医疗安全与风险防范

医疗安全与风险防范医疗安全与风险防范岚城乡卫生院 蔡明前言医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认医疗服务是一项科技含量高、风险大的工作，是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索。任何的临床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动存床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动存床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动存床活动，甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动存在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范在着医疗安全问题。正确认识医疗安全的重要性和防范风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，风险，尽可能减少医疗安全事故，减少风险带来的损害，对于维护病人的权益，促进医院发展，更好地开展临床对于维护病人的权益，促进医院发展，更好地开展临床对于维护病人的权益，促进医院发展，更好地开展临床对于维护病人的权益，促进医院发展，更好地开展临床工作具有积极意义。工作具有积极意义。工作具有积极意义。工作具有积极意义。医疗安全的概念医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医间形成合法、有序、良性、健康的运作体系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。当然，这种安全体系遭到疗行为价值实现的最终目的。当然，这种安全体系遭到疗行为价值实现的最终目的。当然，这种安全体系遭到疗行为价值实现的最终目的。当然，这种安全体系遭到破坏时并不排除中介机构、卫生行政部门和相应司法救破坏时并不排除中介机构、卫生行政部门和相应司法救破坏时并不排除中介机构、卫生行政部门和相应司法救破坏时并不排除中介机构、卫生行政部门和相应司法救济等公法领域相应机制的介入。济等公法领域相应机制的介入。济等公法领域相应机制的介入。济等公法领域相应机制的介入。医疗安全的概念医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把制度建设等多方面入手，要把制度建设等多方面入手，要把制度建设等多方面入手，要把“安全第一安全第一安全第一安全第一”，对患者安全的，对患者安全的，对患者安全的，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。表现1：医疗纠纷医疗服务态度医疗服务态度医疗服务态度医疗服务态度医疗服务价格医疗服务价格医疗服务价格医疗服务价格病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范药品、器械、其它药品、器械、其它药品、器械、其它药品、器械、其它医疗事故纠纷（技术、非技术）医疗事故纠纷（技术、非技术）医疗事故纠纷（技术、非技术）医疗事故纠纷（技术、非技术）非医疗事故纠纷非医疗事故纠纷非医疗事故纠纷非医疗事故纠纷表现2：医院管理l l领导责任：领导的认识、重视领导责任：领导的认识、重视领导责任：领导的认识、重视领导责任：领导的认识、重视l l制度健全：制度要完善、执行到位制度健全：制度要完善、执行到位制度健全：制度要完善、执行到位制度健全：制度要完善、执行到位l l建筑方面：地面太滑、管道破损、设计不合理、电梯建筑方面：地面太滑、管道破损、设计不合理、电梯建筑方面：地面太滑、管道破损、设计不合理、电梯建筑方面：地面太滑、管道破损、设计不合理、电梯l l医院感染：院内交叉感染医院感染：院内交叉感染医院感染：院内交叉感染医院感染：院内交叉感染l l外部环境：周围人群、医托、医闹、治安、地域因素外部环境：周围人群、医托、医闹、治安、地域因素外部环境：周围人群、医托、医闹、治安、地域因素外部环境：周围人群、医托、医闹、治安、地域因素l l平安医院建设平安医院建设平安医院建设平安医院建设表现3：患者l l患者自身：思想方面、行为方面、素养方面患者自身：思想方面、行为方面、素养方面患者自身：思想方面、行为方面、素养方面患者自身：思想方面、行为方面、素养方面l l患者家属：不理解、要求高患者家属：不理解、要求高患者家属：不理解、要求高患者家属：不理解、要求高l l患者周围人群及患民族特点患者周围人群及患民族特点患者周围人群及患民族特点患者周围人群及患民族特点l l疾病本身：难度大、风险高疾病本身：难度大、风险高疾病本身：难度大、风险高疾病本身：难度大、风险高l l特殊疾病：精神病、自杀行为特殊疾病：精神病、自杀行为特殊疾病：精神病、自杀行为特殊疾病：精神病、自杀行为表现4：医生l l身体方面：有被攻击的危险身体方面：有被攻击的危险身体方面：有被攻击的危险身体方面：有被攻击的危险l l思想方面：道德滑坡的危险思想方面：道德滑坡的危险思想方面：道德滑坡的危险思想方面：道德滑坡的危险l l素质方面：相互拆台、泄露隐私、侵权的危险素质方面：相互拆台、泄露隐私、侵权的危险素质方面：相互拆台、泄露隐私、侵权的危险素质方面：相互拆台、泄露隐私、侵权的危险l l经济方面：商业贿赂的危险经济方面：商业贿赂的危险经济方面：商业贿赂的危险经济方面：商业贿赂的危险l l行医方面：过度治疗的危险（行医方面：过度治疗的危险（行医方面：过度治疗的危险（行医方面：过度治疗的危险（3 3个目的）个目的）个目的）个目的）l l责任方面责任方面责任方面责任方面：发生医疗事故的危险发生医疗事故的危险发生医疗事故的危险发生医疗事故的危险表现5：媒体l l行业目的：提高网络点击率、电视收视率行业目的：提高网络点击率、电视收视率行业目的：提高网络点击率、电视收视率行业目的：提高网络点击率、电视收视率l