课件糖皮质激素

课件课件 糖皮质激素糖皮质激素发展历史发展历史：n1855年人们就确定了肾上腺以及某些相关功能n1927年Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在n1935年第一个糖皮质激素药物（可的松）上市n1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett首次人工合成了可的松(Cortisone)n1948年糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效n1956年合成的糖皮质激素达7000种之多n糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。n临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。n2011.2糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则。n应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。效、减少不良反应的关键。糖皮质激素糖皮质激素为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导原则。卫生部办公厅关于印发糖皮质激素类药临床应用指导原则的通知（卫办医政发卫办医政发201123号）号）糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则n第一章第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则n第二章第二章 糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查n第三章第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项n第四章第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则返回返回第一部分：糖皮质激素的基础知识第一部分：糖皮质激素的基础知识肾上腺结构：肾上腺结构：n肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重共重10-15克。克。腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。质，内部是髓质。肾上腺皮质肾上腺皮质n肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带球状带、束状带和和网状网状带带三部分。球状带球状带 15%15%束状带束状带78%78%网状带网状带 7 7%髓质髓质肾上腺髓质肾上腺髓质n髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕。n肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，合成原料主要为酪氨酸，其合成过程为：酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素。髓质中肾上腺素与去甲肾上腺素的比例大约为4：1。n肾上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。皮皮质质调调节节系系统统下下丘丘脑脑-垂垂体体前前叶叶-肾肾上上腺腺：促肾上腺皮质激素释放激素，ACTH：促肾上腺皮质激素HPA反馈调节通路：反馈调节通路：n正反馈调节qCRH：促进垂体前叶分泌ACTH；qACTH：促进肾上腺合成、分泌糖皮质激素，维持肾上腺的正常形态和功能。n负反馈调节q长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH垂体前叶分泌ACTHq短负反馈：ACTH可抑制自身与CRH的释放糖皮质激素分泌的节律性：n8-10am最高，22点至深夜1点最低；在清晨前后各2小时的时间内，分泌量约为全日量的一半n应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的10倍一般服用时间：n每日早晨8点给药n隔日给药：每隔日上午8点服药糖皮质激素受体(GR)：C端：与端：与GCS结合结合功能区：转录功能区：转录性基因的活化性基因的活化及其他转录因及其他转录因子有关子有关中央两个锌指：中央两个锌指：各结合各结合4个半胱个半胱氨酸，为氨酸，为 DNA结合区结合区激素结合功能区：激素结合功能区：与进入核内及形成与进入核内及形成二聚体有关二聚体有关由约800个氨基酸构成肾上腺素的基本结构肾上腺素的基本结构：必须基团：必须基团：基本结构为甾核nC3的酮基nC4-5的双键nC20的羰基肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构盐皮质激素的化学结构盐皮质激素的化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O或有或有O与与C18相联相联糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH糖皮质激素构效关系糖皮质激素构效关系（1）C1和C2引入双键：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。如可的松泼尼松、氢化可的松泼尼松龙。（2）C6引入甲基：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。泼尼松龙甲尼松龙（3）加氟：泼尼松龙C9加氟，C16加a-羟基曲安奈德；C16加a-CH3、-CH3地塞米松、倍他米松；抗炎作用增强，几乎无水盐代谢作用。（4）C9a-氯取代a-氟，并制成二丙酸酯，即为倍氯米松，其抗炎作用比倍他米松强且持久。（5）酯化C21羟基，可使作用时间明显延长。