产前检查中超声标准化的问题合肥

1产前检查中超声标准化的问题复旦大学超声医学和工程研究所复旦大学肿瘤医院常才2产科超声检查途径经腹部超声检查：中晚期妊娠的主要超声经腹部超声检查：中晚期妊娠的主要超声检查途径。早期妊娠时常用的检查途径。检查途径。早期妊娠时常用的检查途径。经阴道超声检查经阴道超声检查：可以应用在早期妊娠检：可以应用在早期妊娠检查中，较腹部超声早查中，较腹部超声早57天观察胚胎的超天观察胚胎的超声征象声征象3超声检查的新技术三维超声三维超声多普勒超声多普勒超声彩色超声彩色超声二维超声二维超声4检查技术的选择B超：是最为普及的超声检查方法，为其他检查超：是最为普及的超声检查方法，为其他检查方法的基础，可以满足临床上绝大多数超声检查方法的基础，可以满足临床上绝大多数超声检查的需要。主要用来观察组织器官的形态并测量大的需要。主要用来观察组织器官的形态并测量大小。小。彩色超声：建立在彩色超声：建立在B超基础上的一种检查技术，超基础上的一种检查技术，可以显示组织器官内的血管分布情况并测量血流可以显示组织器官内的血管分布情况并测量血流信息信息三维超声：形象的立体化图像，使得超声图像观三维超声：形象的立体化图像，使得超声图像观察不再神秘，便于超声检查在临床医生中普及。察不再神秘，便于超声检查在临床医生中普及。同样是建立在同样是建立在B超基础上，可以解决超基础上，可以解决B超声不能观超声不能观察的平面（如宫腔、胎儿面部）察的平面（如宫腔、胎儿面部）56789101112讨论对于超声而言，目前产前诊断中的名称是对于超声而言，目前产前诊断中的名称是什么什么产前筛查？产前筛查？产前诊断？产前诊断？如何定义和理解如何定义和理解13胎儿畸形检查所面临的问题胎儿畸形检查的要求：到达的目的不同，可能报告的内容不同。如何到达产前筛查和产前诊断？各级医院如何完成产前筛查？筛查内容：如何制订超声筛查的项目。仪器的选择手法的掌握14产科超声检查指南产科超声检查指南产科超声检查可分为早期妊娠超声检查；中、晚期妊娠常规超声检查；中、晚期妊娠系统胎儿超声检查；针对性（特定目的）超声检查。要明确指出产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，妊娠1824周应诊断的致命畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。执行下述标准可以最大限度地检出胎儿畸形。中华医学会超声医学分会2004年2月 15检查项目1、头颈部：颅骨环、脑中线、透明隔腔、侧脑室、脉络丛、小脑、小脑延髓池、颈项部皮肤皱褶厚度（中孕早期）、口唇2、胸部：心脏【四腔心，位置（依据超声心动图检查适应证选择超声心动图检查）】、肺3、腹部：胃、肾脏、膀胱、脐带（血管数目、与腹部连接、脐动脉S/D）4、脊柱5、股骨长（必要时加测肱骨长）针对性检查 对胎儿、孕妇特殊问题要进行针对性检查，如测量透明带，评估羊水、胎盘、宫颈、胎儿状态、脐动脉S/D、疑点复查等，针对性检查应在先前系统胎儿超声检查基础上进行。超声诊断报告超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。中华医学会超声医学分会2004年2月 16检查的内容根据产前诊断规定，超声检查的内容决定了检查的范围和难易程度。各级医院是否要根据自己的具体情况来决定筛查内容，还是根据筛查内容决定自己的培养计划这些是目前我国开展产前检查的所面临的一个问题。17超声筛查的分级问题常规超声筛查还是常规超声检查胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等胎盘和羊水的评价胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）18超声筛查的分级问题产前筛查超声胎儿各脏器系统的显示和观察胎儿各组织结构的评估胎儿大小的评价胎盘羊水的评价19超声可观察指标6-9周周子宫大小妊娠囊部位妊娠囊数量妊娠囊大小卵黄囊胚胎/胎儿大小月经年龄心脏活动心率滋养层反应任何子宫肿块任何附件肿块黄体（存在/不存在）10-14周周胎盘部位羊水量胎儿头臀长月经年龄胎动或心脏活动任何大体畸形颈项透明层鼻骨（存在/缺失）静脉导管血流宫颈内口宽度宫颈长度任何子宫肿块任何附件肿块 