经皮气管切开术

经皮气管切开术经皮气管切开术1234沿革n公元前3600年的埃及文物上就有气管切开术的记载。n公元前4世纪亚历山大大帝用剑尖刺开一个士兵的颈部，使其气道通畅进而挽救了他的生命。n公元前100年波斯的克列比德实行了第一次气管切开术n1799年，乔治华盛顿死于上呼吸道阻塞，这时很多人意识到需要进行气管切开术，但却没人有勇气执行。n1807年，拿破仑波拿巴的侄子死于白喉，人们开始对气管切开术的疾病适应症、操作方法及所需器械进行深入研究，并逐渐克服了对其的恐惧。气管切开术历史背景:气管切开术的历史被划分为五个时期：传奇时期：公元前2000年-1546年恐惧时期：1546年-1833年戏剧化时期：833年-1932年狂热时期：19321965年合理化时期：1965至今气管切开术历史背景:n1953年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术;1955年Sheldon引用了相同的技术来进行气管切开术的操作n1969年Toye&Weinstein进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。n1985年Ciaglia首次报道采用Cook连续式扩张器施行经皮气管切开。n1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。n1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器。n1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术。经皮式气管切开术发展史:目前较常用经皮气切技术1.BlueRhino技术：使用带有可视化支气管镜功能的扩张器，通过使用有齿血管钳在皮肤和皮下组织扩张一个小切口，扩张器插入第二与第三气管软骨环中，再将导丝通过针进入到底部，随后用穿孔扩张器扩张，使用锥形的BlueRhino管扩张预先测量好的气管切开插管的造口，将导丝置入气管造口管，然后插入气管。2.Griggs技术：在颈部切开切口，在第二与第三气管软骨环中插入一个血管穿刺管。导丝穿过导管，扩张钳扩张造口，然后放入气管切开插管。3.PercTwist技术：使用螺丝钉样的器械来打开气管并放入气管切开插管。目前较常用经皮气切技术4.Fantonis技术：穿刺针扎入到第二和第三气管环之间，导丝通过针进入到气管，然后针指向头部，插入气管内导管。一个特殊的带有锥形接头的气管切开插管通过导丝经口进入到气管。然后将气管切开插管从经过确定测量好的造口中轻轻的拉出来，随后直接下到底。5.Dolphin技术：这种方法非常类似于BlueRhino技术。用气囊用来扩张造口，而不是使用锥形BlueRhino管。优点及适应禁忌症PDT在急危重病人中应用的优点 经皮气管切开术(PDT)与传统气切比较优点：n可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；n手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。n安全简便、成功率高、并发症少、感染少；n操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；n避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。n可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。PDT在急危重病人中应用的优点 PDT与气管插管比较优势：n更小的镇静需求；n病人感觉更舒适（移动、口腔卫生等）；n降低长期插管导致喉部损伤的风险；n降低气道阻力，减轻呼吸做功；n更好的咳嗽反射；n早期脱机；n缩短ICU住院日。经皮气管切开适应证PDT适应证：n各种病因所致需要长期机械通气n减少死腔促进脱机n需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸痰n口腔、咽部或喉部有创伤或感染n降低镇静镇痛程度无绝对禁忌证，相对禁忌症包括：凝血功能异常短颈（颈周46cm，环状软骨至胸骨上切际2.5cm）肥胖甲状腺腺体以及峡部肿大颈部软组织感染无法扩张颈部切开部位存在搏动性血管局部恶性肿瘤颈部手术或气管切开史颈部区域4周内有放疗史经皮气管切开禁忌症局部解剖结构PORTEX钳扩式经皮气切技术PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT）使用“SeldingerTechnique”，利用特殊设计的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速。操作过程及并发症PORTEX钳扩式经皮气切完整包装1、一次性手术刀2、14G穿刺针，套管，注射器3、导丝和推送架4、皮肤扩张器5、扩张钳6、带有孔内芯气管套管7、固定带使用前检查气切组套：1.膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。确定无误后，将囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好.2.检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。完整包装：包含专利的扩张钳一、患者常规准备提高吸氧浓度(100%)并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角经皮式气管切开术操作步骤经皮式气管切开术操作步骤病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位一、患者常规准备备皮消毒铺巾经皮式气管切开术操作步骤一、患者常规准备1、吸痰；2、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（约17cm)；以免穿刺困难、损伤气管插管。经皮式气管切开术操作步骤二、调整气管插管位置经皮式气管切开术操作步骤三、确认解剖标志和穿刺点建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险经皮式气管切开术操作步骤三、确认解剖标志和穿刺点在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症。经皮式气管切开术操作步骤四、局部麻醉并诊断性穿刺1.穿刺点做1.52.0厘米水平或垂直皮肤切口；2.钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。经皮式气管切开术操作步骤五、切开穿刺点皮肤1、空针筒抽半管生理盐水；2、以14G套管针穿刺气管针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，留置套管于原位。经皮式气管切开术操作步骤六、套管针穿刺经皮式气管切开术操作步骤七、置入导丝1.用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。2.撤出套管，留导丝于原位。经皮式气管切开术操作步骤八、扩张皮肤软组织及气管壁1、沿导丝送入短小皮肤扩张器；2、扩开皮下组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，扩开气管前壁；3、重复扩张数次；4、撤出扩张器，留导丝于原位.