CPR指南从到研究进展课件

CPRCPR指南从指南从20052005到到20102010研究进展研究进展一、名词、术语、概念一、名词、术语、概念l心源性猝死（心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）l心脏骤停（心脏骤停（cardiacarrest,CA）l心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。严格的说，这是不对的，尤其关于存词。严格的说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。因为从字面上活或生还，应将两者区分。因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。干预有逆转的可能。心脏性猝死临床表现心脏性猝死临床表现可分为可分为4个组成部分：个组成部分：前驱症状；前驱症状；终末终末事件的发生；事件的发生；心脏骤停；心脏骤停；生物学的死生物学的死亡。亡。心脏骤停心脏骤停VF VTVF VTPEA Asystole PEA Asystole 直线直线 CACA本质本质心排出量心排出量(CO)(CO)类型 CO直线 VF VTPEA 无 有 有有些研究认为PEA有室壁运动和能测到血压 与与COCO有关的情况有关的情况l心衰：收缩或舒张型心排血量下降 高动力心衰CO高但满足不了组织需求 l心源性休克：心排量下降使动脉血压下降l心脏骤停(VF,VT)：心排血量下降最严重程度复苏生物体或离体的器官、组织或细胞生物体或离体的器官、组织或细胞等在生理机能极度减缓后又恢复正等在生理机能极度减缓后又恢复正常的生命活动常的生命活动。现代汉语词典现代汉语词典l自主循环恢复（自主循环恢复（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）l心脏骤停后综合征（心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome）心肺复苏（CPR）或心脑复苏(CBR)l心肺复苏：心肺复苏：A、B、C适用于呼吸停止或衰竭所致心脏骤停，强适用于呼吸停止或衰竭所致心脏骤停，强调通气的重要性。调通气的重要性。l心脑复苏：心脑复苏：C、A、B适用于心脏疾病导致心脏骤停者，强调按适用于心脏疾病导致心脏骤停者，强调按压，单次电击后再按压，早期应用肾上腺压，单次电击后再按压，早期应用肾上腺素，取消及早素，取消及早插管插管和正压通气。和正压通气。心肺复苏或心脑复苏阶段1.ROSC：即刻即刻-20min。短暂脉搏恢复，持短暂脉搏恢复，持续大于续大于20min，建立自主循环，心跳、血建立自主循环，心跳、血压、呼吸生命指标重建。压、呼吸生命指标重建。基本生命支持基本生命支持2.早期：早期：20min-6-12h。此时早期干预最有此时早期干预最有效。效。高级生命支持。高级生命支持。3.中期：中期：12h-72h。此期损伤仍在继续，积极此期损伤仍在继续，积极进行持续治疗。进行持续治疗。器官功能支持器官功能支持l4、恢复期：对预后更有预测、恢复期：对预后更有预测性性l5、康复期：神经学功能评价：、康复期：神经学功能评价：CPC 二.CPR目标l终极目标：出院存活率终极目标：出院存活率l次级目标：减少神经系统损伤次级目标：减少神经系统损伤l初级目标：初级目标：ROSC 提高CPR成功率的关键初期 ROSC期重建循环l生存链生存链:早期发现、早期早期发现、早期CPR、早期除颤、早期早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：速度、深度、心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。胺碘酮应用。把握心脏骤停时相l电时相电时相l循环时相循环时相l代谢时相代谢时相及早适当的干预及早适当的干预VFVF导致导致CACA的的3 3个时相个时相l第一时相第一时相：病人发作：病人发作（collapes）的第一个）的第一个4分钟内，分钟内，这个阶段称为电时相阶段，在这个这个阶段称为电时相阶段，在这个阶段中进行立即的阶段中进行立即的电击除颤是最电击除颤是最重要的救治手段。重要的救治手段。这也说明为什么AED在公众场所如飞机场、飞机、赌场、社区中广泛应用的原因VFVF导致导致CACA的的3 3个时相个时相l第二阶段：第二阶段：从心室纤颤（从心室纤颤（Ventricularfibrillation，VF）发生后的）发生后的4-10分钟阶段，此阶段称为循环时相。分钟阶段，此阶段称为循环时相。在此阶段立即试图恢复正常的心电活动不是十分必要在此阶段立即试图恢复正常的心电活动不是十分必要的，的，此期保证心脑灌注是复苏成功关键。