20超声可观察指标16-24周周胎盘羊水脐带宫颈子宫下段肌层附件颈项软组织厚度小脑横径后颅窝深度侧脑室体部宽度大脑半球距侧脑室体部宽度与大脑半球内距比值眶横径眶内距双眶距双顶径枕额径头围腹围股骨长度肱骨长度足底长度胎动和心脏活动静脉导管血流速度波形孕妇双侧子宫动脉多普勒 21超声可观察指标35-40周周胎盘羊水脐带宫颈子宫下段肌层附件双顶径枕额径头围腹围股骨长度股骨远端骨骺生物物理评分/改良的生物物理评分（AFI和VAST）动脉彩色多普勒（脐动脉，大脑中动脉，降主动脉及孕妇双侧子宫动脉）静脉彩色多普勒（脐静脉，下腔静脉和静脉导管）22超声在胎儿畸形诊断中的应用根据P A Boyd等报道（Oxford congenital anomaly register）57258妊娠中309（0.5）畸形。其中引产后尸体解剖的132例。产前均经过超声检查诊断。72产后尸体解剖结果和超声检查完全一致。27通过尸体解剖发现产前超声漏诊的胎儿畸形。提示，超声检查是发现胎儿畸形的重要方法。23超声筛查的分级问题常规超声筛查还是常规超声检查胎儿生长大小的测量：BPD、HC、AC、FL等胎盘和羊水的评价胎儿主要大畸形的筛查（卫生部关于产前诊断的要求）24超声筛查的分级问题产前筛查超声胎儿各脏器系统的显示和观察胎儿各组织结构的评估胎儿大小的评价胎盘羊水的评价25胎儿畸形筛选超声检查报告单胎儿畸形筛选超声检查报告单姓名：年龄：岁 门诊号（住院号）：超声号：末次月经（YYMMDD）：预产期（YYMMDD）：超声预产期（YYMMDD）：孕周：周生长径线：双顶径 mm 胎心胎动：有 无头围 mm 腹围 mm 股骨长度 mm 肱骨长度 mm解剖结构侧脑室后角：左 mm 右 mm 后颅窝池深 mm小脑横径 mm 下颌骨长度 mm 颈项软组织厚度 mm头颅光环：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注眼眶：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注口唇：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注四腔心：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注左室流出道：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注右室流出道：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注胸腔：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注脊柱：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注腹壁：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注胃泡：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注肠管：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双肾：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注膀胱：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双侧股骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双侧胫腓骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双侧肱骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双侧尺桡骨：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双踝：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注双腕：见 