C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱糖皮质激素的体内过程糖皮质激素的体内过程 90%以上与血浆蛋白结合以上与血浆蛋白结合 77%与皮质激素与皮质激素结合球蛋白（结合球蛋白（CBG）结合）结合 ，15%与白蛋白结合与白蛋白结合q 雌激素雌激素 ，肝、肾功能，肝、肾功能时、游离时、游离，易致不良反应。，易致不良反应。主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由肾脏排出。结合部分一起由肾脏排出。可的松和泼尼松需在肝内可的松和泼尼松需在肝内转化为氢转化为氢-考和泼尼松龙后考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重肝病才能发挥作用，严重肝病时只宜用的如氢时只宜用的如氢-考考 或泼尼松龙。与肝酶诱导剂合用或泼尼松龙。与肝酶诱导剂合用时需加大时需加大GCS用量。用量。糖皮激素的分类：糖皮激素的分类：按作用持续时间分类按作用持续时间分类 短效药物短效药物 作用时间为作用时间为8-12小时小时 氢化可的松、可的松氢化可的松、可的松 中效药物中效药物作用时间为作用时间为12-36小时小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物长效药物作用时间为作用时间为36-54小时小时 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松按给药途径分类按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 常用GCs药物比较GCsGCs的半衰期比较的半衰期比较特点特点n短、中效激素短、中效激素q用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱，长期服用疗轴抑制作用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。效稳定，可以长期使用。n长效激素长效激素p生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用轴抑制作用长而强，不宜长期使用p抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小p适合短期使用适合短期使用p可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合糖皮激素的生理作用糖皮激素的生理作用：生理剂量糖皮质激素是维持生命所必须的生理剂量糖皮质激素是维持生命所必须的,影响糖、蛋白质、影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及种组织器官的功能。脂肪、水、电解质等物质代谢过程及种组织器官的功能。n糖代谢糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一，升血糖机体调节糖代谢的重要激素之一，升血糖 升高血糖的机制：升高血糖的机制：1 1、促进糖异生：抑制外周组织对葡萄糖的利用，提供糖异生、促进糖异生：抑制外周组织对葡萄糖的利用，提供糖异生所需底物，促进糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量。所需底物，促进糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量。2 2、减慢葡萄糖氧化分解过程。、减慢葡萄糖氧化分解过程。3 3、减少对葡萄糖的利用。、减少对葡萄糖的利用。肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生低血糖反应n蛋白质代谢蛋白质代谢加速分解代谢，抑制合成加速分解代谢，抑制合成 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，皮肤变薄，影响儿童生长愈合延缓，皮肤变薄，影响儿童生长n脂肪代谢脂肪代谢主要促进脂肪的重新分布。主要促进脂肪的重新分布。促进脂肪分解促进脂肪分解-直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解，增加直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解，增加血中游离脂肪酸含量血中游离脂肪酸含量 另一方面升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪另一方面升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，致使脂肪重新分布在超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，致使脂肪重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖向心性肥胖。表现为满月脸、。表现为满月脸、水牛背。水牛背。水和电解质代谢水和电解质代谢n生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用n肾上腺糖皮质激素过多时与肾上腺糖皮质激素过多时与1111-羟类固醇脱氢酶结羟类固醇脱氢酶结合达饱和合达饱和,故可与故可与盐皮质激素受体盐皮质激素受体结合，促进远肾曲结合，促进远肾曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失n肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾使钾从细胞内释出从细胞内释出n减少小肠对磷、钙的吸收和抑制肾小管的重吸收，减少小肠对磷、钙的吸收和抑制肾小管的重吸收，使钙、磷排泌增加。长期服用易造成骨质疏松。使钙、磷排泌增加。长期服用易造成骨质疏松。临床药理作用 四抗一抑制四抗一抑制（抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、免疫抑制）1.