手足口病诊疗指南.8课件

手手足足(s s h h u u z z )(s s h h u u z z )口口 病病 诊诊 疗疗西安市第八西安市第八(d b)(d b)医院暨陕西省传染病医院医院暨陕西省传染病医院许荣放许荣放2012.82012.8第一页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）手足手足(shuz)(shuz)口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒症病例多由肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起，病情）感染引起，病情凶险，病死率高。凶险，病死率高。20102010年年4 4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（20102010年版），指导医疗机构开展手足口病医年版），指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。疗救治工作。20112011年年6 6月卫生部手足口病临床专家组制定了肠月卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染(gnrn)(gnrn)重症病例临床救治专重症病例临床救治专家共识（家共识（20112011年版），作为手足口病诊疗指年版），作为手足口病诊疗指南（南（20102010版）的补充版）的补充第二页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）手足口病诊疗手足口病诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南（20102010）第三页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童(r tng)，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要(zhyo)通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。第四页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）引起手足引起手足(shuz)口病的肠道病毒：口病的肠道病毒：包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染(gnrn)引起重症病例的比例较大。第五页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）人肠道病毒感染人肠道病毒感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的一般致病机制的一般致病机制进入途径进入途径口腔口腔/呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道传播传播扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结微病毒血症微病毒血症先天性感染先天性感染神经系统神经系统心心脏脏肝脏肝脏、胰脏、胰脏、肾上腺肾上腺呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜病毒血症病毒血症神经系统神经系统抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失，病毒感染症状改善病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食肌肉肌肉第六页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）人肠道病毒病例死亡人肠道病毒病例死亡(swng)(swng)(swng)(swng)时间时间死亡机率心衰竭(shuiji)(shuiji)早期早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)死死亡亡14142828天神经系统损伤脑死亡及中枢衰竭1 123 34 45 56 6呼吸衰竭晚期死亡晚期死亡第七页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。皮疹的临床特征皮疹的临床特征四不像:不像水痘不像蚊虫咬不像药物(yow)疹不像口唇牙龈疱疹临床上四不特征：不痛、不痛、不痒、不结痂、不结疤 第八页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（一）普通病例（一）普通病例(bngl)(bngl)表现表现急性起病，发热(f r)，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第九页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（二）重症病例（二）重症病例(bngl)(bngl)表现表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高(shn o)或下降。第十页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）不同年龄正常(zhngchng)血压值年龄收缩压舒张压小婴儿（不满一个月龄）60-9020-60婴幼儿（六个月内）87-10553-66小孩（两岁以内）95-10553-66二到七岁小孩97-11257-71七岁以上112-12866-80第十一页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8第十二页，共七十七页。手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）二、实验室检查(jinch)（一）血常规。（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。（五）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清(xuqng)CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第十三页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）三、物理学检查(jinch)（一）胸（一）胸X X线检查。线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。（二）磁共振。神经系统(shnjngxtng)受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。（三）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。第十四页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）四、诊断(zhndun)标准（一）临床诊断病例。（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分(b fen)病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第十五页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（二）确诊（二）确诊(quzhn)(quzhn)病例病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病(ku bn)的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第十六页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）(三三)临床临床(ln chun)(ln chun)分类分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性(xuxng)泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。