因透声或胎位等因素无法显示 描写见备注其他胎儿方位 胎盘方位 胎盘厚度 mm 胎盘成熟度脐血管 羊水平段 mm 羊水指数 mm备注及诊断 超声检查者签名：超声检查日期 下列为建议产前超声检查的指南，下列为建议产前超声检查的指南，报告由报告由5部分组成部分组成第一部分（第一部分（Part I）：检查分类）：检查分类第二部分（第二部分（Part II）：文档）：文档第三部分（第三部分（Part III）：设备规格）：设备规格第四部分（Part IV）：胎儿安全第五部分（Part V）：质量控制和改进，安全，预防感染和病人教育关怀26美国产前超声诊断指南Modified from Guideline for the antepartum obstetrical ultrasound examination.J Ultrasound Med 22:116,2003.指南的临床部分（检查说明和设备规格）指南的临床部分（检查说明和设备规格）由美国医学超声机构（由美国医学超声机构（AIUM）、美国放射）、美国放射学院（学院（ACR）和美国妇产科学院）和美国妇产科学院（ACOG）通力合作完成，推荐内容包括）通力合作完成，推荐内容包括住院医师的必备条件、完成报告的程序和住院医师的必备条件、完成报告的程序和质量控制，适用于各种产科超声机构和个质量控制，适用于各种产科超声机构和个人操作部门。人操作部门。27美国产前超声诊断指南超声工作者在产科超声检查的实际中对指超声工作者在产科超声检查的实际中对指南改进和修订起到重要作用。胎儿超声检南改进和修订起到重要作用。胎儿超声检查仅仅应用在有临床明确需求时，采用最查仅仅应用在有临床明确需求时，采用最低程度的超声照射，完成必须的超声诊断。低程度的超声照射，完成必须的超声诊断。简单检查（简单检查（Limited examination）应用在）应用在产科急诊或简单目的，如仅仅评估胚或胎产科急诊或简单目的，如仅仅评估胚或胎心脏活动、胎位、羊水量。简单随访检查心脏活动、胎位、羊水量。简单随访检查（Limited follow-up examination）适用）适用于胎儿大小的反复评估、胎儿生长情况评于胎儿大小的反复评估、胎儿生长情况评估或全面超声检查（估或全面超声检查（Complete examination）胎儿畸形诊断后的随访。）胎儿畸形诊断后的随访。28美国产前超声诊断指南指南是妊娠早期、中期和晚期标准超声检指南是妊娠早期、中期和晚期标准超声检查（查（Standard sonographic examination）的重要指标，详细地胎儿解）的重要指标，详细地胎儿解剖学检查在某些情况下是必须的，如标准剖学检查在某些情况下是必须的，如标准超声检查发现或怀疑胎儿畸形、胎儿发育超声检查发现或怀疑胎儿畸形、胎儿发育异常的高危情况下。在某些情况下，需要异常的高危情况下。在某些情况下，需要特殊超声检查（特殊超声检查（Specialized examination）。）。超声检查不可能发现所有的胎儿先天性结超声检查不可能发现所有的胎儿先天性结构畸形。严格按照该指南操作可以最大程构畸形。严格按照该指南操作可以最大程度上发现胎儿畸形。度上发现胎儿畸形。29美国产前超声诊断指南A 早期妊娠超声检查指证早期妊娠超声检查指证在大多数情况下，早期妊在大多数情况下，早期妊娠时的超声检查对临床是娠时的超声检查对临床是有益的，早期妊娠超声检有益的，早期妊娠超声检查的指证包括（不仅限这查的指证包括（不仅限这些）些）a 证实宫内妊娠的存在证实宫内妊娠的存在b 可疑异位妊娠超声评价可疑异位妊娠超声评价c 鉴别阴道出血的原因鉴别阴道出血的原因d 下腹部疼痛的评估下腹部疼痛的评估e 估计妊娠（月经）龄估计妊娠（月经）龄f 多胎妊娠的诊断多胎妊娠的诊断g 观察和证实心脏活动观察和证实心脏活动h 超声监视下早期妊娠取绒毛、超声监视下早期妊娠取绒毛、胚胎移植、宫内节育器定位和胚胎移植、宫内节育器定位和取出。取出。