微创接骨技术

微微创接骨技接骨技术 刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科九院骨科九院骨科上海市关节外科临床医学中心 上海市关节外科领先学科上海市教委重点学科 国家211工程重点学科 学科带头人：戴尅戎教授学科带头人：戴尅戎教授中国工程院院士九院临床医学院院长九院终身教授博士生导师医疗特色医疗特色复杂疑难关节置换手术个体化人工关节的设计与应用各种关节疾病的关节镜诊断与手术骨折的微创治疗骨质疏松的防治各类脊柱疾病的诊断和治疗 女女,19岁岁,左下肢复左下肢复合畸形合畸形(脂肪瘤后脂肪瘤后)保持和发挥关节外科优势保持和发挥关节外科优势术后一个月术后一个月保持和发挥关节外科优势保持和发挥关节外科优势术前术前 术后术后保持和发挥关节外科优势保持和发挥关节外科优势术前术前 术后术后保持和发挥关节外科优势保持和发挥关节外科优势术前术前 术后术后保持和发挥关节外科优势保持和发挥关节外科优势术前术前 术后术后计算机辅助手术计算机辅助手术女性，女性，女性，女性，7171岁，岁，岁，岁，C C3 3、4 4 结核伴不全瘫结核伴不全瘫结核伴不全瘫结核伴不全瘫女性，女性，2020岁，岁，L L3 3、4 4结核结核开展特色医疗开展特色医疗细胞与基因治疗细胞与基因治疗促进骨与软骨再生和修复促进骨与软骨再生和修复右股骨头右股骨头AVN AVN 震波治疗前震波治疗前震波治疗后震波治疗后6 6个月个月骨科转化性研究与骨科转化性研究与前沿技术国际研讨会前沿技术国际研讨会上海国际骨科上海国际骨科康复学术会议康复学术会议开展学术交流活动开展学术交流活动 上海交大医学院附属第九人民医院骨科副主任 中华医学会微创学组委员 上海医学会骨科分会创伤学组组长 国际AO内固定学会中国区讲师团讲师、国际AO创伤学会会员 临床骨科杂志、中华创伤骨科杂志编委孙月华 教授 主任医师创伤组学科带头人创伤组学科带头人维也纳新城国家医院Wiener Neustadt 868张病床15个临床科室4个研究所维也纳新城国家医院创伤中心一级创伤中心创伤骨科关节外科关节镜科手外科脊柱外科维也纳新城国家医院创伤中心一级创伤中心创伤骨科关节外科关节镜科手外科脊柱外科维也纳新城国家医院Prof.Franz Ortner1951年12月生毕业于维也纳大学1994，维也纳新城创伤中心主任林茨创伤中心急救医院萨尔茨堡 帕拉塞尔苏斯医科大学 教学医院创伤中心Prof.Georg Thewanger1965年3月生毕业于维也纳大学创伤骨科 骨盆与髋臼损伤格拉茨医科大学，骨盆与髋臼手术研习班，讲师林茨创伤中心急救医院工作、交流1500s骨折治疗固定肢体骨折治疗固定肢体 骨折治疗历史回顾骨折治疗历史回顾石膏石膏 1700s1906Thomas 牵引牵引历史历史The so-called femur room“in Bhlers military hospital in Bozen during World War I历史历史骨折治疗-钢板固定单皮质固定器历史历史Shermann 1926方先之方先之(1906-1968）1939年引进年引进Sherman型钢板螺钉型钢板螺钉历史历史华佗华佗(145-208）“刮骨疗毒刮骨疗毒”骨髓炎外科治疗骨髓炎外科治疗历史历史蔺道人（约蔺道人（约790850年年 唐）唐）骨折处理骨折处理小夹板固定小夹板固定历史历史非牢固内固定效果劣于非手术治疗！非牢固内固定效果劣于非手术治疗！骨折之后的功能缺失取决于治疗方案，而不是骨折本身！George Perkins历史历史 如何允许肢体活动而又保证骨折稳定如何允许肢体活动而又保证骨折稳定?