第十七页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）五、鉴别(jinbi)诊断第十八页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）六、重症病例(bngl)早期识别 具有以下(yxi)特征，尤其3岁以下(yxi)的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。第十九页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（一）其他（一）其他(qt)(qt)儿童发疹性疾病儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹(qizhn)性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。第二十页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（二）其他病毒所致（二）其他病毒所致(su zh)(su zh)脑炎或脑膜炎脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现(bioxin)与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现(bioxin)相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。第二十一页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（三）脊髓灰质炎（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程(bngchng)第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。第二十二页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（四）肺炎（四）肺炎(fiyn)(fiyn)重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促(jc)等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。第二十三页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（五）暴发性心肌炎（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显(mngxin)升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。第二十四页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）八、治疗(zhlio)第二十五页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（一）普通（一）普通(ptng)(ptng)病例病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息(xi xi)，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。第二十六页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）（二）重症病例（二）重症病例(bngl)(bngl)第二十七页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）1.神经系统(shnjngxtng)受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考(cnko)剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。第二十八页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）2呼吸、循环衰竭(shuiji)治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉(jngmi)通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。第二十九页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2011版）版）3恢复期治疗(zhlio)（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复(kngf)治疗（3）中西医结合治疗。第三十页，共七十七页。手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南.8肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例）感染重症病例(bngl)(bngl)临床救治专家共识（临床救治专家共识（20112011年版）年版）西安市第八(db)医院暨陕西省传染病医院一病科许荣放第三十一页，共七十七页。31手足口病诊疗指南.8一、临床(ln chun)分期根据发病机制和临床表现，将根据发病机制和临床表现，将EV71EV71感染分为感染分为5 5期：期：o第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：o第第2期（神经系统受累期）：期（神经系统受累期）：o第第3期（心肺功能期（心肺功能(gngnng)衰竭前期）：衰竭前期）：o第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：o第第5期（恢复期）：期（恢复期）：第三十二页，共七十七页。32手足口病诊疗指南.8第第1 1期（手足期（手足(shuz)(shuz)口出疹期）：口出疹期）：o主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。流涕、食欲不振等症状。o部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别别(gbi)(gbi)病例可无皮疹。病例可无皮疹。o此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。病例在此期痊愈。第三十三页，共七十七页。33手足口病诊疗指南.8第第2 2期（神经系统期（神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)受累期）：受累期）：o少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程程1-51-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状(zhngzhung)(zhngzhung)体征。体征。o脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。o脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常。检查可见异常。o此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。痊愈。第三十四页，共七十七页。34手足口病诊疗指南.8第第3 3期（心肺期（心肺(xn fi)(xn fi)功能衰竭前期）：功能衰竭前期）：o多发生在病程多发生在病程5 5天内。天内。o目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机感染后免疫性损伤是发病机制之一。制之一。o本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高，）升高，心脏射血分数可异常。心脏射血分数可异常。o此期病例属于手足口病重症病例危重型。此期病例属于手足口病重症病例危重型。o及时发现上述表现并正确治疗，是降低及时发现上述表现并正确治疗，是降低(jingd)(jingd)病死率的关病死率的关键。键。第三十五页，共七十七页。35手足口病诊疗指南.8第第4 4期（心肺期（心肺(xn fi)(xn fi)功能衰竭期）：功能衰竭期）：o病情继续发展病情继续发展(fzhn)(fzhn)，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。