l个人目的：想尽快出名、受人指使、打击报复个人目的：想尽快出名、受人指使、打击报复个人目的：想尽快出名、受人指使、打击报复个人目的：想尽快出名、受人指使、打击报复l l行业竞争：媒体自身生存行业竞争：媒体自身生存行业竞争：媒体自身生存行业竞争：媒体自身生存l l经济目的：提高收入经济目的：提高收入经济目的：提高收入经济目的：提高收入l l风险问题：报道医疗案件风险最小风险问题：报道医疗案件风险最小风险问题：报道医疗案件风险最小风险问题：报道医疗案件风险最小表现6：政府投入不足：卫生行业投入滞后和不足投入不足：卫生行业投入滞后和不足投入不足：卫生行业投入滞后和不足投入不足：卫生行业投入滞后和不足投入错位：大城市投入多，基层投入少投入错位：大城市投入多，基层投入少投入错位：大城市投入多，基层投入少投入错位：大城市投入多，基层投入少机制机制：管理机制、用人机制机制机制：管理机制、用人机制机制机制：管理机制、用人机制机制机制：管理机制、用人机制部门推诿：好事争、坏事躲部门推诿：好事争、坏事躲部门推诿：好事争、坏事躲部门推诿：好事争、坏事躲稳定和谐：怕出麻烦、怕丢位置、怕处理人稳定和谐：怕出麻烦、怕丢位置、怕处理人稳定和谐：怕出麻烦、怕丢位置、怕处理人稳定和谐：怕出麻烦、怕丢位置、怕处理人风险防范风险风险风险风险：某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。：某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。：某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。：某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狭风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狭风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狭风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。有狭义风险和广义风险之说。义风险和广义风险之说。义风险和广义风险之说。义风险和广义风险之说。风险防范风险防范风险防范风险防范：是有目的、有意识地通过计划、组织、控：是有目的、有意识地通过计划、组织、控：是有目的、有意识地通过计划、组织、控：是有目的、有意识地通过计划、组织、控制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发制和检查等活动来阻止防范风险损失的发生，削弱损失发生的影响程度，以获取最大利益。生的影响程度，以获取最大利益。生的影响程度，以获取最大利益。生的影响程度，以获取最大利益。风险防范医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险的的的的因因因因素素素素是是是是指指指指整整整整个个个个医医医医疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中，引引引引起起起起或或或或促促促促使使使使损损损损失失失失、损损损损害害害害事事事事件件件件发发发发生生生生和和和和扩扩扩扩大大大大的的的的原原原原因因因因或或或或条条条条件件件件。要要要要防防防防范范范范医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险，并并并并将将将将事事事事故故故故所所所所造造造造成成成成的的的的损损损损失失失失和和和和损损损损害害害害减减减减少少少少到到到到最最最最低低低低限限限限度度度度，就就就就必必必必须须须须研研研研究究究究和和和和认认认认识识识识引引引引发发发发事事事事故故故故的的的的原原原原因因因因和和和和各各各各种种种种影影影影响响响响因因因因素素素素，查查查查找找找找风风风风险险险险点点点点，借借借借鉴鉴鉴鉴前前前前人人人人的的的的经经经经验验验验教教教教训训训训，以以以以找找找找到到到到相相相相应应应应的的的的防防防防范范范范措措措措施施施施和和和和对对对对策策策策。医疗风险主体因素：主体因素：由于医学是一门未知科学，医疗水平的由于医学是一门未知科学，医疗水平的有有有有限性限性限性限性和和差异性差异性差异性差异性，医务人员的，医务人员的道德水平道德水平道德水平道德水平、责任意识责任意识责任意识责任意识、告知义告知义告知义告知义务务务务，保密意识，医务人员的，保密意识，医务人员的协作关系协作关系协作关系协作关系不一致等是造成医疗不一致等是造成医疗风险的主体因素。这方面的案例很多。风险的主体因素。这方面的案例很多。客体因素：客体因素：同一病人可能感染多种疾病，不同的病人同一病人可能感染多种疾病，不同的病人政治地位、社会关系、生活习惯、方式、对药械的敏感程政治地位、社会关系、生活习惯、方式、对药械的敏感程度不同，这些往往被临床淡化或忽视，容易造成医疗事故，度不同，这些往往被临床淡化或忽视，容易造成医疗事故，从而加大医疗风险，这种风险因素是主要的。另外病人参从而加大医疗风险，这种风险因素是主要的。另外病人参与是否到位也是风险大小的一个方面。与是否到位也是风险大小的一个方面。医疗风险疾疾病病因因素素：疾疾病病发发生生发发展展的的复复杂杂性性和和多多变变性性是是造造成成医医疗疗风风险险的的重重要要因因素素。在在临临床床上上经经常常看看到到相相同同疾疾病病在在不不同同个个体体上上会会表表现现不不同同症症状状，疾疾病病的的发发展展和和转转归归也也不不一一样样，治治疗疗上上出出现现呈呈现现出出多多样样性性和和复复杂杂性性，这这就就给给临临床床诊诊断断和和治治疗疗造造成成难难度度，从从而而加加大大医医疗疗风风险险。处处理理好好这这个个问问题题的的关关键键是是由由医医疗疗水水平平决决定定，这这是是医医院院的的差差别别，也也是是医医生生的的差差别别。医疗风险仪仪器器设设备备因因素素：医医疗疗仪仪器器设设备备是是造造成成医医疗疗风风险险的的一一大大因因素素。