生命在于运动生命在于运动1950 加压钢板加压钢板Robert DanisBruxelles,Belgium(18801962)Compression for“per primam”healingAbsence of callus“soudure autogne”一期愈合一期愈合骨折端加压骨折端加压历史历史1958 AO 在瑞士伯尔尼成立在瑞士伯尔尼成立 November 6,1958,Hotel Elite,Biel(Bienne),SwitzerlandWalter BandiRobert SchneiderHans WilleneggerMartin AllgwerMaurice E.MllerArbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen内固定研究协会内固定研究协会AO 原则原则(1958)解剖复位坚强内固定保护软组织早期主动活动1969 动力加压钢板（动力加压钢板（DCP）Martin AllgwerStephan PerrenMax RussenbergerDynamic Compression Plate动力加压接骨板动力加压接骨板Narrow:DCP 3.5窄板窄板Broad:DCP 4.5宽板宽板1960 第一届第一届AO学习班（学习班（Davos）1963 AO护士学习班护士学习班AO技术在世界普遍应用技术在世界普遍应用 1970-1990North AmericaLatin AmericaMiddle EastEuropeAfricaAsia Pacific绝对稳定绝对稳定-坚强固定坚强固定1970-1990 加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题解剖复位解剖复位-软组织剥离软组织剥离男男 33岁岁 左左加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题术后术后 5 个月个月骨折不愈合骨折不愈合 钢板断裂钢板断裂男男 33岁岁 左左加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题男男 4444岁岁 切开复位切开复位 加压钢板固定加压钢板固定加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题血运破坏血运破坏骨折不愈合骨折不愈合应力集中应力集中钢板断裂钢板断裂骨折一期愈合强度？骨折一期愈合强度？加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题女女 2323岁岁 右侧右侧术后术后骨折一期愈合强度？骨折一期愈合强度？加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题加压钢板内固定的问题术后两年术后两年 钢板取出钢板取出钢板取出术后两个月钢板取出术后两个月骨折一期愈合强度？骨折一期愈合强度？男男 3333岁胫骨开放骨折（右）岁胫骨开放骨折（右）切开复位切开复位 加压钢板固定加压钢板固定术后感染术后感染死骨死骨1313个月后个月后扩创扩创 抗菌素抗菌素骨运输骨运输1989 AO奠基者们重新相聚奠基者们重新相聚Hans WilleneggerRobert SchneiderMaurice MllerPeter von RechenbergMartin AllgwerWalter Bandi影响骨折愈合因素影响骨折愈合因素血运血运力学稳定力学稳定微创接骨技术微创接骨技术复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整微创接骨技术微创接骨技术复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整概概 念念解剖复位:恢复骨折块的原有位置l“物归原位”l 骨折块准确对位功能复位:非解剖复位l 虽未解剖复位，但骨折愈合后仍能恢复正常功能骨折复位的两大基本技术骨折复位的两大基本技术直接复位直接复位 间接复位间接复位直接复位直接复位 直接显露骨折部位 直视下复位标准复位钳标准复位钳直接复位器械直接复位器械短斜形骨干骨折的复位技术短斜形骨干骨折的复位技术优点:直接夹持骨折块缺点:滑动 损伤骨膜优点:多平面复位缺点:暴露广泛，螺钉可能拔出法腊布夫钳骨盆复位钳Hohmann 牵开器牵开器皮质骨皮质骨松质骨松质骨直接复位直接复位缺点:过多的骨折显露过多的骨膜剥离指征:“需要直视”需要精确解剖重建需要通过坚强固定获得绝对稳定关节内骨折截骨矫形术骨折不愈合不直接显露骨折线，骨折区域保持软组织覆盖 远离骨折部位 某些内植物如髓内钉等，在帮助复位的同时，可以完成有效固定间接复位间接复位骨干骨折的复位 