I 盆腔肿块或盆腔肿块或/和子宫畸形超声评和子宫畸形超声评价价J可疑葡萄胎的超声观察可疑葡萄胎的超声观察注明注明简单超声检查主要用于评价胚简单超声检查主要用于评价胚胎生长情况（胎生长情况（interval growth）、羊水量、宫颈和胎）、羊水量、宫颈和胎儿心脏搏动存在与否。儿心脏搏动存在与否。30第一部分第一部分超声检查的分类超声检查的分类美国产前超声诊断指南2 图像参数图像参数全面评述全面评述 早期妊娠超声检查的途径包括经腹壁和经早期妊娠超声检查的途径包括经腹壁和经阴道超声检查，但经腹壁超声检查不能明阴道超声检查，但经腹壁超声检查不能明确时，应随时采用经阴道或经会阴超声检确时，应随时采用经阴道或经会阴超声检查。查。31美国产前超声诊断指南 a 了解妊娠在子宫和附件的位置。了解妊娠在子宫和附件的位置。如果发现妊娠囊，应记录其位置。观察妊如果发现妊娠囊，应记录其位置。观察妊娠囊内卵黄囊或胚胎是否存在，尽可能测娠囊内卵黄囊或胚胎是否存在，尽可能测量头臀长（量头臀长（crown-rump leghth）。）。注明注明头臀长比妊娠囊直径预测孕龄更加准确，但当头臀长比妊娠囊直径预测孕龄更加准确，但当没有发现胚胎时应该记录平均妊娠囊直径。没有发现胚胎时应该记录平均妊娠囊直径。如果妊娠囊内未发现胚胎或卵黄囊，根据妊娠如果妊娠囊内未发现胚胎或卵黄囊，根据妊娠囊推断早孕时应该小心，异位妊娠时子宫腔内囊推断早孕时应该小心，异位妊娠时子宫腔内积液形成的积液形成的“假孕囊假孕囊”需要鉴别。需要鉴别。32b 记录胎儿心脏活动是否存在记录胎儿心脏活动是否存在经阴道超声检查时，当胚胎长度经阴道超声检查时，当胚胎长度5mm时应时应该可以发现胎儿心脏的活动。如果胚胎长该可以发现胎儿心脏的活动。如果胚胎长度度5mm仍没有发现胎儿心脏活动，应该增仍没有发现胎儿心脏活动，应该增加一次超声检查，随访胎儿心脏活动情况。加一次超声检查，随访胎儿心脏活动情况。33C 记录胚胎数目记录胚胎数目多胎妊娠时，超声应该观察和记录羊膜多胎妊娠时，超声应该观察和记录羊膜（Amnionicity）和绒毛膜）和绒毛膜(Chorionocity)34D 子宫、附件和子宫直肠窝子宫、附件和子宫直肠窝（Cul-de-sac）观察）观察子宫肌瘤和附件肿块是否存在，如存在肌瘤其子宫肌瘤和附件肿块是否存在，如存在肌瘤其位置、大小，子宫直肠窝检查主要观察是否存位置、大小，子宫直肠窝检查主要观察是否存在积液。在积液。B中期和晚期妊娠超声检查中期和晚期妊娠超声检查1.指证指证 中晚期妊娠超声检查具有较大的帮助，中晚期妊娠超声检查具有较大的帮助，检查指证如下（不仅限这些，检查指证如下（不仅限这些，adapted from National Institutes of Health.Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy:Report of a Consensus.NIH Publication 84-667.Washington,DC:US Government Printing Office;1984）a 妊娠龄评估妊娠龄评估b 胎儿生长评估胎儿生长评估c 阴道出血阴道出血d 腹部和腹部和/或盆腔疼痛或盆腔疼痛e 宫颈机能不去宫颈机能不去f 判断胎位判断胎位g 发现多胎妊娠发现多胎妊娠h 引导羊膜腔穿刺引导羊膜腔穿刺I 明显子宫大小和停经时间的不符合明显子宫大小和停经时间的不符合J 盆腔肿块盆腔肿块K 怀疑葡萄胎怀疑葡萄胎L 指导宫颈环扎位置指导宫颈环扎位置m 怀疑异位妊娠怀疑异位妊娠n 怀疑胚胎死亡怀疑胚胎死亡o 怀疑子宫畸形怀疑子宫畸形p 评价胎儿宫内安全状况评价胎儿宫内安全状况q 怀疑羊水量异常怀疑羊水量异常r 怀疑胎盘早剥怀疑胎盘早剥s 指导胎位外倒转术指导胎位外倒转术t 胎膜早破和胎膜早破和/或早产或早产u 生物化学指标的异常生物化学指标的异常v 已发现胎儿异常的随访已发现胎儿异常的随访w 前置胎盘位置的随访和评价前置胎盘位置的随访和评价x 有先天性畸形分娩史者有先天性畸形分娩史者y 没有在产前中心及时登记胎儿状况的评估没有在产前中心及时登记胎儿状况的评估在某些特定情况下，需要进行胎儿详细解剖学超声评在某些特定情况下，需要进行胎儿详细解剖学超声评估。