设设备备设设计计生生产产、固固有有特特性性、应应用用环环境境、人人为为因因素素、性性能能退退化化等等存存在在医医疗疗风风险险，工工作作人人员员操操作作不不当当、不不熟熟练练或或误误操操作作致致设设备备故故障障，可可能能会会造造成成医医疗疗安安全全事事件件，有有可可能能是是恶恶性性事事件件。植植入入性性器器材材远远期期性性能能变变化化也也会会带带来来医医疗疗风风险险。风风险险较较大大的的医医疗疗设设备备有有呼呼吸吸机机、高高压压氧氧、放放疗疗、介介入入、放放射射、超超声声、检检验验等等。医疗风险药药物物因因素素：人人体体对对药药物物的的敏敏感感性性、药药物物自自身身的的毒毒副副作作用用、药药物物的的质质量量问问题题、药药物物的的配配伍伍不不当当，药药物物的的使使用用不不当当均均会会给给医医疗疗过过程程带带来来风风险险。其其它它因因素素：医医院院的的建建筑筑规规划划是是否否人人性性化化、是是否否安安全全，安安全全管管理理是是否否到到位位、制制度度是是否否健健全全落落实实，行行业业的的痼痼疾疾是是否否消消除除。医疗风险防范医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险防防防防范范范范主主主主要要要要是是是是对对对对应应应应医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险的的的的因因因因素素素素而而而而采采采采取取取取相相相相应应应应的的的的手手手手段段段段和和和和措措措措施施施施。医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量是是是是医医医医院院院院生生生生存存存存发发发发展展展展的的的的永永永永恒恒恒恒主主主主题题题题，确确确确保保保保医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全是是是是医医医医院院院院正正正正常常常常运运运运行行行行的的的的重重重重要要要要保保保保证证证证。医医医医院院院院必必必必须须须须把把把把医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全建建建建设设设设作作作作为为为为医医医医院院院院医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量管管管管理理理理的的的的核核核核心心心心内内内内容容容容来来来来抓抓抓抓，不不不不断断断断加加加加强强强强和和和和完完完完善善善善医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全及及及及预预预预警警警警机机机机制制制制的的的的建建建建设设设设，按按按按照照照照国国国国家家家家法法法法律律律律法法法法规规规规的的的的要要要要求求求求，规规规规范范范范医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全管管管管理理理理，完完完完善善善善医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全机机机机制制制制建建建建设设设设，才才才才能能能能把把把把握握握握好好好好新新新新形形形形势势势势下下下下医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全的的的的特特特特殊殊殊殊性性性性，把把把把医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险降降降降到到到到最最最最低低低低水水水水平平平平。医疗风险防范一一、建建立立医医疗疗安安全全目目标标责责任任制制医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全防防防防范范范范的的的的关关关关键键键键对对对对策策策策是是是是完完完完善善善善医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全责责责责任任任任制制制制，使使使使各各各各个个个个科科科科室室室室和和和和各各各各级级级级医医医医务务务务人人人人员员员员做做做做到到到到层层层层层层层层对对对对医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全负负负负责责责责。只只只只有有有有将将将将责责责责任任任任落落落落实实实实到到到到个个个个人人人人才才才才能能能能从从从从根根根根本本本本上上上上解解解解决决决决问问问问题题题题，院院院院长长长长要要要要与与与与各各各各个个个个科科科科室室室室主主主主任任任任签签签签订订订订安安安安全全全全生生生生产产产产目目目目标标标标责责责责任任任任书书书书，科科科科室室室室主主主主任任任任要要要要对对对对全全全全科科科科的的的的医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全负负负负主主主主要要要要责责责责任任任任。科科科科主主主主任任任任要要要要制制制制定定定定保保保保障障障障本本本本科科科科医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全具具具具体体体体的的的的措措措措施施施施，科科科科室室室室人人人人员员员员则则则则按按按按照照照照措措措措施施施施进进进进行行行行医医医医疗疗疗疗工工工工作作作作，切切切切实实实实做做做做到到到到医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全层层层层层层层层落落落落实实实实到到到到位位位位。医疗风险防范二、开展医疗安全教育二、开展医疗安全教育在所有行业的道德规范中，医德特别重要，它表明在所有行业的道德规范中，医德特别重要，它表明在所有行业的道德规范中，医德特别重要，它表明在所有行业的道德规范中，医德特别重要，它表明医务人员肩负的使命和承担的责任。提高医德水平，可医务人员肩负的使命和承担的责任。提高医德水平，可医务人员肩负的使命和承担的责任。提高医德水平，可医务人员肩负的使命和承担的责任。