o多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。临床表现为心动过岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。o亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。o此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第三十六页，共七十七页。36手足口病诊疗指南.8第第5 5期（恢复期）：期（恢复期）：o体温逐渐恢复正常，体温逐渐恢复正常，o对血管活性药物的依赖逐渐减少，对血管活性药物的依赖逐渐减少，o神经系统受累神经系统受累(shu li)(shu li)症状和心肺功能逐渐恢复，症状和心肺功能逐渐恢复，o少数可遗留神经系统后遗症状。少数可遗留神经系统后遗症状。第三十七页，共七十七页。37手足口病诊疗指南.8二、重症病例早期(zoq)识别oEV71感染(gnrn)重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。第三十八页，共七十七页。38手足口病诊疗指南.8下列指标提示可能下列指标提示可能(knng)(knng)发展为重症病例危重型：发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于（一）持续高热：体温（腋温）大于3939，常规退热效果不佳。，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进(kngjn)(kngjn)。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（延长（22秒）。秒）。（五）外周血（五）外周血WBCWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过151015109 9/L/L，除外其他感染，除外其他感染因素。因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。第三十九页，共七十七页。39手足口病诊疗指南.8可疑神经系统受累的病例应及早可疑神经系统受累的病例应及早(jzo)(jzo)进进行脑脊液检查。行脑脊液检查。EV71EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿：感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿：o精神状态、精神状态、o有无肢体抖动、有无肢体抖动、o易惊、易惊、o皮肤温度皮肤温度o以及呼吸、心率、血压以及呼吸、心率、血压(xuy)(xuy)等，并及时记录。等，并及时记录。第四十页，共七十七页。40手足口病诊疗指南.8三、治疗(zhlio)要点oEV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在1 1天以内，偶尔在天以内，偶尔在2 2天或以上。天或以上。o从第从第3 3期发展到第期发展到第4 4期有时仅为数小时。期有时仅为数小时。n因此因此(ync)(ync)，应当根据临床各期不同病理生理过程，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。采取相应救治措施。第四十一页，共七十七页。41手足口病诊疗指南.8第第1期（手足期（手足(shuz)口出疹期）：口出疹期）：o无须住院治疗，以对症治疗为主。无须住院治疗，以对症治疗为主。o门诊医生要告知患儿家长细心门诊医生要告知患儿家长细心(xxn)(xxn)观察，一旦观察，一旦出现出现EV71EV71感染重症病例的早期表现，应当立感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。即就诊。第四十二页，共七十七页。42手足口病诊疗指南.8第第2期（神经系统期（神经系统(shnjngxtng)受累期）：受累期）：o使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；o对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。o密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内(y ni)、病程5天以内(y ni)的病例。第四十三页，共七十七页。43手足口病诊疗指南.8第第3期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭前期）：功能衰竭前期）：o应收入ICU治疗。o在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，o同时给予氧疗和呼吸(hx)支持。o酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，o不建议预防性应用抗菌药物。第四十四页，共七十七页。44手足口病诊疗指南.8第第4期（心肺期（心肺(xn fi)功能衰竭期）：功能衰竭期）：o在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频(o pn)通气。o肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。o低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。o严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第四十五页，共七十七页。45手足口病诊疗指南.8第第5期（恢复期）：期（恢复期）：o给予支持疗法(lio f)，促进各脏器功能恢复；o肢体功能障碍者给予康复治疗；o个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。第四十六页，共七十七页。46手足口病诊疗指南.8四、治疗(zhlio)措施第四十七页，共七十七页。47手足口病诊疗指南.8（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)治疗治疗o注意隔离，避免交叉感染(jio ch n rn)；o清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；o药物及物理降温退热；o保持患儿安静；o惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；o吸氧，保持气道通畅；o注意营养支持，维持水、电解质平衡。第四十八页，共七十七页。48手足口病诊疗指南.8（二）液体（二）液体(yt)(yt)疗法疗法oEV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。o在脱水降颅压的同时(tngsh)限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。o注意维持血压稳定。第四十九页，共七十七页。49手足口病诊疗指南.8第4期：o休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。o有条件(tiojin)的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。液体液体(yt)疗法疗法第五十页，共七十七页。50手足口病诊疗指南.8（三）脱水（三）脱水(tu shu)(tu shu)药物应用药物应用o应在严密监测下使用脱水药物。o无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；o如患者出现休克(xik)和循环衰竭，应在纠正休克(xik)、补充循环血量的前提下使用脱水药物。第五十一页，共七十七页。51手足口病诊疗指南.8常用脱水药物常用脱水药物(yow)(yow)包括：包括：1.1.