恢复肢体长度、力线及纠正旋转畸形生物学角度微创远离骨折部位，不影响骨折区域的血运间接复位优点间接复位优点要求精确评估软组织损伤程度正确了解骨折类型详细制定术前计划需要术中透视设备间接复位间接复位 手术床 股骨牵引 外固定器 超关节外固定器 手法牵引牵引牵引间间接复位接复位技术技术间接复位器械间接复位器械外固定架外固定架点状复位钳点状复位钳股骨牵开器股骨牵开器推拉螺钉推拉螺钉防滑钢板防滑钢板髁钢板髁钢板 F形复位器形复位器适用于长骨骨折的复位核心含义：在复位、固定时，尽可能减少对血运的影响具体应用：在直接和间接复位技术之间取得平衡生物学复位理念生物学复位理念微创接骨技术微创接骨技术复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整过去：先过去：先“切切”，后，后“看看”后来：先“看”，后“切”现在：“看”“切”（微创）结合1997 经皮钢板固定技术经皮钢板固定技术(MIPO)Minimally Invasive Plate OsteosynthesisChristian Krettek Harald Tscherne解剖复位加压钢板固定解剖复位加压钢板固定严重破坏血运严重破坏血运MIPO微创接骨技术微创接骨技术复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整锁定接骨板锁定接骨板l定义：具有成角稳定的骨折固定装置带螺纹：螺孔与锁定螺钉头部的螺纹锁定不带螺纹：螺钉头部与接骨板锁扣机制固定历史历史lCarl Hansman,1886单皮质固定器单皮质固定器.历史历史l Paul Reinhold，1931单向锁定螺钉技术的先驱首次采用“螺纹-螺纹锁定”原则，实现接骨板-螺钉连接历史历史l1982，Zespol首次使用锁定钢板做为外固定器来治疗长骨骨折，钢板置于皮外历史历史l1982，Zespoll 1983年，颈椎前路限制性接骨板(CSLP系统)l 1984年，口腔颌面外科钛制空心螺钉重建接骨板历史历史l骨折愈合时间的巨大差异骨折愈合时间的巨大差异非手术治疗：非手术治疗：3个月个月绝对稳定固定：绝对稳定固定：15个月个月生物学固定（生物学固定（PC-fix）：）：3个月个月内固定架固定：与内固定架固定：与外固定相似外固定相似锁定接骨板研发始动因素锁定接骨板研发始动因素血供血供接接骨骨板板-骨骨接接 触触 面面 积积991988 1988 钢板对于骨膜血供影响研究钢板对于骨膜血供影响研究Stephan PerrenDavos,Switzerland“Osteoporosis under plate is caused by bone necrosis and not by stress protection”lDCP LC-DCP接骨板-骨接触面积减少50%l1987年，PC-FIX面接触 点接触DCPLC-DCPPC-FIX历史历史l优点：第一个接骨板与内固定架的结合体部分角稳定性l缺点：接骨板仍与骨面接触单皮质螺钉，强度可能不足冷焊接，取出困难PC-FIXl主要驱动力保留骨折部位的血供，比重建骨折的绝对稳定更重要前者部分角稳定性，后者完全角稳定性PC-fix LISSl1990年，LISS系统历史历史l1995，Surfix system螺钉头被带螺纹的锁紧螺母锁定历史历史PC-fix LISSUniLock系统系统“结合孔结合孔”l“结合孔”草图lProf.Michael Wagnerl1989,Viennal锁定、加压同一孔l缺点：折弯，可能损伤螺纹有限动力加压创新限于接骨板历史历史UniLock系统系统“结合孔结合孔”l加压l支持l中和/保护l桥接l张力带LCP“结合孔结合孔”接骨板本身的机械学特性等同于传统接骨板可在术中塑形“结合孔结合孔”可行吗可行吗保留普通螺钉多轴特性，避免螺钉冲突“结合孔结合孔”可行吗可行吗接骨板形变前，锁定螺钉未发生倾斜及轴向偏移“结合孔结合孔”可行吗可行吗“结合孔结合孔”可行吗可行吗l有限元分析，结合孔应力集中位于加压孔区l极限疲劳试验，接骨板形变、断裂位于加压孔区l五轴CNC(计算机数字控制)磨具加工锁定螺钉l“结合孔”的临床应用l2000年年3月，月，LCP上市上市历史历史19701975198019851990199520001965动力加压接骨板动力加压接骨板DCP 