提高医德水平，可采取讲座、座谈会等多种教育形式加强对医务人员的医采取讲座、座谈会等多种教育形式加强对医务人员的医采取讲座、座谈会等多种教育形式加强对医务人员的医采取讲座、座谈会等多种教育形式加强对医务人员的医德教育。还要进行普法教育，特别是对德教育。还要进行普法教育，特别是对德教育。还要进行普法教育，特别是对德教育。还要进行普法教育，特别是对执业医师法执业医师法执业医师法执业医师法、传染病防治法传染病防治法传染病防治法传染病防治法 侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法及及及及医疗事故处理条医疗事故处理条医疗事故处理条医疗事故处理条例例例例等法律法规进行培训。让每一位医务工作者都认识等法律法规进行培训。让每一位医务工作者都认识等法律法规进行培训。让每一位医务工作者都认识等法律法规进行培训。让每一位医务工作者都认识到，法律、法规、规范、到，法律、法规、规范、到，法律、法规、规范、到，法律、法规、规范、制度是医者执业的底线，是维制度是医者执业的底线，是维制度是医者执业的底线，是维制度是医者执业的底线，是维权的依据。同时树立三种意识：风险意识、服务意识、权的依据。同时树立三种意识：风险意识、服务意识、权的依据。同时树立三种意识：风险意识、服务意识、权的依据。同时树立三种意识：风险意识、服务意识、维权意识。维权意识。维权意识。维权意识。医疗风险防范三、加强医疗缺陷监控三、加强医疗缺陷监控医疗风险潜藏在日常的医疗缺陷中，且具有一定的医疗风险潜藏在日常的医疗缺陷中，且具有一定的医疗风险潜藏在日常的医疗缺陷中，且具有一定的医疗风险潜藏在日常的医疗缺陷中，且具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处监控缺陷，以防患于随机性特点。因此，必须时时处处监控缺陷，以防患于随机性特点。因此，必须时时处处监控缺陷，以防患于随机性特点。因此，必须时时处处监控缺陷，以防患于未然。建立健全医疗缺陷预警制度，科室一旦发现医疗未然。建立健全医疗缺陷预警制度，科室一旦发现医疗未然。建立健全医疗缺陷预警制度，科室一旦发现医疗未然。建立健全医疗缺陷预警制度，科室一旦发现医疗缺陷，需及时向上级报告，以便采取干预措施，避免或缺陷，需及时向上级报告，以便采取干预措施，避免或缺陷，需及时向上级报告，以便采取干预措施，避免或缺陷，需及时向上级报告，以便采取干预措施，避免或降低医疗缺陷带来的风险；分管领导用职能部门应深入降低医疗缺陷带来的风险；分管领导用职能部门应深入降低医疗缺陷带来的风险；分管领导用职能部门应深入降低医疗缺陷带来的风险；分管领导用职能部门应深入科室检查，对发现的医疗安全隐患及时采取必要的措施。科室检查，对发现的医疗安全隐患及时采取必要的措施。科室检查，对发现的医疗安全隐患及时采取必要的措施。科室检查，对发现的医疗安全隐患及时采取必要的措施。另外，要做好应对风险发生的准备工作，尽量降低突发另外，要做好应对风险发生的准备工作，尽量降低突发另外，要做好应对风险发生的准备工作，尽量降低突发另外，要做好应对风险发生的准备工作，尽量降低突发医疗事件对医院工作的负面影响。医疗事件对医院工作的负面影响。医疗事件对医院工作的负面影响。医疗事件对医院工作的负面影响。医疗风险防范四、严格实行技术准入和人员准入制度四、严格实行技术准入和人员准入制度对高难度、高风险的新技术项目开展实行严格的准入，对高难度、高风险的新技术项目开展实行严格的准入，对高难度、高风险的新技术项目开展实行严格的准入，对高难度、高风险的新技术项目开展实行严格的准入，首先评估是否安全有效，以保证临床医疗质量。对于医务首先评估是否安全有效，以保证临床医疗质量。对于医务首先评估是否安全有效，以保证临床医疗质量。对于医务首先评估是否安全有效，以保证临床医疗质量。对于医务人员、实习进修人员、返聘人员等，要严格执行医疗卫生人员、实习进修人员、返聘人员等，要严格执行医疗卫生人员、实习进修人员、返聘人员等，要严格执行医疗卫生人员、实习进修人员、返聘人员等，要严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位职管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位职管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位职管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位职责，同时加强全面的安全教育和管理，严格落实三级医师责，同时加强全面的安全教育和管理，严格落实三级医师责，同时加强全面的安全教育和管理，严格落实三级医师责，同时加强全面的安全教育和管理，严格落实三级医师查房制度，重大手术术前讨论制度、手术分级管理制度等，查房制度，重大手术术前讨论制度、手术分级管理制度等，查房制度，重大手术术前讨论制度、手术分级管理制度等，查房制度，重大手术术前讨论制度、手术分级管理制度等，杜绝违反医疗操作常规行为的发生。杜绝违反医疗操作常规行为的发生。杜绝违反医疗操作常规行为的发生。杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗风险防范五、加强对高风险科室的管理五、加强对高风险科室的管理ICUICU、急诊室、手术室等是高风险科室，患者通常都、急诊室、手术室等是高风险科室，患者通常都、急诊室、手术室等是高风险科室，患者通常都、急诊室、手术室等是高风险科室，患者通常都是急、危、重，病情变化大，抢救工作刻不容缓，稍有是急、危、重，病情变化大，抢救工作刻不容缓，稍有是急、危、重，病情变化大，抢救工作刻不容缓，稍有是急、危、重，病情变化大，抢救工作刻不容缓，稍有疏忽极易发生医疗纠纷。外科系统、妇产科、儿科风险疏忽极易发生医疗纠纷。外科系统、妇产科、儿科风险疏忽极易发生医疗纠纷。外科系统、妇产科、儿科风险疏忽极易发生医疗纠纷。外科系统、妇产科、儿科风险也较大，针对这些科室要加强管理。同时在工作中，突也较大，针对这些科室要加强管理。同时在工作中，突也较大，针对这些科室要加强管理。同时在工作中，突也较大，针对这些科室要加强管理。同时在工作中，突出重点环节的管理。针对重点科室、重点部位、重点人出重点环节的管理。