经皮式气管切开术操作步骤特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。经皮式气管切开术操作步骤九、扩张钳扩张软组织、气管前壁 1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；经皮式气管切开术操作步骤重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。经皮式气管切开术操作步骤十、置入气切套管沿导丝放入带内芯的气切插管，拔出内芯和导丝，留气切插管于原位，气囊充气并固定。经皮式气管切开术操作步骤十一、撤离导丝并固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气固定气切套管。PORTEX牛角型经皮气切完整包装套管引导管套管导引器牛角扩张器牛角型经皮式气切操作步骤第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位牛角型经皮式气切操作步骤第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。建议选用建议选用2-32-3软骨环之间为穿刺点软骨环之间为穿刺点。牛角型经皮式气切操作步骤第三步：在选择的穿刺点切一个第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.01.5-2.0厘米的横切口厘米的横切口牛角型经皮式气切操作步骤第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡回抽有气泡牛角型经皮式气切操作步骤第五步：送入导丝第五步：送入导丝,沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁,牛角型经皮式气切操作步骤第六步：沿导丝送入扩张保护导管（安全扩张突起靠近第六步：沿导丝送入扩张保护导管（安全扩张突起靠近颈端），直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。颈端），直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。牛角型经皮式气切操作步骤第七步：沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住第七步：沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张器上部黑色标记到达皮肤扩张器上部黑色标记到达皮肤牛角型经皮式气切操作步骤第八步：固定导丝和导管，然后小幅反复抽动几次第八步：固定导丝和导管，然后小幅反复抽动几次牛角型扩张器，将气管扩张到合适的大小牛角型扩张器，将气管扩张到合适的大小牛角型经皮式气切操作步骤第九步：移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置第九步：移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置管器的气切套管，拔出置管器，留气切套管于原位管器的气切套管，拔出置管器，留气切套管于原位改良型经皮式气切材料1、手术刀2、单腔中心静脉包3、小弯血管钳4、扩张钳5、带有孔内芯气管套管6、固定带改良型经皮式气切操作步骤第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位改良型经皮式气切操作步骤第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。建议选用建议选用2-32-3软骨环之间为穿刺点软骨环之间为穿刺点。改良型经皮式气切操作步骤第三步：在选择的穿刺点切一个第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.01.5-2.0厘米的横切口厘米的横切口改良型经皮式气切操作步骤第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡回抽有气泡改良型经皮式气切操作步骤第五步：送入导丝第五步：送入导丝,沿导丝送入沿导丝送入中心静脉导管扩张器中心静脉导管扩张器扩开组织扩开组织和气管壁和气管壁,改良型经皮式气切操作步骤第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管改良型经皮式气切操作步骤第七步：将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入第七步：将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张改良型经皮式气切操作步骤第八步：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况第八步：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳下移去扩张钳改良型经皮式气切操作步骤第九步：置入气切套管第九步：置入气切套管改良型经皮气切与Portex气切比较两组患者手术情况比较两组患者手术情况比较中国全科医学,2013,16(27):2509-2512对照组：Portex套装经皮气管切开实验组：改良型经皮气管切开改良型经皮气切与Portex气切比较中国全科医学,2013,16(27):2509-2512两组患者围术期并发症发生情况比较两组患者围术期并发症发生情况比较对照组：Portex套装经皮气管切开实验组：改良型经皮气管切开改良型经皮气切与Portex气切比较中国全科医学,2013,16(27):2509-2512对照组：Portex套装经皮气管切开实验组：改良型经皮气管切开两组患者远期并发症发生情况比较两组患者远期并发症发生情况比较成年女性气管平均直径18mm，建议使用7.58.0的气切导管；男性气管最大直径可达28mm，建议使用8.08.5的气切导管；经皮气管切开导管型号选择O.D.(mm)I.D.(mm)全长全长(mm)弯曲角弯曲角内套管内套管I.D.(mm)气囊直径气囊直径9.26.064.51055.02010.57.070.01055.52411.37.573.01056.03011.98.075.51056.53012.68.578.01057.03013.39.081.01057.53014.010.087.51058.530气切导管使用注意事项n气切术后48h内切忌更换导管；n气囊压力应在1525cmH2O之间；n为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂，造瘘口至少每8h就要进行消毒清洁，并根据需要及时清洁；n每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入1-2指为佳；气切导管使用注意事项n气管切开套管必须至少每个月更换一次；n第一次气管切开套管的更换的时间应在开放性切开术7天以内，经皮气管切开术可在第14天；PDT并发症n出血n感染n创口蜂窝织炎n皮下气肿n导管误放n呼吸机相关性肺炎（VAP）n气管狭窄谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！65