第五章 麻醉病人的护理

回顾回顾思考思考n1.营养支持的概念营养支持的概念n2.营养支持的途径营养支持的途径n3.肠内营养、肠外营养的概念肠内营养、肠外营养的概念n4.六大营养物质有哪些六大营养物质有哪些n5.营养支持的适应症营养支持的适应症n6.肠内营养支持病人的护理要点肠内营养支持病人的护理要点n7.肠外营养支持病人的护理要点肠外营养支持病人的护理要点第五章第五章麻醉病人的护理麻醉病人的护理课时目标课时目标1.掌握麻醉前护理评估掌握麻醉前护理评估2.熟悉常用局麻药物和方法熟悉常用局麻药物和方法3.掌握麻醉前的一般护理措施掌握麻醉前的一般护理措施4.掌握麻醉前用药的目的掌握麻醉前用药的目的理想麻醉要求理想麻醉要求n安全安全n无痛无痛n精神安定精神安定n适当肌松适当肌松麻醉分类D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF全麻全麻 局麻局麻 n定义定义:麻醉剂作用于麻醉剂作用于CNS,使之抑制使之抑制,病人病人的意识和痛觉消失的意识和痛觉消失,肌肌肉松弛肉松弛,反射活动减弱。反射活动减弱。n优点优点:具变通性具变通性;无论时间长短皆适用无论时间长短皆适用;易于控制。易于控制。n缺点缺点:抑制呼吸循环抑制呼吸循环S;具爆炸危险性。具爆炸危险性。定义定义:麻醉剂作用于周麻醉剂作用于周围围NS,使相应区域的使相应区域的痛觉消失痛觉消失,运动出现障运动出现障碍碍,但病人意识清醒。但病人意识清醒。优点优点:易于控制呼吸道易于控制呼吸道;较少产生呼吸较少产生呼吸S方方面合并症面合并症;对循环对循环S抑制较小。抑制较小。缺点缺点:无法解除焦虑无法解除焦虑;缺乏变通性缺乏变通性;时时效短。效短。第一节第一节 麻醉方法麻醉方法一、全身麻醉n吸入麻醉n气管插管n密闭通路n静脉麻醉二、椎管内麻醉n蛛网膜下腔阻滞麻醉n简称腰麻n经腰L3L4或L4L5间隙给药n半身麻醉效果n硬脊膜外腔阻滞麻醉n硬膜外麻醉n节段范围内麻醉n应用范围较广n三、局部麻醉n表面麻醉n局部浸润麻醉n区域阻滞麻醉n神经干（丛）阻滞麻醉第二节第二节 麻醉前护理麻醉前护理一、病人评估1.掌握病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等2.了解病人心理状况3.评估病人对麻醉和手术的耐受力辅助检查n实验室检查:血、尿、粪便检查、出凝血时间测定、肝肾功能检查；必要时行血气分析、血电解质测定。n心电图和胸部X线检查（一）提高麻醉耐受力（一）提高麻醉耐受力1.纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。2.治疗现存的疾病。治疗现存的疾病。3.与病人交谈消除顾虑，取得配合。与病人交谈消除顾虑，取得配合。4.与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。方签字认同。二、护理措施(二)胃肠道准备 为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道1.择期和限期手术：择期和限期手术：禁食禁食12小时、禁饮小时、禁饮4小时。小时。2.急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。（三）呼吸道准备n停止吸烟至少停止吸烟至少2周。周。n谈液粘稠应雾化吸入协助排痰谈液粘稠应雾化吸入协助排痰。三、麻醉前用药用药目的用药目的稳定病人情绪加强麻醉效果减少麻药的毒副作用(抑制分泌和一些反射)使麻醉过程平稳1抗胆碱药n抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。n还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。n全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。n由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。n常用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。2巴比妥类n有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。n故为各种麻醉前常用药物。n一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。3安定、镇静药n有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。n还有一定的抗局麻药毒性的作用。