针对重点科室、重点部位、重点人出重点环节的管理。针对重点科室、重点部位、重点人出重点环节的管理。针对重点科室、重点部位、重点人员，有针对性的进行监督检查，发现问题及时整改。对员，有针对性的进行监督检查，发现问题及时整改。对员，有针对性的进行监督检查，发现问题及时整改。对员，有针对性的进行监督检查，发现问题及时整改。对于节假日期间特殊时间段以及患者转出、转入特殊环节于节假日期间特殊时间段以及患者转出、转入特殊环节于节假日期间特殊时间段以及患者转出、转入特殊环节于节假日期间特殊时间段以及患者转出、转入特殊环节等，做好处理突发事件的准备。等，做好处理突发事件的准备。等，做好处理突发事件的准备。等，做好处理突发事件的准备。医疗风险防范六、加强医院感染管理六、加强医院感染管理医院感染对患者健康危害极大，可造成群体发病，医院感染对患者健康危害极大，可造成群体发病，医院感染对患者健康危害极大，可造成群体发病，医院感染对患者健康危害极大，可造成群体发病，给患者和医院带来很大损失。成立院感组织，制定院感给患者和医院带来很大损失。成立院感组织，制定院感给患者和医院带来很大损失。成立院感组织，制定院感给患者和医院带来很大损失。成立院感组织，制定院感制度，严把医院消毒质量关，定期对全院各科室的医院制度，严把医院消毒质量关，定期对全院各科室的医院制度，严把医院消毒质量关，定期对全院各科室的医院制度，严把医院消毒质量关，定期对全院各科室的医院感染管理工作进行检查监督，尤其对重点科室，发现问感染管理工作进行检查监督，尤其对重点科室，发现问感染管理工作进行检查监督，尤其对重点科室，发现问感染管理工作进行检查监督，尤其对重点科室，发现问题时要及时反馈，查找原因及时整改，对发生医院感染题时要及时反馈，查找原因及时整改，对发生医院感染题时要及时反馈，查找原因及时整改，对发生医院感染题时要及时反馈，查找原因及时整改，对发生医院感染的易感因素进行目标性监测，根据医院感染管理工作中的易感因素进行目标性监测，根据医院感染管理工作中的易感因素进行目标性监测，根据医院感染管理工作中的易感因素进行目标性监测，根据医院感染管理工作中出现的问题，及时集相关科室人员的专题研究。出现的问题，及时集相关科室人员的专题研究。出现的问题，及时集相关科室人员的专题研究。出现的问题，及时集相关科室人员的专题研究。医疗风险防范七、加强病历质量管理七、加强病历质量管理病历既能反映医护质量，又是重要法律证据。保持病病历既能反映医护质量，又是重要法律证据。保持病病历既能反映医护质量，又是重要法律证据。保持病病历既能反映医护质量，又是重要法律证据。保持病历的客观、真实、完整，对医疗事故的举证提供科学依据。历的客观、真实、完整，对医疗事故的举证提供科学依据。历的客观、真实、完整，对医疗事故的举证提供科学依据。历的客观、真实、完整，对医疗事故的举证提供科学依据。要经常组织检查和培训，要求医务人员掌握其中的要求和要经常组织检查和培训，要求医务人员掌握其中的要求和要经常组织检查和培训，要求医务人员掌握其中的要求和要经常组织检查和培训，要求医务人员掌握其中的要求和内容，严格按照病历书写基本规范，做好疑难病历的记录，内容，严格按照病历书写基本规范，做好疑难病历的记录，内容，严格按照病历书写基本规范，做好疑难病历的记录，内容，严格按照病历书写基本规范，做好疑难病历的记录，医嘱内容要与病程记录相吻合。加大病历环节质量的监管医嘱内容要与病程记录相吻合。加大病历环节质量的监管医嘱内容要与病程记录相吻合。加大病历环节质量的监管医嘱内容要与病程记录相吻合。加大病历环节质量的监管力度，对不合格病历的书写者严格按照相关规定进行处理。力度，对不合格病历的书写者严格按照相关规定进行处理。力度，对不合格病历的书写者严格按照相关规定进行处理。力度，对不合格病历的书写者严格按照相关规定进行处理。定期通报病历检查情况，增强医务人员风险意识，从而提定期通报病历检查情况，增强医务人员风险意识，从而提定期通报病历检查情况，增强医务人员风险意识，从而提定期通报病历检查情况，增强医务人员风险意识，从而提高医院的医疗质量。高医院的医疗质量。高医院的医疗质量。高医院的医疗质量。医疗风险防范八、重视医患沟通八、重视医患沟通目前，要达到医患双方理想的沟通还存在不少困难。目前，要达到医患双方理想的沟通还存在不少困难。目前，要达到医患双方理想的沟通还存在不少困难。目前，要达到医患双方理想的沟通还存在不少困难。首先医患沟通的意识还没有树立，不但医方也缺乏，患方首先医患沟通的意识还没有树立，不但医方也缺乏，患方首先医患沟通的意识还没有树立，不但医方也缺乏，患方首先医患沟通的意识还没有树立，不但医方也缺乏，患方缺乏；其次沟通机制没有建立，只是停留在文件上；第三缺乏；其次沟通机制没有建立，只是停留在文件上；第三缺乏；其次沟通机制没有建立，只是停留在文件上；第三缺乏；其次沟通机制没有建立，只是停留在文件上；第三沟通的渠道还不畅通，双方都缺乏一个平台，医生没有足沟通的渠道还不畅通，双方都缺乏一个平台，医生没有足沟通的渠道还不畅通，双方都缺乏一个平台，医生没有足沟通的渠道还不畅通，双方都缺乏一个平台，医生没有足够的时间听取患者反馈治疗的感受，患者也不知道去哪里、够的时间听取患者反馈治疗的感受，患者也不知道去哪里、够的时间听取患者反馈治疗的感受，患者也不知道去哪里、够的时间听取患者反馈治疗的感受，患者也不知道去哪里、跟谁反映自己在治疗过程中出现的一些问题。困此加强沟跟谁反映自己在治疗过程中出现的一些问题。困此加强沟跟谁反映自己在治疗过程中出现的一些问题。困此加强沟跟谁反映自己在治疗过程中出现的一些问题。困此加强沟通，才使患者真正能够参与到医疗风险防范之中。通，才使患者真正能够参与到医疗风险防范之中。通，才使患者真正能够参与到医疗风险防范之中。通，才使患者真正能够参与到医疗风险防范之中。