高渗脱水剂：高渗脱水剂：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快快速静脉注射，静脉注射速静脉注射，静脉注射10min10min后即可发挥脱水作用，作用可后即可发挥脱水作用，作用可维持维持3-6h3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 1.5-2 g/g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速静，快速静脉滴注，注射脉滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min30min时作用最强，时作用最强，作用可维持作用可维持24h24h。危重病例可采用。危重病例可采用(ciyng)(ciyng)以上两药交替使以上两药交替使用，用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。2.2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，进行，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。使用呼吸机）。3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次）次），常与利尿剂合用。，常与利尿剂合用。第五十二页，共七十七页。52手足口病诊疗指南.8（四）血管活性药物（四）血管活性药物(yow)(yow)使用使用第五十三页，共七十七页。53手足口病诊疗指南.8儿童严重(ynzhng)高血压定义年龄血压7天8-30天106110118118舒张压(mmHg)8284第五十四页，共七十七页。54手足口病诊疗指南.81第3期：o此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。n常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过(chogu)72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，n可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），n或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。血管血管(xugun)活性药物使用活性药物使用第五十五页，共七十七页。55手足口病诊疗指南.82第4期：o治疗同第3期。o如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压(shn y)药物。n可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、n多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、n肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、n去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。o儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。血管血管(xugun)活性药物使用活性药物使用第五十六页，共七十七页。56手足口病诊疗指南.8以上药物无效(wxio)者，可试用o左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、o血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善(gishn)情况而定）等。血管活性药物血管活性药物(yow)使用使用第五十七页，共七十七页。57手足口病诊疗指南.8（五）静脉（五）静脉(jngmi)(jngmi)丙种球蛋白（丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用）应用o在病毒感染治疗中应用在病毒感染治疗中应用IVIGIVIG，主要是针对严，主要是针对严重脓毒症。重脓毒症。o从从EV71EV71感染重症病例感染重症病例(bngl)(bngl)发病机制看，有证发病机制看，有证据支持下丘脑和据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但但EV71EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且而且IVIGIVIG治疗治疗EV71EV71感染重症病例感染重症病例(bngl)(bngl)的确切的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。疗效尚缺乏足够的循证医学证据。第五十八页，共七十七页。58手足口病诊疗指南.8静脉静脉(jngmi)(jngmi)丙种球蛋白（丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用）应用基于文献报道和多数临床专家经验，基于文献报道和多数临床专家经验，n第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。重的病例可考虑使用。n第第3 3期应用期应用IVIGIVIG可能起到一定的阻断病情作用，可能起到一定的阻断病情作用，n建议应用指征为：建议应用指征为：o精神萎靡、肢体抖动频繁精神萎靡、肢体抖动频繁(pnfn)(pnfn)；急性肢体麻痹；急性肢体麻痹；o安静状态下呼吸频率超过安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄）；分（按年龄）；o出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150140-150次次/分（按年龄）。分（按年龄）。o可按照可按照1.0 g/1.0 g/（kgdkgd）（连续应用）（连续应用2 2天）应用。天）应用。n第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。第五十九页，共七十七页。59手足口病诊疗指南.8静脉静脉(jngmi)(jngmi)丙种球蛋白（丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用）应用o目前目前(mqin)(mqin)，已有国内企业生产出特异性，已有国内企业生产出特异性EV71EV71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有EV71EV71中和抗体的中和抗体的IVIGIVIG，但，但尚未应用于临床。尚未应用于临床。第六十页，共七十七页。60手足口病诊疗指南.8（六）糖皮质激素应用（六）糖皮质激素应用(yngyng)(yngyng)。o糖皮质激素有助于抑制糖皮质激素有助于抑制(yzh)(yzh)炎症反应，降低微血管通透炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。起的脂质过氧化反应。o多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71EV71感染所致的脑水肿感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。o第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。期一般不主张使用糖皮质激素。o第第3 3期和第期和第4 4期可酌情给予糖皮质激素治疗。期可酌情给予糖皮质激素治疗。n可选用甲基泼尼松龙可选用甲基泼尼松龙1-2mg/1-2mg/（kgdkgd），），n氢化可的松氢化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgdkgd），），n地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。）。o病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。击治疗还存在争议。第六十一页，共七十七页。61手足口病诊疗指南.8（七）抗病毒药物（七）抗病毒药物(yow)(yow)应用。应用。o目前尚无确切有效的抗目前尚无确切有效的抗EV71EV71病毒病毒(bngd)(bngd)药物。药物。o利巴韦林体外试验证实有抑制利巴韦林体外试验证实有抑制EV71EV71复制和部复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，分灭活病毒作用，可考虑使用，n用法为用法为10-15 mg/10-15 mg/（kgdkgd），分），分2 2次静脉滴注，次静脉滴注，疗程疗程3-53-5天。