因为此时的因为此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩。而在心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩。而在此阶段，立即恢复脑和心脏的供氧是首要的，应首先此阶段，立即恢复脑和心脏的供氧是首要的，应首先进行有效的心脏按压和恢复通气（心肺复苏，进行有效的心脏按压和恢复通气（心肺复苏，CPR），），而后根据心电情况进行除颤，将可能提高复苏的成功而后根据心电情况进行除颤，将可能提高复苏的成功比例。在恢复心电活动前即开始有效的比例。在恢复心电活动前即开始有效的CPR，将有助，将有助于清理机体内有毒代谢产物，并有限地恢复向缺血的于清理机体内有毒代谢产物，并有限地恢复向缺血的重要组织器官供氧。重要组织器官供氧。但如果用 AED则存活率极低，其主要原因是在血流动力学停止时AED在放电前后均要分析心律浪费很多时间VFVF导致导致CACA的的3 3个时相个时相l第三阶段：第三阶段：从从VF开始后的开始后的10分钟，称之为分钟，称之为代谢时相阶段。在此阶段，由于组织较长时代谢时相阶段。在此阶段，由于组织较长时间的缺血缺氧，将产生大量的肿瘤坏死因子、间的缺血缺氧，将产生大量的肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等物质，形成体内一种毒内毒素、细胞因子等物质，形成体内一种毒血症状态（血症状态（StateofSepsis），进而将明），进而将明显抑制心肌的收缩。显抑制心肌的收缩。在此期复苏很少有成功者，最重要和有前景者是亚低温治疗 心脏骤停后综合征的治疗远期CO全身缺血导致组织器官损伤全身缺血导致组织器官损伤再灌注期间，再灌注发生损伤再灌注期间，再灌注发生损伤1.脑损伤脑损伤2.心肌功能障碍心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应全身缺血再灌注反应 早期血流动力学的优化lCVP8-12mmHglMAP65-90mmHglSVO270%lHCT30%或或Hb8g/dll乳酸乳酸2mmol/Ll尿量尿量0.5ml/KghlDO2600ml/min/m2循环支持lCVP8-12mmHgl血管活性药血管活性药lIABPlECMOlACS、PE溶栓、溶栓、PCI亚低温治疗l维持温度维持温度33oC或或32-34oC，持，持续续12-24hl4oC盐水灌注盐水灌注lAlsius血管内温度管理系统血管内温度管理系统l冰袋包裹法冰袋包裹法l降温毯降温毯l低温治疗低温治疗尽早开始低温治疗能改善心脏停搏尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后患者预后l早在早在1959年年,本森本森(Benson)等就已对复苏等就已对复苏后患者采用低温治疗并取得良好效果。后患者采用低温治疗并取得良好效果。2002年年,施特尔茨施特尔茨(Sterz)和伯纳德和伯纳德(Bernard)在在新英格兰医学杂志上发表研究结果新英格兰医学杂志上发表研究结果,表明表明复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者的复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者的神经功能预后。神经功能预后。AHA明确将亚低温治疗写进明确将亚低温治疗写进了了2005年年CPR指南。近年来指南。近年来,低温治疗再次低温治疗再次成为成为CPR领域的新热点。领域的新热点。其他l镇静及神经肌肉阻滞应用镇静及神经肌肉阻滞应用l癫痫控制预防癫痫控制预防l血糖控制血糖控制l神经保护剂应用神经保护剂应用l肾上腺功能障碍防治肾上腺功能障碍防治l肾衰及感染控制肾衰及感染控制l植入性心脏电复律器植入性心脏电复律器三、三、ROSCROSC：BLSBLS的进展的进展SOSKANTOSOSKANTO研究组研究组：l2002-9-12003-12-31 58家医疗单位参加院外心脏骤停9592例。剔除无效病例，有效研究病例4068 40684068例施救与不施救结果例施救与不施救结果复苏方式复苏方式存活率存活率%电击心律电击心律%2917例例（）2.21151例例712按压伴通气按压伴通气3.111.25439仅按压仅按压6.219.4Lancet2007;369:920-6 改进CPR方案提高院外心脏骤停存活率改进要点改进要点l减少按压中断时间减少按压中断时间l增加按压通气比值增加按压通气比值l延迟插管或不插管延迟插管或不插管l电击前做胸外按压电击前做胸外按压方法：复苏改进前方法：复苏改进前36个月和改进后个月和改进后12个月对心个月对心脏骤停患者进行回顾性分析研究脏骤停患者进行回顾性分析研究改进前改进前改进后改进后存活率存活率7.5%（82/1097）13.9%（47/339）ROSC37.8%（54/143）59.6%（34/57）未校正未校正存活率存活率22.4%（32/143）43.9%（25/57）在在25例生存者中例生存者中88%出院时有良好的出院时有良好的CPC。