医疗风险防范九、加强医院医疗服务信息化建设九、加强医院医疗服务信息化建设要在医院开展了医疗服务信息公示，坚持住院患者要在医院开展了医疗服务信息公示，坚持住院患者要在医院开展了医疗服务信息公示，坚持住院患者要在医院开展了医疗服务信息公示，坚持住院患者费用清单制，做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、费用清单制，做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、费用清单制，做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、费用清单制，做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生“五个五个五个五个明白明白明白明白”；对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、；对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、；对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、；对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺诊治项目和价格、服务承诺诊治项目和价格、服务承诺诊治项目和价格、服务承诺“五个知道五个知道五个知道五个知道”；对检查、诊；对检查、诊；对检查、诊；对检查、诊疗、用药、收费、服务疗、用药、收费、服务疗、用药、收费、服务疗、用药、收费、服务“五个放心五个放心五个放心五个放心”。同时主动走向社。同时主动走向社。同时主动走向社。同时主动走向社会，积极参与公益活动，宣传医院的服务，增加社会的会，积极参与公益活动，宣传医院的服务，增加社会的会，积极参与公益活动，宣传医院的服务，增加社会的会，积极参与公益活动，宣传医院的服务，增加社会的公信力。公信力。公信力。公信力。建议根根根根据据据据美美美美国国国国医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险管管管管理理理理研研研研究究究究结结结结果果果果显显显显示示示示：医医医医院院院院如如如如果果果果能能能能够够够够掌掌掌掌握握握握存存存存在在在在于于于于医医医医院院院院各各各各个个个个环环环环节节节节的的的的风风风风险险险险所所所所在在在在，那那那那么么么么风风风风险险险险的的的的发发发发生生生生率率率率就就就就会会会会大大大大大大大大降降降降低低低低。所所所所以以以以一一一一旦旦旦旦医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险范范范范围围围围和和和和风风风风险险险险等等等等级级级级确确确确定定定定，医医医医院院院院和和和和患患患患者者者者潜潜潜潜在在在在的的的的损损损损失失失失和和和和伤伤伤伤害害害害就就就就得得得得到到到到较较较较好好好好的的的的控控控控制制制制。这这这这就就就就是是是是人人人人们们们们所所所所说说说说的的的的风风风风险险险险评评评评估估估估或或或或风风风风险险险险预预预预测测测测，可可可可在在在在风风风风险险险险发发发发生生生生前前前前或或或或发发发发生生生生后后后后进进进进行行行行。建议一一、控控制制处处理理法法控控控控制制制制是是是是避避避避免免免免、消消消消除除除除医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险或或或或减减减减少少少少医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险发发发发生生生生频频频频率率率率及及及及控控控控制制制制医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险损损损损失失失失扩扩扩扩大大大大的的的的风风风风险险险险处处处处理理理理方方方方法法法法。有有有有避避避避免免免免、预预预预防防防防、抑抑抑抑制制制制、集集集集合合合合与与与与分分分分散散散散。避避避避免免免免：是是是是指指指指停停停停止止止止可可可可能能能能产产产产生生生生某某某某种种种种风风风风险险险险的的的的医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务，以以以以此此此此达达达达到到到到回回回回避避避避因因因因实实实实施施施施该该该该服服服服务务务务可可可可能能能能导导导导致致致致的的的的风风风风险险险险的的的的行行行行为为为为。如如如如不不不不具具具具备备备备确确确确保保保保产产产产妇妇妇妇完完完完全全全全分分分分娩娩娩娩所所所所必必必必须须须须的的的的医医医医务务务务人人人人员员员员和和和和设设设设备备备备，可可可可采采采采用用用用暂暂暂暂时时时时关关关关闭闭闭闭产产产产科科科科病病病病房房房房的的的的对对对对策策策策。这这这这是是是是一一一一种种种种消消消消极极极极的的的的方方方方法法法法。建议预防：预防：预防：预防：在风险发生前，为了消除或减少可能引发损在风险发生前，为了消除或减少可能引发损在风险发生前，为了消除或减少可能引发损在风险发生前，为了消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施，其目失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施，其目失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施，其目失的各种因素而采取的处理医疗风险的具体措施，其目的在于通过消除或减少风险因素而达到降低损失的频率。的在于通过消除或减少风险因素而达到降低损失的频率。的在于通过消除或减少风险因素而达到降低损失的频率。的在于通过消除或减少风险因素而达到降低损失的频率。如进行风险教育、加强医务人员责任感；通过技能培训、如进行风险教育、加强医务人员责任感；通过技能培训、如进行风险教育、加强医务人员责任感；通过技能培训、如进行风险教育、加强医务人员责任感；通过技能培训、进修学习提高技术水平；通过建立和完善临床督导制度，进修学习提高技术水平；通过建立和完善临床督导制度，进修学习提高技术水平；通过建立和完善临床督导制度，进修学习提高技术水平；通过建立和完善临床督导制度，提高医疗服务质量等。这是一种积极的，更为适用的风提高医疗服务质量等。这是一种积极的，更为适用的风提高医疗服务质量等。