天。第六十二页，共七十七页。62手足口病诊疗指南.8（八）机械通气（八）机械通气(tng q)(tng q)应用。应用。第六十三页，共七十七页。63手足口病诊疗指南.81 1机械机械(jxi)(jxi)通气时机通气时机o早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEPPEEP对减少肺部渗出、对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高(t go)(t go)血氧饱和血氧饱和度非常关键。度非常关键。o机械通气指征为：机械通气指征为：（1 1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3 3）短期内肺部出现湿性）短期内肺部出现湿性啰啰音；音；（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5 5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpOSpO2 2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaOPaO2 2）明显下降；）明显下降；（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降。）面色苍白、紫绀；血压下降。第六十四页，共七十七页。64手足口病诊疗指南.82 2机械通气机械通气(tng q)(tng q)模式。模式。o常用压力控制通气，也可选用其他模式。常用压力控制通气，也可选用其他模式。o有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频(o pn)(o pn)振荡通气。振荡通气。第六十五页，共七十七页。65手足口病诊疗指南.83 3机械通气机械通气(tng q)(tng q)参数调节参数调节（1 1）目标：维持）目标：维持PaOPaO2 2在在60-80mmHg60-80mmHg以上，二氧化碳分压（以上，二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2）在）在35-45 mmHg35-45 mmHg，控制肺水肿和，控制肺水肿和肺出血。肺出血。（2 2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：n吸入氧浓度吸入氧浓度60%-100%60%-100%，PIP 20-30 cmHPIP 20-30 cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 6-12 cmHPEEP 6-12 cmH2 2O O，f 20-40 f 20-40 次次/分，潮气量分，潮气量6-8 6-8 ml/kgml/kg。n呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmHPEEP 2cmH2 2O O，一般不超过，一般不超过20cmH20cmH2 2O O，注意同时调节，注意同时调节PIPPIP，确保潮气量稳定。，确保潮气量稳定。（3 3）仅有中枢性呼吸衰竭者，）仅有中枢性呼吸衰竭者，n吸入氧浓度吸入氧浓度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmHPIP 15-25cmH2 2O O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmHPEEP 4-5cmH2 2O O，f 20-40f 20-40次次/分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg。（4 4）呼吸道管理：）呼吸道管理：n避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。o此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括(boku)(boku)：咪唑安定：咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kghkgh），芬太尼），芬太尼1-1-4g/4g/（kghkgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。第六十六页，共七十七页。66手足口病诊疗指南.84 4撤机指征撤机指征（1 1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2 2）氧合指数）氧合指数（OI=PaOOI=PaO2 2/FiO/FiO2 2100100）300mmHg300mmHg，胸片好转，胸片好转(hozhun)(hozhun)；（3 3）意识状态好转；）意识状态好转；（4 4）循环稳定；）循环稳定；（5 5）无其他威胁生命的并发症。）无其他威胁生命的并发症。第六十七页，共七十七页。67手足口病诊疗指南.8（九）体外膜氧合（九）体外膜氧合（extracorporeal extracorporeal membrane oxygenationmembrane oxygenation，ECMOECMO）应用）应用(yngyng)(yngyng)o虽然虽然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者已成功救治很多心肺功能衰竭患者(hunzh)(hunzh)，但治疗，但治疗EV71EV71感染重症病例的经验很少。感染重症病例的经验很少。o当当EV71EV71感染重症病例经机械通气、血管活性感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMOECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO。第六十八页，共七十七页。68手足口病诊疗指南.81.发热2.手、足、口、臀等部位(bwi)出疹 3.疱疹性咽峡炎神经系统(shnjngxtng)受累期心肺功能衰竭(shuiji)前期心肺功能衰竭期门诊治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点4病情变化随诊ICU治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）住院治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖 2.脑脊液检查3.胸部X线检查4.超声心动图（有条件）5.脑脊髓CT或MRI检查（有条件）主要治疗：1.对症支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：生命体征手足口出疹期1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭ICU治疗主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）恢复期肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染临床处置流程图（）感染临床处置流程图（20112011年版）年版）第六十九页，共七十七页。69手足口病诊疗指南.8第七十页，共七十七页。70手足口病诊疗指南.8第七十一页，共七十七页。71手足口病诊疗指南.8手足手足(shuz)口皮疹及口皮疹及口腔粘膜疹口腔粘膜疹第七十二页，共七十七页。72手足口病诊疗指南.8第七十三页，共七十七页。73手足口病诊疗指南.8第七十四页，共七十七页。74手足口病诊疗指南.8第七十五页，共七十七页。75手足口病诊疗指南.8谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！西西 安安 市市 第第 八八(d b)医医 院院 暨暨 陕陕 西西 省省 传传 染染 病病 医医 院院第七十六页，共七十七页。76手足口病诊疗指南.8内容(nirng)总结手足口病诊疗。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素(yn s)。预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤第七十七页，共七十七页。手足口病诊疗指南.8