估。标准胎儿检查图像参数标准胎儿检查图像参数35a 记录胎儿心脏活动情况、胎儿记录胎儿心脏活动情况、胎儿数目和胎位数目和胎位记录胎儿心脏活动情况包括胎儿心率和心记录胎儿心脏活动情况包括胎儿心率和心律的异常律的异常多胎妊娠时需要记录羊膜和绒毛膜情况，多胎妊娠时需要记录羊膜和绒毛膜情况，并比较胎儿大小、估计每个羊膜囊羊水量并比较胎儿大小、估计每个羊膜囊羊水量（增加、减少或正常），如可能应该了解（增加、减少或正常），如可能应该了解胎儿性别。胎儿性别。36b定量或半定量计算羊水量定量或半定量计算羊水量尽管有经验的检查者定量估计羊水量较为尽管有经验的检查者定量估计羊水量较为准确，但半定量的计算羊水量仍然具有一准确，但半定量的计算羊水量仍然具有一定的价值（如：羊水指数、最大羊水池深定的价值（如：羊水指数、最大羊水池深度、羊水池度、羊水池2经线测量）经线测量）37美国产前超声诊断指南c 观察胎盘观察胎盘位置、外观和胎盘与宫颈内口的关系，脐带也应观察，并位置、外观和胎盘与宫颈内口的关系，脐带也应观察，并主要脐带内的血管数量（如可能的话）。主要脐带内的血管数量（如可能的话）。注明注明早期妊娠时胎盘的位置和分娩前可以有较大差异。早期妊娠时胎盘的位置和分娩前可以有较大差异。经腹壁、经会阴或经阴道超声检查有助于观察胎盘和经腹壁、经会阴或经阴道超声检查有助于观察胎盘和宫颈内口之间的关系。宫颈内口之间的关系。当怀疑宫颈缩短或患者主诉规律性腹痛（子宫收缩）当怀疑宫颈缩短或患者主诉规律性腹痛（子宫收缩）时，应考虑经阴道或经会阴超声检查。时，应考虑经阴道或经会阴超声检查。38d 妊娠龄估计妊娠龄估计早期妊娠时头臀长测量是预测孕周最准确的超声指标。如果超出头臀长测量早期妊娠时头臀长测量是预测孕周最准确的超声指标。如果超出头臀长测量时期，不同的超声测量参数（如双顶径、腹围、股骨干长度）同样可以应用时期，不同的超声测量参数（如双顶径、腹围、股骨干长度）同样可以应用在孕周的估计上，但随着妊娠的进展，这些参数估计孕周的误差不断增加。在孕周的估计上，但随着妊娠的进展，这些参数估计孕周的误差不断增加。当孕周和胎儿生长指标测量值差别明显时，应注意胎儿生长异常的可能性当孕周和胎儿生长指标测量值差别明显时，应注意胎儿生长异常的可能性（如：胎儿宫内生长迟缓、巨大儿）。（如：胎儿宫内生长迟缓、巨大儿）。i 双顶径（双顶径（Biparietal diameter,BPD）测量平面为丘脑和透明隔腔水平，小）测量平面为丘脑和透明隔腔水平，小脑半球不应该在该平面显示。测量从近侧颅骨外缘到远侧颅骨内缘。脑半球不应该在该平面显示。测量从近侧颅骨外缘到远侧颅骨内缘。注明注明：胎儿头的形态可以是扁平（长头型）或园型（短头型），这样形状可以认为正常变异。胎儿头的形态可以是扁平（长头型）或园型（短头型），这样形状可以认为正常变异。因此，当胎儿头形出现正常变异时，头围的测量和预测孕周比双顶径更加可靠。因此，当胎儿头形出现正常变异时，头围的测量和预测孕周比双顶径更加可靠。ii 头围（头围（Head circumference,HC）的测量和双顶径为同一平面，沿颅骨环）的测量和双顶径为同一平面，沿颅骨环外缘一周测量周长。头围的测量不受头形态的影响。外缘一周测量周长。头围的测量不受头形态的影响。iii 妊娠妊娠14周以后测量股骨长度（周以后测量股骨长度（Femoral length,FL）较为可靠，股骨长轴）较为可靠，股骨长轴的显示是正确测量的前提，需要声术垂直于股骨干时显示最佳，测量不包括的显示是正确测量的前提，需要声术垂直于股骨干时显示最佳，测量不包括股骨骺。股骨骺。iv 腹围（腹围（Abdominal circumference,AC）测量平面上应该同时显示脐静脉、）测量平面上应该同时显示脐静脉、门静脉和胎儿胃泡，测量为沿胎儿皮肤线的腹部横切面周长。门静脉和胎儿胃泡，测量为沿胎儿皮肤线的腹部横切面周长。注明注明：腹围测量常用作胎儿体重的估计，是平均胎儿宫内发育迟缓和巨大儿的一项指标。腹围测量常用作胎儿体重的估计，是平均胎儿宫内发育迟缓和巨大儿的一项指标。