这是一种积极的，更为适用的风提高医疗服务质量等。这是一种积极的，更为适用的风险处理方法，也是医院谋求自身发展的派生职能。险处理方法，也是医院谋求自身发展的派生职能。险处理方法，也是医院谋求自身发展的派生职能。险处理方法，也是医院谋求自身发展的派生职能。建议抑抑抑抑制制制制：在在在在风风风风险险险险发发发发生生生生前前前前后后后后采采采采取取取取的的的的措措措措施施施施而而而而减减减减少少少少损损损损失失失失的的的的范范范范围围围围或或或或损损损损失失失失程程程程度度度度的的的的行行行行为为为为。由由由由于于于于医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险是是是是客客客客观观观观存存存存在在在在的的的的，所所所所以以以以风风风风险险险险抑抑抑抑制制制制是是是是处处处处理理理理风风风风险险险险的的的的必必必必要要要要方方方方法法法法。集集集集合合合合与与与与分分分分散散散散：集集集集合合合合是是是是集集集集合合合合多多多多家家家家医医医医院院院院，便便便便之之之之相相相相互互互互协协协协作作作作，直直直直接接接接分分分分担担担担所所所所遭遭遭遭受受受受的的的的损损损损失失失失，提提提提高高高高各各各各医医医医院院院院应应应应对对对对风风风风险险险险的的的的能能能能力力力力。医医医医院院院院可可可可通通通通过过过过横横横横向向向向联联联联合合合合组组组组建建建建医医医医疗疗疗疗集集集集团团团团，以以以以利利利利于于于于分分分分散散散散或或或或减减减减轻轻轻轻单单单单个个个个医医医医院院院院可可可可能能能能遭遭遭遭受受受受的的的的损损损损失失失失。建议二二、财财务务处处理理法法由由由由于于于于人人人人们们们们对对对对风风风风险险险险的的的的认认认认识识识识受受受受许许许许多多多多因因因因素素素素的的的的制制制制约约约约，因因因因而而而而对对对对风风风风险险险险的的的的预预预预测测测测和和和和估估估估计计计计不不不不可可可可能能能能达达达达到到到到绝绝绝绝对对对对精精精精确确确确的的的的地地地地步步步步，而而而而多多多多种种种种控控控控制制制制风风风风险险险险处处处处理理理理方方方方法法法法都都都都有有有有一一一一定定定定的的的的缺缺缺缺陷陷陷陷。因因因因而而而而必必必必须须须须便便便便用用用用财财财财务务务务处处处处理理理理方方方方法法法法，以以以以便便便便在在在在财财财财务务务务上上上上预预预预先先先先提提提提留留留留各各各各种种种种风风风风险险险险预预预预备备备备金金金金，消消消消除除除除医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险事事事事故故故故所所所所造造造造成成成成的的的的经经经经济济济济困困困困难难难难和和和和精精精精神神神神忧忧忧忧虑虑虑虑。有有有有自自自自留留留留和和和和转转转转移移移移。建议自留：自留：自留：自留：是医院自己承担医疗风险所造成的部分和全是医院自己承担医疗风险所造成的部分和全是医院自己承担医疗风险所造成的部分和全是医院自己承担医疗风险所造成的部分和全部损失。风险的自留有主动和被之分。主动是指明知有部损失。风险的自留有主动和被之分。主动是指明知有部损失。风险的自留有主动和被之分。主动是指明知有部损失。风险的自留有主动和被之分。主动是指明知有风险但无适当处理方法或因自己承担风险更为经济，或风险但无适当处理方法或因自己承担风险更为经济，或风险但无适当处理方法或因自己承担风险更为经济，或风险但无适当处理方法或因自己承担风险更为经济，或因风险较小，医院有能力承担。被动自留是指对风险的因风险较小，医院有能力承担。被动自留是指对风险的因风险较小，医院有能力承担。被动自留是指对风险的因风险较小，医院有能力承担。被动自留是指对风险的存在无动于衷、不予以理采，或明知有风险而听之任之。存在无动于衷、不予以理采，或明知有风险而听之任之。存在无动于衷、不予以理采，或明知有风险而听之任之。存在无动于衷、不予以理采，或明知有风险而听之任之。一般是指无法转移的风险或不能防止的损失，缺乏一般是指无法转移的风险或不能防止的损失，缺乏一般是指无法转移的风险或不能防止的损失，缺乏一般是指无法转移的风险或不能防止的损失，缺乏专业知识或没意识到风险存在专业知识或没意识到风险存在专业知识或没意识到风险存在专业知识或没意识到风险存在 以及损失本身可以承担时，以及损失本身可以承担时，以及损失本身可以承担时，以及损失本身可以承担时，采用这种方法。采用这种方法。采用这种方法。采用这种方法。建议在在在在当当当当前前前前没没没没有有有有好好好好的的的的风风风风险险险险分分分分担担担担的的的的形形形形势势势势下下下下，这这这这种种种种方方方方法法法法是是是是我我我我国国国国大大大大部部部部分分分分医医医医院院院院采采采采用用用用的的的的风风风风险险险险处处处处理理理理方方方方法法法法，一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生差差差差错错错错事事事事故故故故，医医医医院院院院得得得得自自自自己己己己承承承承担担担担，但但但但随随随随差差差差医医医医院院院院赔赔赔赔偿偿偿偿数数数数额额额额的的的的增增增增加加加加，单单单单纯纯纯纯的的的的自自自自留留留留风风风风险险险险往往往往往往往往给给给给医医医医院院院院造造造造成成成成巨巨巨巨大大大大的的的的经经经经济济济济损损损损失失失失，甚甚甚甚至至至至危危危危及及及及医医医医院院院院的的的的生生生生存存存存。目目目目前前前前较较较较为为为为有有有有效效效效的的的的方方方方法法法法是是是是医医医医院院院院内内内内部部部部建建建建立立立立赔赔赔赔偿偿偿偿准准准准备备备备金金金金，由由由由医医医医院院院院、科科科科室室室室和和和和医医医医生生生生共共共共同同同同筹筹筹筹资资资资，分分分分担担担担医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险，同同同同时时时时也也也也增增增增加加加加了了了了医医医医院院院院主主主主动动动动进进进进行行行行风风风风险险险险预预预预防防防防和和和和控控控控制制制制的的的的压压压压力力力力。