n成人常用地西洋（安定）510g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。4阿片类镇痛药n能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。n于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。n椎椎管管内内麻麻醉醉前前使使用用能能减减轻轻腹腹部部手手术术中中的的内内脏脏牵牵拉反应。拉反应。n于局麻前使用，可强化麻醉效果。于局麻前使用，可强化麻醉效果。n成成人人常常用用哌哌替替啶啶50100mg肌肌内内注注射射，或或吗吗啡啡510mg皮下注射。皮下注射。n因因有有抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢的的副副作作用用，尤尤其其是是吗吗啡啡副副作作用用更更明明显显，故故小小儿儿、老老年年人人应应慎慎用用，孕孕妇妇及及呼呼吸功能障碍者禁用。吸功能障碍者禁用。课堂练习课堂练习1.麻醉前的准备目的是（麻醉前的准备目的是（）A.消除病人焦虑畏惧消除病人焦虑畏惧B.增强病人麻醉的耐受力增强病人麻醉的耐受力C.增加麻醉的阵痛效果增加麻醉的阵痛效果D.对抗麻醉毒副作用对抗麻醉毒副作用E.以上全部正确以上全部正确2.吸入性全身麻醉不可缺少的术前用药是吸入性全身麻醉不可缺少的术前用药是（）A.苯巴比妥那苯巴比妥那B.安定安定C.阿托品阿托品D.吗啡吗啡E.异丙嗪异丙嗪3.气管内麻醉的优点是（气管内麻醉的优点是（）A.能始终保持呼吸道通畅能始终保持呼吸道通畅B.麻醉起效快麻醉起效快C.麻醉用药量少麻醉用药量少D.术后并发症少术后并发症少E.利于控制麻醉平面利于控制麻醉平面第三节第三节 麻醉后的监测与护理麻醉后的监测与护理一、护理评估一、护理评估（一）了解手术过程（二）身体状况评估1全身麻醉的并发症并发症并发症主要原因主要原因主要表现主要表现呼吸道梗阻呼吸道梗阻呕吐与误吸呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息呛咳、呼吸困难，甚至窒息 下颌肌肉松弛致舌后坠下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛：麻药刺激诱发喉痉挛：吸气困难、喉部高调鸡鸣音吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制心血管活动的抑制收缩压低于收缩压低于80mmHg80mmHg或下降超过或下降超过基础值的基础值的30%30%心律失常心律失常手术刺激、缺氧、体温过低手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓心动过速或过缓体温失调体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外意识撕抓伤口等意外2椎管内麻醉主要并发症（1）并发症并发症腰麻腰麻硬外麻硬外麻主要原因主要原因主要表现主要表现循环功能循环功能异常异常常见常见常见常见麻醉区域交感神经阻滞，周围麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张；血管扩张；迷走神经兴奋增强，迷走神经兴奋增强，心脏活动抑制；心脏活动抑制；麻醉平面过高、麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑制制血压下降、心率减血压下降、心率减慢或心动过缓，甚慢或心动过缓，甚至心跳骤停至心跳骤停呼吸功能呼吸功能异常异常可见可见可见可见呼吸肌运动功能抑制，见于：呼吸肌运动功能抑制，见于：腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；局麻药浓度过高或用量过大；局麻药浓度过高或用量过大；全脊髓麻醉全脊髓麻醉胸闷气短、咳嗽及胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停甚至呼吸骤停消化功能消化功能异常异常常见常见常见常见迷走神经兴奋性增强，手术的刺迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激恶心呕吐，术中、恶心呕吐，术中、术后早期可现术后早期可现并发症并发症腰麻腰麻硬外麻硬外麻主要原因主要原因主要表现主要表现泌尿功能异泌尿功能异常常常见常见可见可见骶麻、鞍麻或一般腰骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍胱排尿反射障碍尿潴留，术后早期常尿潴留，术后早期常见见头痛头痛常见常见无无腰麻后颅内压降低，腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张颅内血管扩张多为枕部、顶部和额多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，部头痛，坐起加剧，术后术后2 