39e 胎儿体重估计胎儿体重估计胎儿体重的估计可以根据不同的测量参数计算，参数包括胎儿体重的估计可以根据不同的测量参数计算，参数包括双顶径、头围、腹围和股骨长度。各种预测体重方法计算双顶径、头围、腹围和股骨长度。各种预测体重方法计算结果可与胎儿生长曲线（已公布）比较，从而判断胎儿生结果可与胎儿生长曲线（已公布）比较，从而判断胎儿生长情况。长情况。注明注明：如果以前已经评估胎儿体重，连续超声测量可以了如果以前已经评估胎儿体重，连续超声测量可以了解胎儿生长情况。一般情况下，两次超声检查（测量）的解胎儿生长情况。一般情况下，两次超声检查（测量）的时间间隔至少应该时间间隔至少应该3周。超声检查时间间隔过短可能会造周。超声检查时间间隔过短可能会造成胎儿生长评估的混乱，原因是因胎儿解剖学上的变化和成胎儿生长评估的混乱，原因是因胎儿解剖学上的变化和超声测量技术的偏差。目前，临床应用的最好胎儿体重评超声测量技术的偏差。目前，临床应用的最好胎儿体重评估方法也会有估方法也会有15的计算误差，造成误差的因素包括孕妇的计算误差，造成误差的因素包括孕妇的种族差异、计算体重所用解剖参数的数目和类型不同、的种族差异、计算体重所用解剖参数的数目和类型不同、图像分辨力不同造成测量的误差和体重的变化。图像分辨力不同造成测量的误差和体重的变化。40f 母体解剖结构母体解剖结构观察和评价子宫和附件结构。观察和评价子宫和附件结构。注明注明：要认识这些伴发情况的临床意义。要认识这些伴发情况的临床意义。记录子宫肌瘤是否存在、位置和大小。正记录子宫肌瘤是否存在、位置和大小。正常情况下，在妊娠中晚期正常大小的卵巢常情况下，在妊娠中晚期正常大小的卵巢超声往往不能显示。超声往往不能显示。41g 胎儿解剖学观察胎儿解剖学观察胎儿解剖结构的超声观察最适合时间应该在妊娠胎儿解剖结构的超声观察最适合时间应该在妊娠18周以后，周以后，当然，部分胎儿解剖结构在当然，部分胎儿解剖结构在18周之前同样可能被显示，但周之前同样可能被显示，但有些解剖结构可能因胎儿大小、位置、胎动、母亲腹壁疤有些解剖结构可能因胎儿大小、位置、胎动、母亲腹壁疤痕和妊娠后腹壁增厚影响而显示不清。妊娠中晚期因声影痕和妊娠后腹壁增厚影响而显示不清。妊娠中晚期因声影造成的图像伪像是引起胎儿解剖结构评价限制的技术因素，造成的图像伪像是引起胎儿解剖结构评价限制的技术因素，如果出现上述情况，超声报告应该描述这些技术限制的表如果出现上述情况，超声报告应该描述这些技术限制的表现，并建议随访。现，并建议随访。下列为胎儿解剖结构标准超声检查所需观察和评价的基本下列为胎儿解剖结构标准超声检查所需观察和评价的基本项目。如果标准超声检查发现或怀疑胎儿结构发育异常，项目。如果标准超声检查发现或怀疑胎儿结构发育异常，应该进行更加详细的胎儿解剖结构超声检查和评价。应该进行更加详细的胎儿解剖结构超声检查和评价。42i 头和颈头和颈小脑（小脑（Cerebellum）脉络膜（脉络膜（Choroid plexus）小脑延髓池（小脑延髓池（Cisterna magna）侧脑室（侧脑室（Lateral cerebral ventricles）脑中线（脑中线（Midline falx）透明隔腔（透明隔腔（Cavum septi pellucid）43美国产前超声诊断指南胎儿四腔心显示是胎儿心脏超声检查的基本要求，胎儿四腔心显示是胎儿心脏超声检查的基本要求，如果技术上可行，心脏超声检查应该增加左右心如果技术上可行，心脏超声检查应该增加左右心室流出道评价。室流出道评价。ii 胸部胸部iii 腹部腹部胃泡（存在与否、大小和位置）胃泡（存在与否、大小和位置）肾脏肾脏膀胱膀胱脐孔脐孔脐带内血管数量脐带内血管数量脊柱脊柱：包括颈部、胸部、腰部和骶尾部脊椎包括颈部、胸部、腰部和骶尾部脊椎肢体肢体：上肢和下肢（存在或却如）上肢和下肢（存在或却如）性别性别：低危人群中，性别鉴定仅适用于多胎妊娠低危人群中，性别鉴定仅适用于多胎妊娠时。时。44美国产前超声诊断指南第二部分第二部分 文档文档对于高质量的产前中心，必须有合适的文对于高质量的产前中心，必须有合适的文档记录，完整的报告应包括长江的超声图档记录，完整的报告应包括长江的超声图像记录、胎儿所需参数的测量和解剖结构像记录、胎儿所需参数的测量和解剖结构观察的描述。