建议转转转转移移移移：采采采采取取取取多多多多种种种种方方方方法法法法把把把把风风风风险险险险转转转转移移移移出出出出去去去去，避避避避免免免免自自自自己己己己独独独独自自自自承承承承担担担担损损损损失失失失。保保保保险险险险业业业业中中中中风风风风险险险险转转转转移移移移可可可可分分分分为为为为直直直直接接接接转转转转移移移移和和和和间间间间接接接接转转转转移移移移。直直直直接接接接转转转转移移移移是是是是将将将将与与与与风风风风险险险险有有有有关关关关的的的的财财财财产产产产或或或或业业业业务务务务直直直直接接接接转转转转移移移移给给给给他他他他人人人人或或或或团团团团体体体体；间间间间接接接接转转转转移移移移是是是是仅仅仅仅将将将将与与与与财财财财务务务务或或或或业业业业务务务务有有有有关关关关的的的的风风风风险险险险转转转转移移移移。风风风风险险险险转转转转移移移移主主主主要要要要有有有有非非非非保保保保转转转转移移移移（如如如如血血血血制制制制品品品品的的的的风风风风险险险险转转转转移移移移给给给给血血血血站站站站、器器器器械械械械转转转转移移移移给给给给商商商商家家家家）等等等等和和和和保保保保险险险险转转转转移移移移，保保保保险险险险转转转转移移移移是是是是今今今今后后后后的的的的趋趋趋趋势势势势和和和和主主主主流流流流。建议医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险的的的的转转转转移移移移可可可可以以以以从从从从医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故争争争争议议议议中中中中解解解解脱脱脱脱出出出出来来来来，更更更更加加加加主主主主动动动动地地地地进进进进行行行行事事事事故故故故预预预预防防防防与与与与风风风风险险险险防防防防范范范范，加加加加强强强强质质质质量量量量控控控控制制制制与与与与医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全，为为为为医医医医院院院院建建建建立立立立相相相相对对对对宽宽宽宽松松松松的的的的环环环环境境境境，患患患患者者者者也也也也可可可可以以以以直直直直接接接接从从从从中中中中受受受受益益益益。客客客客观观观观地地地地说说说说，通通通通过过过过保保保保险险险险公公公公司司司司三三三三方方方方介介介介入入入入，加加加加上上上上医医医医学学学学鉴鉴鉴鉴定定定定，会会会会使使使使医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故争争争争议议议议事事事事件件件件处处处处理理理理更更更更为为为为公公公公正正正正、更更更更为为为为公公公公平平平平、更更更更客客客客观观观观实实实实际际际际，从从从从而而而而建建建建立立立立起起起起理理理理性性性性、规规规规范范范范、法法法法制制制制化化化化的的的的医医医医疗疗疗疗争争争争议议议议处处处处理理理理机机机机制制制制。建议医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险难难难难以以以以避避避避免免免免，想想想想找找找找到到到到能能能能让让让让医医医医患患患患双双双双方方方方都都都都能能能能接接接接受受受受的的的的方方方方法法法法比比比比较较较较困困困困难难难难。采采采采用用用用四四四四位位位位一一一一体体体体的的的的方方方方法法法法较较较较为为为为妥妥妥妥善善善善，即即即即政政政政府府府府、医医医医院院院院、患患患患者者者者、企企企企业业业业共共共共同同同同参参参参与与与与医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险，建建建建立立立立风风风风险险险险保保保保险险险险制制制制度度度度。政政政政府府府府采采采采取取取取行行行行政政政政干干干干预预预预和和和和财财财财政政政政投投投投入入入入两两两两种种种种方方方方式式式式参参参参加加加加医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险保保保保险险险险，行行行行政政政政干干干干预预预预是是是是卫卫卫卫生生生生行行行行政政政政部部部部门门门门通通通通过过过过行行行行政政政政命命命命令令令令要要要要求求求求医医医医院院院院参参参参与与与与风风风风险险险险保保保保险险险险，医医医医院院院院参参参参与与与与的的的的越越越越多多多多，保保保保险险险险金金金金就就就就越越越越多多多多，保保保保险险险险金金金金所所所所起起起起的的的的作作作作用用用用就就就就越越越越大大大大，效效效效果果果果就就就就越越越越好好好好，就就就就能能能能达达达达到到到到医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险均均均均摊摊摊摊的的的的目目目目的的的的；财财财财政政政政投投投投入入入入为为为为政政政政府府府府可可可可按按按按国国国国民民民民收收收收入入入入的的的的百百百百分分分分率率率率来来来来支支支支付付付付医医医医疗疗疗疗风风风风险险险险保保保保险险险险部部部部分分分分费费费费用用用用。建议医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构按按业业务务收收入入的的百百分分率率、医医院院等等级级、床床位位数数量量和和岗岗位位风风险险的的大大小小给给予予不不同同额额度度的的投投保保。患患患患者者者者投投保保的的部部分分可可参参照照保保险险法法、医医疗疗事事故故处处理理条条例例等等，依依据据本本地地平平均均生生活活水水平平，确确定定各各种种医医疗疗保保险险金金额额，由由患患者者就就医医时时投投保保。医医医医药药药药器器器器械械械械厂厂厂厂商商商商可可按按药药品品销销售售额额度度交交纳纳一一定定的的保保险险金金。这这样样通通过过各各方方共共参参与与 来来合合理理分分担担医医疗疗风风险险的的费费用用，从从而而实实现现分分散散风风险险、消消化化损损失失的的功功能能。但但种种方方法法需需经经济济、社社会会发发展展到到一一定定程程度度才才可可以以进进行行。