有限接触动力加压接骨板有限接触动力加压接骨板LC-DCP 锁定内固定器锁定内固定器LIF 微创固定系统微创固定系统LISS 锁定加压接骨板锁定加压接骨板LCPl角稳定，抗弯曲、抗扭转l螺钉头呈圆锥形，改善力学分布l无需与骨面紧密接触，保留血供l控制性微动，有利骨折愈合l解剖型接骨板，适应局部解剖形态锁定接骨板优点锁定接骨板优点潜在危险l骨质量差：螺钉切出l骨质量良好：锁定螺钉颈部断裂；或，接骨板断裂而锁定螺钉在骨内固定作用仍保持完整（更多见）锁定接骨板缺点锁定接骨板缺点锁定接骨板适应症锁定接骨板适应症l关节周围骨折l严重粉碎性骨折l骨质量差的骨折，例如骨质疏松性骨折l假体周围骨折微创接骨技术微创接骨技术复位方法的转变手术切口的改良新型内固定物的设计和使用固定技术的调整如何治疗？如何治疗？微创桥接固定术后8周术后8个月切开复位内固定软组织非常重要软组织非常重要“the bone is a plant,with its roots in the soft tissue,and when its vascular connections are damaged,it often requires,not techniques of a cabinet maker,but the patient care and understanding of a gardener.”“骨就像植物，其根在软组织，当连接处的血管遭到损坏，往往需要的不是工匠的技术，而是深谙病人护理和理解的园丁。”血液供应是骨折愈合的基础,保护骨折周围的血供，可使骨折顺利愈合+=追求解剖复位，广泛剥离，使骨折片(块)失去血液供应，则骨折很难愈合,甚至内固定失效!=+如何既保护血运又可使如何既保护血运又可使骨折复位并促使愈合？骨折复位并促使愈合？加压钢板固定加压钢板固定-骨折端应力集中骨折端应力集中固定机制改进桥接固定固定机制改进桥接固定骨折端应力分散骨折端应力分散桥接接骨板桥接接骨板不触及粉碎骨折区域跨过该区域获得相对稳定相对稳定相对稳定在活动过程中可保持复位骨折端的微动可以获得控制由骨痂形成，获得骨折愈合相对稳定产生骨折间接愈合相对稳定骨痂形成骨折间接愈合绝对稳定经重塑形而产生直接愈合绝对稳定没有骨痂形成骨折直接愈合获得相对稳定的方法 锁定髓内针、桥接接骨板、外固定架均可获得相对稳定相对稳定可让肢体在无痛下活动不消除骨折端的微动如何获得相对稳定的固定？间接复位技术！切口切口间接复位、植入接骨板、临时固定间接复位、植入接骨板、临时固定术后术后切口切口术后术后8 8周周术后术后8 8周，功能随访周，功能随访女性，女性，5555岁，车祸伤岁，车祸伤术前术前Case 1术后术后男性，男性，4949岁，坠落伤岁，坠落伤术前术前Case 2男性，男性，5656岁，车祸伤，多发性骨折岁，车祸伤，多发性骨折Case 3术后术后术前术前术前术前经小切口插入接骨板经小切口插入接骨板插入接骨板后，术中透视插入接骨板后，术中透视术后术后术后术后1212周，骨折愈合周，骨折愈合术后随访，功能恢复满意术后随访，功能恢复满意术前术前复位、固定关节骨折快复位、固定关节骨折快插入接骨板插入接骨板术后术后术后六周术后六周经小切口植入螺钉经小切口植入螺钉MIPO技术的优势技术的优势手术创伤小更好保护骨折愈合生物学环境减少感染及软组织并发症尤其适合干骺端粉碎骨折的治疗复位困难操作要求高射线暴露多塑形、贴附不良，导致组织刺激周围组织损伤可能对简单骨干骨折、关节内骨折？MIPO技术的不足技术的不足 AO原则的演变原则的演变骨折愈合 一期愈合二期愈合 稳定性 坚强固定牢固固定 骨折复位 直接复位间接复位生物力学 加压桥接需要精确解剖重建需要通过坚强固定获得绝对稳定关节内骨折简单骨折截骨矫形术骨折不愈合 AO 并未过时！并未过时！Take home message!Study principles rather than methods.A mind that grasps principles will devise its own methods.适应症正确使用微创接骨技术微创接骨技术Thank you for attention!