脑出血护理查房

脑出血护理查房脑出血护理查房一、疾病概述1.定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%2.病因（1）高血压并发细小动脉硬化 （2）颅内动脉瘤 （3）脑动脉畸形 （4）其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出 血 缺血缺氧高血压血管痉挛 坏死、破裂4.临床表现 急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大 5.辅助检查（1）CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查（2）MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的 价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因（3)数字减影脑血管造影（DSA）二、病史介绍9床，费本立，男，78岁诊断：脑出血因突发头晕、言语含糊伴恶心呕吐3小时于2012.5.27 12:00入院既往史：高血压病史10余年，未正规服药控制入院PE:36 P70次/分 R19次/分 BP213/124mmHg病情进展5.27 12:00来时神清，瞳孔直径3mm，光反应迟钝，言语含糊，遵医嘱给予调整血压、脱水降颅压、营养支持对症处理。5.30 9:00停病危改病重，停禁食水改流质，加用大黄苏打片保持大便通畅。5.31 患者言语转清晰，停吸氧。6.1 停心电监护,大便已解。病程中 T 35.6-37.7 BP 102-213/71-124mmHg护理体检辅助检查5.27 头颅CT：左侧小脑半球出血破入脑室 血RT:GR 89.2%PLT:79x109/L 电解质：Ca1.91mmol/L5.28 生化:Ca:1.97mmol/L GLU:7.42mmol/L TG:0.45mmol/L ALG:1.4mmol/L6.2 生化：血小板:61x109/L 总蛋白 55.3g/L 白蛋白30.8g/L 钾3.87mmol/L6.4 电解质：钾3.87mmol/L 护理诊断及护理问题5.27 P1：脑组织灌注异常-与肾阳素亏、头晕头痛有关I1：急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。保持病室安静，空气新鲜，减少探视。抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。6.3 O1:患者主诉头痛头晕较前好转。5.27 P2:活动无耐力与气血亏虚，肌力下降有关 I2发病时保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩;病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动大关节再活动小关节，幅度有小到大，按摩肢体每日1-2次，每次每肢5分钟以上；肌力增强时，鼓励患者主动做肢体功能锻炼;6.4 O2:患者肌力基本正常，无肌肉萎缩现象。5.27 P3自理缺陷与脑出血致共济失调，绝对卧床有关I3:落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日一次，每周洗头一次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。协助患者进食水：留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持。6.6 O3:患者生活可部分自理。5.27 P4营养失调：低于机体需要与脾胃虚弱，急性期禁食水有关I4：急性期禁食时，可遵医嘱静脉补充营养。经口进食时，可给予清淡、少油腻、低糖、低盐易消化饮食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。6.6 O4:患者营养状况一般。5.27 P5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，气血瘀滞有关I5:保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分。做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局部血液循环。6.5 O O5：患者皮肤完好。5.27 P6潜在并发症脑疝、上消化道出血I6:严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。6.6 O6:患者未出现上诉并发症。5.29 P7排便型态改变与元气虚弱，长期卧床有关I7:定时使用便器训练床上大小便，保持二便通畅。鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用大黄苏打片或使用开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。6.1 O7:患者二便正常。5.31 P8焦虑与缺乏疾病相关知识，担心预后有关I8:向患者及家属介绍疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，戒情伤，勿大喜大悲。避免一切不良刺激。6.5 O8:患者家人情绪乐观，积极配合治疗。健康教育 1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。护理新进展 一、日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。二、心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。三、保持功能位：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。护理新进展四、预防并发症：1、每日定时 帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。2、鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。3、病人瘫痪在床，枕骨粗垄肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。4、每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。护理新进展5、瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便饕物、灌肠。五、功能锻炼：功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。1、上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。2、下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。