地松龙1 12mg/2mg/（kgdkgd）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgdkgd）；）；地塞米松地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），分），分1 12 2次。病次。病情稳定后，尽早减量或停用。情稳定后，尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩心脏超声显示心脏收缩(shu su)力开始下降，或力开始下降，或心率心率逐渐增快逐渐增快(心率心率150150次次/分分)、毛细血管再充盈时、毛细血管再充盈时间延长间延长3 3秒，则可给予秒，则可给予米力农米力农，负荷量：负荷量：252575g/kg75g/kg，之后，之后 0.250.250.5g/kg.min0.5g/kg.min持续静脉滴注。持续静脉滴注。第二十七页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭前期衰竭前期左西孟旦左西孟旦 ：为钙离子增敏剂，：为钙离子增敏剂，使心肌收使心肌收缩力增加缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，而心率、心肌耗氧无明显变化，同时本品同时本品具有强力的扩血管作用具有强力的扩血管作用。用法用。用法用量：以量：以5%5%葡萄糖液稀释，起始以葡萄糖液稀释，起始以121224g/kg24g/kg负荷剂量静注负荷剂量静注10min10min，而后以，而后以0.1g/(kgmin)0.1g/(kgmin)的速度滴注。用药的速度滴注。用药303060min60min后，观察药物后，观察药物(yow)(yow)的疗效，滴注速度的疗效，滴注速度可调整为可调整为0.20.20.5g/(kgmin)0.5g/(kgmin)。建议。建议进行进行6 624h24h的输注。的输注。第二十八页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺衰竭心肺衰竭(shuiji)(shuiji)前期前期血压血压(xuy)(xuy)明显增高时（明显增高时（2 2岁，收缩压岁，收缩压118mgHg118mgHg，舒张压，舒张压 82mgHg 82mgHg；3 35 5岁，收缩岁，收缩压压118mgHg118mgHg，舒张压，舒张压 84mgHg 84mgHg），可选用，可选用硝酸甘油硝酸甘油0.5g/kg.min 0.5g/kg.min，根据血压改变可，根据血压改变可逐渐增至逐渐增至3g/kg.min3g/kg.min；硝普钠硝普钠0.5g/kg.min0.5g/kg.min，可逐渐增至，可逐渐增至5g/kg.min5g/kg.min；酚妥拉明酚妥拉明2 220g/kg.min20g/kg.min静脉点滴。静脉点滴。第二十九页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺衰竭心肺衰竭(shuiji)(shuiji)前期前期选用选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和营养和保护心脏及大脑保护心脏及大脑(dno)(dno)。抑制胃酸分泌：可应用抑制胃酸分泌：可应用H H2 2受体拮抗剂（西受体拮抗剂（西咪替丁咪替丁101020mg/kg.d20mg/kg.d）、质子泵抑制剂）、质子泵抑制剂（奥美拉唑奥美拉唑0.60.60.8mg/kg.d0.8mg/kg.d）等。）等。第三十页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第3 3期期:心肺衰竭心肺衰竭(shuiji)(shuiji)前期前期退热治疗；退热治疗；监监测测(jin(jin c)c)血血糖糖变变化化，必必要要时时可可皮皮下下或或静静脉脉注射胰岛素；注射胰岛素；烦躁时给予烦躁时给予镇静镇静药物如药物如10%10%水合氯醛等；水合氯醛等；不建议预防性应用抗菌药物；不建议预防性应用抗菌药物；保护脏器功能。保护脏器功能。第三十一页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第第4 4期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭期衰竭期标准：自主神经系统功能失调，并出现任标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现一以下表现(bioxin)(bioxin)低血压低血压/休克休克肺水肿肺水肿/出血出血心脏衰竭心脏衰竭第三十二页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 第第4 4期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭衰竭在第在第3 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。严重严重(ynzhng)(ynzhng)心肺功能衰竭病例，可考虑体心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。外膜氧合治疗。第三十三页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第4 4期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭衰竭休克休克(xik)(xik)病例病例在应用血管活性药物同时，在应用血管活性药物同时，予生理盐水予生理盐水101020ml/kg20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，此后可酌情补液，避免短分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉血压（）、有创动脉血压（ABPABP）、脉搏指）、脉搏指数连续心输出量监测（数连续心输出量监测（PICCOPICCO）指导补液。）指导补液。第三十四页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解第第4 4期期:心肺心肺(xn fi)(xn fi)衰竭衰竭如果如果(rgu)之前没用，可静脉滴注免疫球蛋之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。白。低血压休克患者可应用多巴胺低血压休克患者可应用多巴胺5 515g/kg.min 15g/kg.min、多巴酚丁胺多巴酚丁胺2 220g/kg.min 20g/kg.min、肾上腺素和去甲肾上腺、肾上腺素和去甲肾上腺素素0.050.052g/kg.min2g/kg.min等。等。第三十五页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 机械通气机械通气(tng q)治疗治疗第三十六页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 机械通气机械通气(tng q)的目的的目的主要是治疗主要是治疗(zhlio)肺水肿、肺出血及呼吸肌肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。麻痹。第三十七页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 机械(jxi)通气指征（1 1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3 3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5 5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2）或动脉血氧分压）或动脉血氧分压（PaO2PaO2）明显）明显(mngxin)(mngxin)下降；下降；（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降。）