抗炎作用n对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）n炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;n炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成n抗炎作用机制q（1）抑制炎性介质的产生与释放 增加淋巴细胞合成脂皮质蛋白,抑制磷脂酶A2。导致炎性介质PGs前列腺素前列腺素(扩管)与LTs白三烯白三烯(趋化)生成减少；抑制NO合酶的基因转录减少NO的产生，抑制COX-2减少PGs的产生 诱导血管紧张素转化酶（ACE），降解缓激肽GCS抗炎作用机制p（2)抑制细胞因子的产生 GCS抑制 IL-1,2,5,6,8（单核细胞产生的多肽）;肿瘤坏死因子-a,GM-CSF（粒细胞集落刺激因子）等细胞因子的分泌，并影响其生物效应p(3)3)抑制粘附因子的产生(ICAM-1,E-选择素等);从转录水平直接抑制粘附分子的产生 通过细胞因子反应性作用p(4)对炎症细胞凋亡的影响2、免疫抑制作用与抗过敏作用n免疫抑制作用细胞免疫和体液免疫q诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;q抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原q抑制核转录因子NF-KB活性（减少炎性细胞因子的生成）;n抗过敏作用q抑制抗原-抗体反应q抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、缓激肽等过敏性物质。3、抗毒抗休克作用抗休克抗休克q扩张痉挛收缩的血管，改善微循环；q增强心肌收缩力，心输出量增加;q抑制炎性因子产生，降低血管对炎症因子敏感性q稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放抗毒抗毒q提高机体对细菌内毒素的耐受力，但对外毒素无作用。4、允许作用(permissiveaction)n糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；n如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用5.其他作用n血液与造血系统 刺激骨髓造血刺激骨髓造血：红细胞、血红蛋白、血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；促进血细胞从外周向淋巴组织重新分布促进血细胞从外周向淋巴组织重新分布：血液中淋巴细胞、嗜酸，碱性粒细胞数量减少n中枢神经系统q减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性;n消化系统q胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化q大剂量可诱发或加重溃疡n骨骼q骨质脱钙，骨质疏松不良反应不良反应1.医源性肾上腺皮质萎缩功能减退症2.医源性肾上腺皮质功能亢进（表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤变薄、高胆固醇血症、高血糖、糖尿、肌肉萎缩无力、骨质疏松、多毛、痤疮、易受感染、低血钾、浮肿与高血压等）一般停药后可自行恢复。机理：主要与影响体内物质代谢有关。3.代谢糖尿病，Cushings（库欣）综合征(皮质醇增多症)，脂代谢异常4.心血管系统高血压、血栓形成、血管炎5.消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎（诱发血清淀粉酶）6.中枢神经系统减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统兴奋，可诱发精神失常和癫痫。7.免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活8.骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞GCS诱发溃疡机制(1)胃酸分泌增加:可致胃腺G细胞增生,数目增加,胃泌素水平升高,最终胃酸分泌增加(2)胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加,促进胆汁合成和分泌(3)胃黏液分泌异常:可使胃黏液生成减少，GCs抑制蛋白质的合成，致黏液糖蛋白生成减少，胃粘膜屏障受损。(4)抑制胃黏膜上皮细胞的再生(5)GCs炎症介导：GCs抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有胃黏膜保护作用。（非甾体抗炎药诱发溃疡）返回返回9.肾脏保钠、排钾、排钙、排磷10.皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟11.眼使眼内压增高诱发青光眼，白内障GCsGCs副作用副作用糖皮质激素的禁忌糖皮质激素的禁忌 严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病 抗菌药不能控制的感染等第二部分：糖皮质激素的临床应用第二部分：糖皮质激素的临床应用糖皮质激素临床应用n1、替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（addisonssyndrome（阿狄森氏综合症）,肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除2、严重感染或炎症反应（合用足量抗生素）n严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行进行辅助治疗辅助治疗n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗n避免滥用：避免滥用：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。1 1、糖皮质、糖皮质激素会改变原有的热型的临床表现激素会改变原有的热型的临床表现延误诊断和疗效判断。延误诊断和疗效判断。