超声图像中应包括检查日期、观察的描述。超声图像中应包括检查日期、孕妇的身份和图像的体表标记（方位）。孕妇的身份和图像的体表标记（方位）。超声检查发现应该书写在孕妇的医学记录超声检查发现应该书写在孕妇的医学记录中，超声报告符合中，超声报告符合AIUM制定的超声检查报制定的超声检查报告标准。告标准。45美国产前超声诊断指南第三部分第三部分 设备规格设备规格使用实时超声检查仪器，探头可以是经腹部和经阴道，选使用实时超声检查仪器，探头可以是经腹部和经阴道，选择合适探头频率。择合适探头频率。实时超声通过观察胎儿心脏搏动和胎儿的活动情况，判断实时超声通过观察胎儿心脏搏动和胎儿的活动情况，判断胎儿的存活与否。胎儿的存活与否。探头频率的选择应该考虑超声的穿透力和图像的分辨力，探头频率的选择应该考虑超声的穿透力和图像的分辨力，经腹部一般选择探头频率为经腹部一般选择探头频率为35MHz，这样既能达到必须，这样既能达到必须的穿透力、又可以获得高清晰度的超声图像。对于肥胖孕的穿透力、又可以获得高清晰度的超声图像。对于肥胖孕妇，需要较高的穿透力时，可以选用探头频率妇，需要较高的穿透力时，可以选用探头频率22.25MHz；早期妊娠时，可以选择；早期妊娠时，可以选择5MHz（甚至（甚至510MHz）频率的腹部探头或更高频率的阴道探头，即可以）频率的腹部探头或更高频率的阴道探头，即可以保证穿透力、又可以获得高质量的超声图像保证穿透力、又可以获得高质量的超声图像46美国产前超声诊断指南第四部分第四部分 胎儿安全胎儿安全通常情况下诊断剂量超声检查对胎儿是安全的。通常情况下诊断剂量超声检查对胎儿是安全的。妊娠期胎儿超声检查应该严格掌握适应症，遵循妊娠期胎儿超声检查应该严格掌握适应症，遵循ALARA（达到基本要求）原则，用最小的超声照（达到基本要求）原则，用最小的超声照射时间和剂量获得必须的图像诊断信息。射时间和剂量获得必须的图像诊断信息。美国食品和药品管理委员会（美国食品和药品管理委员会（Food and Drug Administration，FDA）指出任何发展、出售和）指出任何发展、出售和租贷超声设备进行胎儿纪念性照相和录像目的均租贷超声设备进行胎儿纪念性照相和录像目的均未经过批准，没有医学需求应用超声设备进行上未经过批准，没有医学需求应用超声设备进行上述目的检查是违法和违法国家规定等。述目的检查是违法和违法国家规定等。47美国产前超声诊断指南第五部分第五部分 质量控制和改进，安全，质量控制和改进，安全，预防感染和病人教育关怀预防感染和病人教育关怀关于质量控制、病人教育、预防感染和安全的关于质量控制、病人教育、预防感染和安全的政策和程序应该遵循政策和程序应该遵循AIUM制定的超声实践认制定的超声实践认可标准和指南。超声诊断设备也应该遵循可标准和指南。超声诊断设备也应该遵循AIUM制定的超声实践认可标准和指南。制定的超声实践认可标准和指南。48美国产前超声诊断指南超声检查的安全性超声检查的安全性产科超声解决的基本问题包括：（1）是否妊娠？（2）胚胎是否存活？（3）单胎或双（多）胎？（4）胎盘位置？（5）孕龄大小？49超声检查的安全性超声检查的安全性超声技术应用在产科临床已有40年的历史。现在，超声检查已经成为产科临床不可缺少的检查方法，几乎每一个孕妇妊娠期都要做1次或多次超声检查。近年来，超声技术的发展，大大提高了超声图像质量，高频阴道探头的应用，为早期妊娠时染色体异常的筛查（颈部透明层测量）提供可能，从而提高了超声在产科领域的应用价值。50超声检查的安全性超声检查的安全性世界医学超声和生物学联合会指出“诊断剂量超声在正常生理状态下，可以引起组织温度最大升高值小于1.50C。”“诊断剂量超声连续照射5分钟，可以造成胚胎或胎儿照射局部温度升高至410C，对胚胎组织具有危险性。”研究发现，对人体不造成不可逆损伤的温度升高阈值为1.520C。超声技术和设备的发展，超声引起组织温度的升高可以忽略不计，温度升高值小于10C。51超声检查的安全性超声检查的安全性早期妊娠时应用多普勒超声，组织中温度升高可能会超过1.50C。研究表明超声照射30秒钟可以引起骨周围软组织和神经纤维温度明显升高。欧洲医学和生物学联合会指出“除非有可靠的科学数据证明，否则彩色脉冲多普勒应用时要严格控制输出功率。”