Alexg Garza.Circulation.2009,119(19)2005CPR 2005CPR 指南制定过程指南制定过程中最有争议的问题中最有争议的问题 VF VF时，按压与电击何者优先时，按压与电击何者优先l标准的做法是标准的做法是VF一律首先电击l提出挑战的理由是：病人倒地到是：病人倒地到急救人员到现场时间急救人员到现场时间45分钟或更分钟或更长，在此期间进行长，在此期间进行CPR可能改善预可能改善预后。后。推荐：推荐：l如心搏停止如心搏停止45分钟分钟，在电击前，在电击前先做先做3分钟分钟CPR。l通气通气对对VF几分钟内几分钟内不重要。不重要。l通气通气对窒息性心跳停止对窒息性心跳停止很重要（儿很重要（儿童溺水系非心原性）。童溺水系非心原性）。共识允许救助者将先做允许救助者将先做CPR只作为一个只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间反应时间45分钟时，因此分钟时，因此最终最终决定决定：当：当EMS反应时间的确超过反应时间的确超过45分钟，可考虑对院外的分钟，可考虑对院外的VF或无脉或无脉VT在在电击前先做电击前先做1.5至至3分钟分钟CPR。按压通气比尚无有以人为对象的数据可以定出适用尚无有以人为对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适按压通气比。动于任何年龄患者的最适按压通气比。动物实验表明：频繁的中断或延长中断按物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有害。压时间有害。l实践证明非专业人员做非专业人员做2次吹气需要次吹气需要1416秒，在此期间停止胸部按压秒，在此期间停止胸部按压l动物模型：大于大于15:2的按压通气比的按压通气比可以获得良好的效果可以获得良好的效果l一项院外心脏停止研究中从呼叫到达中从呼叫到达现场间隔时间现场间隔时间4分钟以内，仅用按压即分钟以内，仅用按压即可获得好的结果可获得好的结果l最明显的挑战是如何将对增加胸部按是如何将对增加胸部按压的需要转变成一种既简单、又适用压的需要转变成一种既简单、又适用于窒息性或于窒息性或VF的方案推荐。的方案推荐。l共识为：同意连续胸部按压适用于为：同意连续胸部按压适用于VF的头几分钟。但通气对窒息性心搏停的头几分钟。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。为重要。大家一致认为针对不同类型心搏大家一致认为针对不同类型心搏停止施行不同步骤的停止施行不同步骤的CPR时很困难。时很困难。为了简化操作和教学，一致同意将按为了简化操作和教学，一致同意将按压通气比定为压通气比定为30:2。适用于从小儿。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行双人救助儿童行CPR时，则推荐时，则推荐15:2的按压通气比。的按压通气比。三三 一次电击与三次电击一次电击与三次电击 2000年年指南对对VFVT推荐连续推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。次电击，期间不做胸部按压。2005年年会议提出提出异议。理由是是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后（在除颤后5秒秒VF可停止），而可停止），而3次电击延长时间，次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。中断胸部按压，似无必要。截至目前为止，仍未有在人截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将和动物模型中，将3次电击与次电击与1次电击对比的研究。但一致认次电击对比的研究。但一致认为应为应将中断胸部按压时间降至将中断胸部按压时间降至最少最少。因此。因此推荐在在一次电击后应立即CPR。在每次电击后即刻恢复胸部按压在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。是一种新方案，并无证据可依。推荐推荐的理由的理由是考虑到在复苏过程中中断胸是考虑到在复苏过程中中断胸部按压过频繁。即使在除颤时中断胸部按压过频繁。即使在除颤时中断胸部按压时间较短，也会使部按压时间较短，也会使ROSC急剧急剧下降。下降。