2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症延误必延误必要的治疗要的治疗 3、一般情况下只主张在、一般情况下只主张在严重感染严重感染性疾病中使用激素。性疾病中使用激素。3、自身免疫性疾病及过敏性疾病：n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗症肌无力等疾病的最基本治疗n自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病淀粉样变等疾病n过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等性肺泡炎以及过敏性休克等n4、抗休克治疗：n感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；n过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；n心源性休克，须结合病因治疗；n低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素n5、预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等，抑制疤痕形成。n6、血液系统疾病n特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等n作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病7、眼病n虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎8、皮肤疾病n重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患9、肾脏疾病n新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等征等10、其他疾病其他疾病n结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；n局部封闭：可治疗肌肉和关节劳损等n重症原发性肾上腺皮质功能减退症 除用肾上腺糖皮质激素类药物替代治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮质激素类药物如去氧皮质酮或氟氢可的松进行联合治疗。n低肾素性低醛固酮综合征n自主神经病变所致的体位性低血压糖皮质激素治疗疗程糖皮质激素治疗疗程：小剂量终身替代治疗、大剂量突击疗法、一般剂量长疗程法、中程疗法小剂量终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。给予生理需要量（一般用维持剂量的可的松12.5-25mg或氢化可的松10-20mg）2、大剂量突击疗法：适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。疗程多小于5天。（以氢化可的松算首次静滴200-300mg，1.0g/d）3、一般剂量长疗程法：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。一般开始用泼尼松10-20mg，3次每天，病情稳定后减量，每3-7天减5-10mg，直至最小维持量（相当于氢化可的松37.5mg）。维持治疗可采用每日或隔日给药。4、中程疗法：治疗阶段和减量阶段与长疗程法相同，疗程较短，不超过3月，适用于病程较长的伴多种器官的疾病，如急性风湿热、结核性脑膜炎、急性重症肝炎。糖皮质激素糖皮质激素给药时间及剂量给药时间及剂量：n1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。n2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.30.5mgkg-1d-1，8：00前服日总剂量的2/3，14:0015:00服日总剂量的1/3。n3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松2030mg/d口服，并应补充氟氢可的松。n4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于30mg/d。n5.当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200300mg/d。应激过后逐步减至维持量特殊人群应用特殊人群应用（1）儿童糖皮质激素的应用）儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。p应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。p更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（2）妊娠期妇女糖皮质激素的应用）妊娠期妇女糖皮质激素的应用p大剂量使用糖皮质激素者不适宜怀孕p孕妇慎用糖皮质激素p特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（3）哺乳期妇女糖皮质激素的应用）哺乳期妇女糖皮质激素的应用p哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响p但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响q停药反应：停药反应：长期或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状。轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。（缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药）q 反跳现象：反跳现象：减量过快或突然停用可使原发病复发或加重（恢复给药并加大剂量给药，控制症状后逐渐减量、停药）糖皮质激素的糖皮质激素的停药停药GCs一般应用原则一般应用原则n剂量从足量开始剂量从足量开始n使用中逐渐减量使用中逐渐减量n长期用药应寻找最适合的最小维持量长期用药应寻找最适合的最小维持量n出现反跳现象应及时处理出现反跳现象应及时处理n密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应n注意适应证、严格掌握剂量及疗程注意适应证、严格掌握剂量及疗程糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理二、落实与督查1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2.各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。第三部分第三部分：我院现有糖皮质激素我院现有糖皮质激素（一）发挥全身作用的糖皮质激素注射用氢化可的松琥珀酸钠规格：50mg用法用量用法用量n口服：(1)肾上腺皮质功能减退，成人剂量20mg25mg/日，清晨服2/3，午饭后服1/3；有应激情况时可增至80mg/日。小儿剂量每日按体表面积20mg25mg/m2，分3次服。n(2)肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退危象、过敏反应、哮喘持续状态、休克，氢化可的松琥珀酸钠135mg静脉滴注，可用至300mg/日，疗程不超过35日。n(3)类风湿性关节炎、骨关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损等，可用醋酸氢化可的松混悬液关节腔内注射，25mg50mg/次，鞘内注射25mg/次。n注射临用前，用生理氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后使用。n妊娠C类，妊娠期慎用相互作用n甲状腺机能亢进时，氢化可的松的灭活加速n可抑制生长激素的促生长作用n胰岛素能拮抗糖皮质激素的多种作用n甲状旁腺激素可升高血钙浓度，而糖皮质激素则抑制血清钙浓度醋酸泼尼松龙片剂：5mg 针剂：0.125g:5ml特点n有效性：氢化可的松有效性：氢化可的松 4倍（可用于抗炎治疗用量小于倍（可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松氢化可的松5mg20mg）n安全性：安全性：.中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短 .对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱 .水钠潴留作用略小于氢化可的松水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍倍 .可以长期使用可以长期使用 .肝功能不全可用肝功能不全可用药代动力学药代动力学易自消化道吸收，以活性形式存在，无需经肝脏转化即发挥其生物效应。口服后约1-2小时血药浓度达峰值，T1/2为2-3小时。大部分与血浆蛋白结合，游离和结合型代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可经乳汁排出。临床应用临床应用用于过敏性与自身免疫性炎症疾病，胶原性疾病。如风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、肾病综合症、血小板减少性紫癜、粒细胞减少症、急性淋巴性白血病、各种肾上腺皮质功能不足症、剥脱性皮炎、无疱疮神经性皮炎、类湿疹等。用法用量用法用量n口服用于治疗过敏性、自身免疫性炎症性疾病，成人开始一日15-40mg（根据病情），需要时可用到60mg或一日05-1mg/kg,发热患者分3次服用，体温正常者每日晨起一次顿服。病情稳定后逐渐减量，维持量5-10mg，视病情而定。小儿开始用量一日1mg/kg。甲泼尼龙片剂:4mg 针剂:40mg100mg0.5g特点：n有效性：氢化可的松有效性：氢化可的松 5倍；泼尼松龙倍；泼尼松龙 1.25倍（用于抗倍（用于抗炎治疗用量小于泼尼松炎治疗用量小于泼尼松4mg 5mg）n安全性：安全性：.中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短 .对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱 .水钠潴留作用略小于氢化可的松和泼尼松龙水钠潴留作用略小于氢化可的松和泼尼松龙 .可以长期使用可以长期使用 .肝功能不全可安全用肝功能不全可安全用用法与用量n1口服开始为每日1640mg，分次服用。维持剂量每日48mg。n2静脉滴注或推注一般：每次1040mg，最大剂量可用至按体重30mgkg，必要时每隔4小时可重复用药。甲泼尼龙醋酸酯混悬液可用于关节腔或软组织内注射，剂量为每次1040mg。n脑水肿:肌注或静注46h每次,40125mg/次,47日一疗程。n器官移植:每2448h1次,每次静脉给药0.52.0g。n急性喉支气管炎(哮喘):肌注40mg,在发作早期给药。n风湿性疾病、全身性红斑狼疮：每日1g，静脉使用3日左右。n肾盂肾炎、狼疮性肾炎：每48h1次，每次30mg/kg，用药4日。n防止癌症化疗引起的恶心和呕吐：于化疗前1h、化疗开始之际，各以5min以上时间静脉给予250mg。药物相互作用1.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。3.与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时加重低钾血症4.与蛋白质同化激素合用，增加水肿的发生率，使痤疮加重。5.与抗胆碱能药(如阿托品)长期合用，可致眼压增高。6.三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。7.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。8.甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，合用时应适当调整后者的剂量。