52超声检查的安全性超声检查的安全性尽管多普勒超声对胚胎具有潜在的危险性，但没有证据说明多普勒超声具有致畸性。正如近期的报道中所提出的“大量的研究数据显示超声照射对胚胎没有影响，严格控制多普勒输出功率后，理论上多普勒超声对胚胎没有不良作用。”53超声检查的安全性超声检查的安全性利用动物实验研究产前超声检查对新生儿和婴儿的影响，部分研究结果提示，与未接受超声照射组比较，超声照射组超声体重降低、身高矮和血白细胞数量减少，出生3个月后差别消失，另外血液指标同时也恢复正常12，运动神经和感觉神经系统发育以及技能学习方面均没有明显差异。人类胎儿和新生儿研究结论相同，出生体重超声照射和未照射之间没有差异，即使有差异在67岁之前二组差别消失54超声检查的安全性超声检查的安全性研究诊断剂量超声对组织不良作用的主要困难包括：（1）实验研究时超声照射剂量和时间往往显著大于实际超声检查情况（2）用于研究超声生物学效应的条件（组织培养、细胞培养、实验动物）不适用于人体（3）许多体外实验证明的超声副作用不能重复55超声检查的安全性超声检查的安全性“金标准”，认为超声连续观察时间3分钟以内时，对胚胎和胚胎心脏的影响可以忽略不计。而大多数超声检查者超声检查时间在1分钟左右，更何况超声检查时探头在不停地移动，胚胎晚期和胎儿早期时超声对大脑的照射时间应该小于510分钟。而研究固定照射时间长度30分钟，和临床工作差别太大。56超声检查的安全性超声检查的安全性最小损害最小照射需要时应用（掌握好指证）最小照射时间最小照射强度sowseasonablychievable图1-1 最大程度上减少照射降低损害（A）是ALARA 原则的基础（B）（摘自Kremkau FWed:Diagnostic Ultrasound:Principles and instruments,7th ed.Philadelpjia.WB Saunders,2006）57如何向孕妇解释检查如何向孕妇解释检查当检查正常或检查结果明确为致死性（无脑畸形）时，产科咨询是简单的如检查结果不能100%肯定诊断（如轻度巨脑室ventriculomegaly）往往造成产科咨询的困难，其中咨询不受自己主观偏差和异常胎儿增加干扰非常重要，我们不能假设孕妇一旦了解胎儿有严重畸形时选择流产而不是继续妊娠的状况。在某些情况下，孕妇得到的信息是检查发现不能确定，和孕妇首先得到的信息不清晰或误导孕妇，这样将造成孕妇的不安58如何向孕妇解释检查如何向孕妇解释检查脉络膜囊肿（Choroid plexus cysts，CPCs）和心腔内高回声点（Echogenic intracardiac foci，EIF）。应该清醒地认识到即使超声专家坚信独立存在的CPCs和EIF可能是正常变异，但这些在脑内和心内的结构并不是小问题。事实上，这些超声发现并没有增加胎儿畸形的危险性，但并不能减轻孕妇的担心和不安。59如何向孕妇解释检查如何向孕妇解释检查仅仅有染色体异常的超声软指标（soft marker）存在情况下，临床医师将如何处理目前争议较大。Lee等最新研究表面超声检查仅仅发现非整倍体染色体异常的标记（脉络膜囊肿、心室内高回声点、肾盂扩张、肠道高回声点）与增加孕妇担忧情绪和不必要羊膜腔穿刺有关，结论为“染色体异常的软指标可以明显增加母亲焦虑情绪，故超声检查前后应该谨慎地考虑和分析，如果没有其他染色体异常的高危因素存在，单独超声软指标的存在建议不作解释73。”60如何向孕妇解释检查如何向孕妇解释检查对于孕妇和家属而言，更容易接受的是发现胎儿畸形时告诉其正常的可能性多大，难以接受的为当发现胎儿畸形时告诉其胎儿畸形的概率非常小（99%的正常概率和不足1%的畸形概率）。61造成医疗差错最常见的原因（合理的或不合理的）孕妇和产科咨询医生对超声检查过分的期望。检查医生的培训不全面，检查所使用的设备不合适。对于困难病例没有寻求会诊。不恰当或不完整的研究超声检查结果的误解（结果造成不能在法律许可的情况下终止妊娠、不正当的终止妊娠、早产或过期产）。没有和临床医师很好的沟通（不恰当的工作、缺乏定期的沟通）。超声设备没有及时维护。对工作人员缺乏足够的监督。6263谢谢，请大家批评指正