27 7日常见日常见脊神经受损脊神经受损少见少见少见少见穿刺损伤或血肿压迫穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍，相应区域感觉障碍，肌力减弱，严重者伴肌力减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫脊髓受压而截瘫椎管内感染椎管内感染少见少见少见少见穿刺过程细菌入侵穿刺过程细菌入侵硬脊膜外脓肿或化脓硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现性脑脊膜炎表现2椎管内麻醉主要并发症椎管内麻醉主要并发症（2）3.局部麻醉并发症n主要类型主要类型n过敏反应，见于酯类局麻药过敏反应，见于酯类局麻药n毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应n毒性反应常见原因毒性反应常见原因n药液浓度高、用量大，超过病人耐受力药液浓度高、用量大，超过病人耐受力n误将药液注入血管误将药液注入血管n局部组织血运丰富，局麻药吸收过快局部组织血运丰富，局麻药吸收过快n病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低局麻药耐受力降低n药物间相互影响导致毒性增高药物间相互影响导致毒性增高 n局麻药毒性反应的分型与表现临床分型临床分型发生率发生率主要表现主要表现兴奋型兴奋型较多见，主较多见，主要见于普鲁要见于普鲁卡因中毒卡因中毒一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；耳鸣，视力模糊等；中枢神经兴奋：烦燥不安，中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；交交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常率增快，甚至心律失常抑制型抑制型较小见，主较小见，主要见于丁卡要见于丁卡因中毒因中毒表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止吸心跳停止麻醉恢复室监测nBP、P、R、血氧饱和度、心电图、尿常、血氧饱和度、心电图、尿常规、尿量、补液量及速度和引流量等。规、尿量、补液量及速度和引流量等。n当全麻者完全清醒，回答切题，呼吸、当全麻者完全清醒，回答切题，呼吸、循环功能稳定，动脉血氧饱和度大于循环功能稳定，动脉血氧饱和度大于95%；椎管内麻醉病人通气量满意。一；椎管内麻醉病人通气量满意。一般状况稳定，方可离开麻醉恢复室。般状况稳定，方可离开麻醉恢复室。二、护理措施二、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1体位n一般术后平卧6小时n全麻未清醒病人注意头偏向一侧n腰麻病人必须去枕平卧6小时n病情平稳者可考虑改为半卧位2维护体温正常3防止意外损伤4饮食n早期禁食、禁饮n6小时后，根据病情考虑饮食5吸氧6其他n门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院（二）病情观察（二）病情观察1意识、精神2生命体征3液体出入4肢体感觉、运动5其他情况n恶心、呕吐n头痛n尿潴留等（三）治疗配合（三）治疗配合1维持呼吸功能保持呼吸通畅呼吸减弱或呼吸困难者n继续吸氧n必要时辅助呼吸n2维持循环功能n3防治腰麻后头痛n4配合防治局麻药中毒n5缓解疼痛（如PCA应用）n6其他对症（四）心理护理（四）心理护理n鼓励病人表达心理感受n引导病人调整好心态促进康复（五）健康指导（五）健康指导n麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症；n少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，都能自愈。课堂练习课堂练习1.预防腰麻后头痛，应采取的护理措施（）预防腰麻后头痛，应采取的护理措施（）A.手术后去枕平卧手术后去枕平卧68hB.给预防性止痛药给预防性止痛药C.给镇静药给镇静药D.静脉输液静脉输液E.针刺疗法针刺疗法2.硬膜外阻滞麻醉最严重的并发症（硬膜外阻滞麻醉最严重的并发症（）A.硬膜外血肿硬膜外血肿B.尿潴留尿潴留C.全脊髓麻醉全脊髓麻醉D.硬膜外脓肿硬膜外脓肿E.头痛头痛