9.与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。10.与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。地塞米松片剂:0.75mg100片 针剂:1ml：5mg构效:n地塞米松的化学结构为泼尼松龙的B环9位引入氟原子，D环16位引入甲基；9氟及16甲基均使其抗炎活性显著增强，而16甲基则显著地降低了地塞米松的水钠潴留副作用。地塞米松与泼尼松龙的临床生物等效剂量比为0.75:5，生物半衰期为36-54小时，为长效糖皮质激素。特点：n有效性：氢化可的松有效性：氢化可的松 x 20-30倍；泼尼松龙倍；泼尼松龙 x 5-6倍；甲泼尼龙倍；甲泼尼龙 x4-5倍；倍；抗炎治疗指数高，等效剂量小抗炎治疗指数高，等效剂量小0.6mg，0.75mgn安全性：安全性：.长效激素，生物半衰期最长大于长效激素，生物半衰期最长大于36小时小时 .对对HPA轴抑制作用显著增加，最强轴抑制作用显著增加，最强 .水钠潴留作用明显降低几乎为水钠潴留作用明显降低几乎为 0 .不能长期使用不能长期使用 .肝功能不全可安全用肝功能不全可安全用用法用量n口服：日，分次服用。维持剂量日。n静滴（地噻米松磷酸钠注射液），每次，或遵医嘱。抗炎、抗过敏，每日1.53mg，每晨一次或早、午两次分服。n肌注(醋酸地塞米松注射液)：一次8-16mg，间隔2-3周一次。（二）吸入性糖皮质激素1、吸入性糖皮质激素特点n局部抗炎活性越强越好局部抗炎活性越强越好n亲脂性要高亲脂性要高n与皮质激素受体亲和力要高与皮质激素受体亲和力要高n到达靶细胞药物要多，停留时间要长到达靶细胞药物要多，停留时间要长n全身作用越少越好全身作用越少越好q药物代谢动力学性质药物代谢动力学性质n首过代谢要强，吸收要少，生物利用度低，首过代谢要强，吸收要少，生物利用度低，胃肠道吸收后具有很快的全身清除率胃肠道吸收后具有很快的全身清除率n代谢物活性要小，在肝脏快速广泛代谢成代谢物活性要小，在肝脏快速广泛代谢成无活性代谢产物无活性代谢产物n半衰期要短半衰期要短2、常用吸入型糖皮质激素比较倍氯米松倍氯米松二丙酸酯二丙酸酯布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松相对亲脂性相对亲脂性79432398031622肺生物利用度肺生物利用度20%39%30%全身生物利用度全身生物利用度15-20%10%2%代谢代谢首过效应首过效应首过效应首过效应首过效应首过效应布地奈德n布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ug/4.5ugn布地奈德喷雾剂125ug/600次n吸入用布地奈德混悬液1mg/2ml5支布地奈德特点布地奈德特点n布地奈德批准用于儿童，第布地奈德批准用于儿童，第1 1个批准用于婴儿哮个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎毛细支气管炎和急性喉炎n正确使用吸入装置，保证剂量准确正确使用吸入装置，保证剂量准确n吸入后漱口并吐出吸入后漱口并吐出n布地奈德妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。布地奈德妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。n布地奈德福莫特罗粉粉吸入剂不用于哮喘的初始治疗。布地奈德福莫特罗粉粉吸入剂不用于哮喘的初始治疗。曲安奈德鼻喷雾剂55ug/120次n预防和治疗成人和6岁以上儿童的常年性及季节性过敏性鼻炎（其症状主要有鼻痒、鼻阻、流鼻涕、打喷嚏等）。用法用量：n通常先手揿喷雾5-6次作为启动，使看到均匀的喷雾，然后鼻腔给药，每揿喷出曲安奈德混悬液约50ul，内含相当于55ug曲安奈德的曲安奈德-水化合物，如果喷雾器停用14天以上，则应在以后使用时重新启动。当使用次数超过120次后，每揿的实际给药量会低于55ug，因此应抛弃药瓶，并不得将残留的药液倒入其它瓶使用。1.每次用药前应充分振摇容器，使均匀。2.成人（包括老年患者）和12岁以上儿童用于预防和治疗的常用推荐量为每次每侧鼻孔两喷，每喷为55ug，每天一次，两鼻孔总量为220ug。当症状被控制时，剂量可减至每侧鼻孔1喷（揿），两鼻孔总量110ug，即能维持疗效。如果症状未被有效控制，则剂量可增至每侧鼻孔4揿，两鼻孔总量为440ug，但不超过440ug。3.6-12岁的儿童，用于预防和治疗的常用推荐量为每次每鼻孔一揿，每揿55ug，每天一次，两鼻孔总量为110ug，每日最大推荐量为每天一次，每次每鼻孔两揿，两鼻孔总量为220ug，但不超过220ug。4.或遵医嘱。5.为达到最佳疗效，应有规律用药。对部分患者而言，在治疗第一天症状会有所改善，但通常需1周左右时间的治疗方可达到最大疗效。沙美特罗替卡松粉吸入剂50ug/100ug50ug/250ug50ug/500ug药理作用n沙美特罗：沙美特罗：沙美特罗分子结构为一条能与受体外点结合的长链，为一种选择性的长效(12小时)2-肾上腺素受体激动剂。沙美特罗可提供针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并产生至少持续12小时的更持久的支气管扩张作用。体外试验表明沙美特罗可抑制人肺部肥大细胞介质(如组胺、白三烯和前列腺素D2)的释放，是强有力的长效抑制剂。n丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松：抗炎作用，减轻哮喘的症状及恶化，而没有使用全身性皮质激素的副作用。用法用量n推荐剂量：n成人和12岁及12岁以上的青少年：每次1吸(50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松)，每日2次，或每次1吸(50ug沙美特罗和250ug丙酸氟替卡松)，每日2次。n4岁及4岁以上儿童：每次1吸(50ug沙美特罗和100ug丙酸氟替卡松)，每日2次。n尚无4岁以下儿童使用本药的资料。n特殊病人群体：老年人或肝、肾受损的病人无需调整剂量。谢谢 谢谢!