解读ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识

解读解读ST-ST-段抬高型急性心段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家肌梗死院前溶栓治疗专家共识共识共识发布情况共识发布情况急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡地区具有重要意义。中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。本文为上述指南解读整理，与同行共勉目录01020304050607前言前言开展院前溶栓治疗的基本条件开展院前溶栓治疗的基本条件院前溶栓治疗的适应证和禁忌证院前溶栓治疗的适应证和禁忌证院前溶栓治疗的相关文件院前溶栓治疗的相关文件溶栓治疗方案和抗凝溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗抗血小板治疗溶栓效果评估溶栓效果评估溶栓治疗后的处理溶栓治疗后的处理01前言 急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证据（心肌肌钙蛋白值升高至少一次超过正常范围）。急性心肌梗死患者心电图有两个或两个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），没有ST段抬高则称为非ST段抬高型心肌梗死引言引言在欧洲和北美，随着直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)、现代抗栓治疗和二级预防的推广，STEMI急性期和远期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未经选择的STEMI患者住院死亡率为412，年死亡率大约为10。欧洲和北美未经选择的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大约我国形势中国城乡居民急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，STEMI年死亡率应当更高。4%-12%4%-12%1010%2002年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势目前面临的重要问题是STEMI患者接受及时再灌注治疗率低。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗的一个重要组成部分。然而，目前国内存在院前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI 患者的早期诊断、风险分层和溶栓治疗方案缺乏认识，亟待制订一个科学的专家共识对院前急救人员进行指导。本指南旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。02开展院前溶栓治疗的基本条件开展院前溶栓治疗的基本条件开展院前溶栓治开展院前溶栓治疗的基本条件的基本条件 由于STEMI患者本身的病情不稳定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。因此，开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。救护车基本条件人员条件院前溶栓工作文件基本基本条件条件远程支持条件救护车救护车需配备需配备基本条件基本条件监护仪（心电、血压、SaO2等）心电图记录设备车载供氧除颤仪各类抢救药品及溶栓药物人员条件人员条件救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。院前溶栓工作文件院前溶栓工作文件溶栓筛查表院前溶栓知情同意书溶栓操作规程远程支持条件远程支持条件区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。03院前溶栓治疗的适应证和禁忌证院前溶栓治疗的适应证和禁忌证急性胸痛持续30 分钟以上，但未超过12 小时心电图相邻2 个或更多导联ST 段抬高在肢体导联 0.1 mV、胸导联 0.2 mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞年龄 75 周岁不能在120 分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI延误时间等综合因素后决定。溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。院前溶栓治疗的相关文件院前溶栓治疗的相关文件院前溶栓治疗筛查表可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件，即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗，若任何一项回答为“否”，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗；第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。溶栓知情同意书溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查，通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间，然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签署时间。05溶栓治疗方案和抗凝溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗抗血小板治疗溶栓治溶栓治疗方案和抗凝方案和抗凝/抗血小板治抗血小板治疗目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。常用常用溶栓治溶栓治疗药物物重组人尿激酶原（Pro-UK）阿替普酶（rtPA）瑞替普酶（rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA）重组人尿激酶原（Pro-UK）用法剂用量：5mg/支，一次用50mg，先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3分钟静脉注射完毕，其余30mg（6支）溶于90ml生理盐水，于30分钟内静脉滴注完毕特点：再通率高，脑出血发生率低阿替普酶（rtPA）用法剂用量：50mg/支，用生理盐水稀释后静脉注射15mg负荷剂量，后续30分钟内以0.75mg/kg静脉滴注（最多50mg），随后60分钟内以0.5mg/kg静脉滴注（最多35mg）特点：再通率高，脑出血发生率低瑞替普酶（rPA）用法剂用量：2次静脉注射，每次10个单位负荷剂量，间隔30分钟特点：两次静脉注射，使用较方便替奈普酶（rhTNK-tPA）用法剂用量：16mg/支，用注射用水3ml稀释后510秒内静脉注射特点：再通率高，一次静脉注射，使用方便溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。应用于急性心肌梗死抗凝的药物普通肝素普通肝素依依诺肝素肝素比伐比伐卢定定磺达肝癸磺达肝癸钠普通肝素用法剂用量：60U/kg负荷量静脉注射（最多4000U），继以12U/kg静脉滴注2448小时（最多1000U/h）。目标aPTT为5070秒或正常对照值的1.52.0倍，需要在第3、6、12、24小时监测特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT注：aPTT：活化部分凝血活酶时间；依诺肝素用法剂用量：75岁患者：30mg负荷剂量静脉注射，15分钟后每12小时皮下注射1mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8天。前两次皮下注射每次剂量不应超过100mg75岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75mg/kg，前两次皮下注射每次剂量最大为75mgeGFR30ml/（min1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天给药一次特点：使用方便，但价格偏高注：eGFR：估算的肾小球滤过率阿司匹林用法剂用量：初始剂量150300mg口服，维持剂量75100mg/d双联抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛替格瑞洛用法剂用量：负荷剂量180mg，维持剂量90mg/次，每日2次氯吡格雷用法剂用量：负荷剂量300mg口服，维持剂量75mg/d75岁以上患者负荷剂量75mg，维持剂量75mg/d双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75mg，每日1次）或180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日2次）。06溶栓效果评估溶栓效果评估需要注意上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。溶栓效果评估溶栓效果评估：溶栓治疗后：溶栓治疗后60609090分钟内分钟内 01020304例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞等例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。抬高的抬高的ST段段回落回落50%胸痛症状胸痛症状缓解或消失解或消失出出现再灌注性再灌注性心律失常心律失常心肌坏死心肌坏死标志志物峰物峰值提前提前冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI血流分级0级），成功的标准为TIMI血流分级级或级，其中TIMI血流分级级为完全性血管再通溶栓治疗后的处理07溶栓并非终结治疗，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先，即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级级的仅占65%左右，仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注，此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌；其次，对于溶栓成功的患者，溶栓后极早期冠状动脉造影（2小时）并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风。溶栓治疗后的处理溶栓治疗后的处理溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识谢谢聆听