除颤能量关于使用的能量，一致意见关于使用的能量，一致意见为：为：*使用双相截指数波形时，使用双相截指数波形时，以以150200J为宜；为宜；*使用直线双相波形时，以使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。的能量为宜。在院外心搏停止的研究中，第在院外心搏停止的研究中，第一次一次360J效果并不比效果并不比200J好。且好。且反复用较高能量除颤易于反复用较高能量除颤易于发生房室阻滞。但未有证据远期有害。在使。但未有证据远期有害。在使用单相波除颤器时，初始和再次的用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为能量均为360J。血管加压剂血管加压剂 l以没有安慰剂对照的研究中认为在人类以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均药物均未提高出院生存率未提高出院生存率。l动物实验表明动物实验表明加压素优于肾上腺素。加压素优于肾上腺素。但但5个大型随机实验研究表明：加压素和个大型随机实验研究表明：加压素和肾上腺素在肾上腺素在ROSC24小时内死亡数或出院小时内死亡数或出院前死亡数等方面均无显著统计学意义。前死亡数等方面均无显著统计学意义。复苏后处理复苏后处理复苏后阶段的合适治疗尚没有经过复苏后阶段的合适治疗尚没有经过很好的研究。很好的研究。2项研究认为：项研究认为：亚低温可改善院外可改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但心脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。对院内心搏停止后的作用尚无定论。希望更进一步研究。希望更进一步研究。2010CPR指南讨论的指南讨论的主要内容主要内容 会议探讨内容l从无脉性心脏骤停的流程图中应删除药物吗；从无脉性心脏骤停的流程图中应删除药物吗；l“实时反馈实时反馈”和汇报改善和汇报改善CPR生存率或生存率或CPR质量吗；质量吗；l在除颤前做在除颤前做CPR或立即除颤；或立即除颤；l在什么情况下只推荐徒手做在什么情况下只推荐徒手做CPR；l在在CPR时给氧的利弊；时给氧的利弊；l心脏骤停时除颤的策略：固定或渐升型；心脏骤停时除颤的策略：固定或渐升型；l心脏骤停中心有更好地结果吗；心脏骤停中心有更好地结果吗；l胸部按压最适宜的深度多少；胸部按压最适宜的深度多少；肾上腺素l肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高ROSC，而只有，而只有ROSC才能拯救生命。才能拯救生命。l因此在因此在2010年指南中对拒绝改变使用相关年指南中对拒绝改变使用相关血管加压素无强有力的证据。但需要指出血管加压素无强有力的证据。但需要指出的是现在推荐每的是现在推荐每35分钟分钟1mg肾上腺素静肾上腺素静脉注射，对心脏节律不检测是错误的脉注射，对心脏节律不检测是错误的l虽然在动物实验中肾上腺素能提高短期存虽然在动物实验中肾上腺素能提高短期存活率，但多数研究指出使用肾上腺素并未活率，但多数研究指出使用肾上腺素并未提高出院存活率提高出院存活率l有人指出复苏时使用肾上腺素增加了复苏有人指出复苏时使用肾上腺素增加了复苏后心肌功能不全，并降低了脑的微循环，后心肌功能不全，并降低了脑的微循环，可能影响其出院存活率，因而复苏时是否可能影响其出院存活率，因而复苏时是否摒弃应用肾上腺素仍存在争议。摒弃应用肾上腺素仍存在争议。按压深度的变动按压深度的变动l对于成人对于成人CA按压深度欧洲复苏协会按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐推荐4-5cm/1.5-2英寸，增英寸，增加按压深度加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一与增加除颤成功率是相一致的致的lCT研究表明按压深度研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于英寸几乎等于胸廓前后径的胸廓前后径的20%，在儿童按压深度，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径英寸（胸腔前后径1/3）l对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。是有害的，对成人是不适宜的。l因此在成人应推荐按压深度为因此在成人应推荐按压深度为5cm/2英寸，英寸，在小儿为在小儿为4cm/1.5英寸。英寸。连续除颤与固定除颤连续除颤与固定除颤 l2005指南推荐指南推荐150-200J除颤。除颤。