面色苍白、紫绀；血压下降。第三十八页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可患儿可酌情选用镇静剂酌情选用镇静剂咪达唑仑咪达唑仑 0.1 0.10.3mg/kg0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按缓慢静推，镇静之后，按0.050.050.2mg/kg.h0.2mg/kg.h维持维持(wich)(wich)静脉滴注；静脉滴注；芬太尼芬太尼1 12g/kg2g/kg静脉推注，静脉推注，1 14g/kg.h4g/kg.h维持；维持；单用或联合应用。单用或联合应用。第三十九页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 导管导管(dogun)的选择的选择内径内径:无套囊导管无套囊导管(mm)=4+(mm)=4+年龄年龄(ninlng)(ninlng)(岁岁)/4)/4 有套囊导管有套囊导管(mm)=3+(mm)=3+年龄年龄(岁岁)/4)/4 经口插管深度经口插管深度(cm)=12+(cm)=12+年龄年龄/2/2第四十页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 呼吸机模式(msh)SIMV+PC第四十一页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 呼吸机参数(cnsh)的初调参数(cnsh)（1 1）潮气量）潮气量(Vt)(Vt)主张小潮气量主张小潮气量6 68ml/kg8ml/kg，根，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。（2 2）呼吸频率）呼吸频率(f)(f)根据小儿的年龄调节根据小儿的年龄调节(tioji)(tioji)大致大致接近生理呼吸频率，一般为接近生理呼吸频率，一般为20204040次次/分分。（3 3）吸气峰压）吸气峰压(PIP)(PIP)一般肺部病变一般肺部病变轻者可设轻者可设15152OcmH2O2OcmH2O，中度病变，中度病变202025cmH2O25cmH2O，重度病变，重度病变252530cmH2O30cmH2O。第四十二页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 呼吸机参数(cnsh)的初调参数(cnsh)（4 4）呼呼气气末末正正压压 (PEEP)(PEEP)肺肺水水肿肿患患儿儿给给予予较较高高水水平平PEEPPEEP至至关关重重要要，可可设设为为5 517cmH17cmH2 2O O，无无效效改改为为高高频频振振荡荡机机械械(jxi)(jxi)通通气气或或采采用用体体外外膜膜氧氧合合。不不宜宜进进行行频频繁繁吸吸痰痰等等降降低低呼吸道压力的护理操作。呼吸道压力的护理操作。第四十三页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 呼吸机参数(cnsh)的初调参数(cnsh)（5 5）吸呼比）吸呼比(I:E)(I:E)一般为一般为1:1.51:1.52 2。（6 6）吸人氧浓度）吸人氧浓度(FiO2)(FiO2)开始开始80%80%100%100%，之后根据患儿的不同需要而调节，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低以达到患儿氧合需要的最低FiO2FiO2，既要纠，既要纠正正(jizhng)(jizhng)缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧吸入纯氧不超过不超过6 6小时、尽快将氧浓度降至小时、尽快将氧浓度降至60%60%以下。以下。第四十四页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 撤机的指征 一般达到下列标谁即可撤机一般达到下列标谁即可撤机:（1 1）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。（2 2）呼吸平稳、通气）呼吸平稳、通气(tng q)(tng q)功能良好，能自行保持呼功能良好，能自行保持呼吸道通畅。吸道通畅。（3 3）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（4 4）氧合良好）氧合良好 当当PIPPIPl5cmHl5cmH2 2O O、PEEPPEEP4cmH4cmH2 2O O、SlMVSlMV方式机械呼吸方式机械呼吸l0l0次次/分，或者分，或者CPAPCPAP持续持续l l小时，小时，FiO2FiO240%40%时，时，PaO2PaO26OmmHg6OmmHg，PaCO2PaCO25OmmHg5OmmHg。第四十五页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 静丙的应用静丙的应用(yngyng)第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等中，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。毒症状严重的病例可考虑使用。第第3 3期应用期应用IVIGIVIG可能起到一定的阻断病情作用，可能起到一定的阻断病情作用，建议建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态体麻痹；安静状态(zhungti)(zhungti)下呼吸频率超过下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快心率增快140140150150次次/分（按年龄）。可按照分（按年龄）。可按照1.0 1.0 g/g/（kgdkgd）（连续应用）（连续应用2 2天）应用。天）应用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。第四十六页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 糖皮质激素应用糖皮质激素应用(yngyng)第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。期一般不主张使用糖皮质激素。第第3 3期和第期和第4 4期可酌情给予糖皮质激素治疗期可酌情给予糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)。可选用甲基泼尼松龙可选用甲基泼尼松龙1 12mg/2mg/（kgdkgd），），氢化可的松氢化可的松3 35 mg/5 mg/（kgdkgd），地塞米），地塞米松松0.20.20.5 mg/0.5 mg/（kgdkgd）。）。病情稳定后，尽早停用。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。在争议。第四十七页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解 谢谢！谢谢！第四十八页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解内容(nirng)总结手足口病重症病例的早期筛查和救治山东省立医院 小儿神经科高玉兴。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，12天后四肢(szh)才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。外周血白细胞升高、血糖升高。识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）。谢谢第四十九页，共四十九页。手足口病重症病例早期筛查和救治(省立医院)2详解