2010指南推荐低指南推荐低能双向波除颤，先低能量能双向波除颤，先低能量120J，再，再150J,170J,最后为最高能量。最后为最高能量。l关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究。波至今未有对照研究。l关于一次与三次除颤比较，单次除颤较多次除颤关于一次与三次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益，推荐低能量除颤。有益，推荐低能量除颤。按压时胸壁回弹按压时胸壁回弹l在分析在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不不成功时，除胸外按压深度不到到4cm外，还有一个重要因素是不能完全外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。使胸壁回弹，这种现象很普通。l在实施在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的没有特别评介此种情况的ROSC期间的存期间的存活率、住院存活率、出院存活率与伴有否活率、住院存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。胸壁完全回弹有关。l两个临床实验报告由于使用了阻抗临界装两个临床实验报告由于使用了阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术增加了置和完全胸壁回弹技术增加了ROSC、存、存活入住急诊科和活入住急诊科和ICU。l存活入住医院仅用胸壁回弹这一项指标评存活入住医院仅用胸壁回弹这一项指标评价欠公平，在价欠公平，在CPR时干预因素很多，涉及时干预因素很多，涉及到按压频率、深度、手在胸壁的时间、通到按压频率、深度、手在胸壁的时间、通气频率和持续时间，这些都是同时进行的。气频率和持续时间，这些都是同时进行的。Q-CPRQ-CPR效果效果lAbella B 等研究表明，Q-CPR使院内心脏骤停CPR质量的多种参数得到改善lEdelson D 等证明增加胸部按压深度可使除颤成功率成倍增加，使更多患者存活出院lQ-CPR系统是第一个能与除颤仪无缝连接系统是第一个能与除颤仪无缝连接,是是帮助专业医护人员提供高质量帮助专业医护人员提供高质量CPR的一个测量的一个测量和反馈系统和反馈系统,包括根据通气量测定胸部阻抗包括根据通气量测定胸部阻抗,在在胸外按压时测量的起伏速度按压通气的算法胸外按压时测量的起伏速度按压通气的算法,以及视频和声频反馈。这样在实施以及视频和声频反馈。这样在实施CPR时可以时可以对按压深度、按压胸壁回弹是否充分对按压深度、按压胸壁回弹是否充分,通气量、通气量、通气频率、通气时间进行实时监测通气频率、通气时间进行实时监测,并根据反并根据反馈数据对馈数据对CPR实施者进行指导实施者进行指导,从而达到提高从而达到提高CPR质量的目的。质量的目的。关于按压的频率关于按压的频率l虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少减少l实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素神经完好的决定因素l由于增加胸部按压频率可提高生存率，因由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压此推荐胸部按压100次次/分，分，120次次/分，要分，要极少中断，但至少不能低于极少中断，但至少不能低于70次次/分。分。除颤前做除颤前做CPRCPRl两两个个随随机机对对照照试试验验研研究究证证实实院院外外室室颤颤、无无脉脉室室速速由由院院前前急急救救人人员员在在除除颤颤前前做做CPR1.53min并并未未改善出院存活率改善出院存活率l院院前前急急救救人人员员反反应应在在5min内内或或超超过过5min，一一系系列列研研究究均均未未证证明明目目击击者者或或非非目目击击者者在在除除颤颤前前做做CPR未未提提高高出出院院存存活活率率，随随机机对对照照实实验验和和临临床床研研究均是相似的结果究均是相似的结果l因因此此对对室室颤颤患患者者延延迟迟除除颤颤为为进进行行CPR未未有有足足够够证证据推荐据推荐 亚低温治疗亚低温治疗l对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至骤停患者，将温度诱导降至3234至少至少24小时，可能有益处。小时，可能有益处。l尽管开始适当时间未确定，但应尽早开始，尽管开始适当时间未确定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体迅速滴注冷液体30ml/kg/h是简单有效的是简单有效的