第二章 循证医学问题的提出

第二章第二章 循证医学问题的循证医学问题的提出提出目 录第一节第一节 概述概述1第三节第三节 循证医学问题的构建循证医学问题的构建3第二节第二节 循证医学问题的来源循证医学问题的来源2v掌握临床循证医学问题构建的基本结构掌握临床循证医学问题构建的基本结构v熟悉临床循证医学问题的种类和来源熟悉临床循证医学问题的种类和来源 v了解提出循证医学问题的意义了解提出循证医学问题的意义教学要求案例v案例案例：患者，男性，：患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常岁，因肝功能转氨酶反复异常7个月到医院门诊求诊个月到医院门诊求诊v患者患者7个月前因常规体检发现个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好，无明显不适，无烟酒嗜好v其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA（5105）、）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（均（+）案例v体检时除发现患者有体检时除发现患者有抑郁抑郁倾向，余无特殊。倾向，余无特殊。v在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎诊断，同时有诊断，同时有抗病毒治疗抗病毒治疗指针。指针。v由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而我国由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而我国已有的抗病毒药物有已有的抗病毒药物有恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定等等多种，选用哪一种更有效？同时多种，选用哪一种更有效？同时替诺福韦替诺福韦作为新一代抗作为新一代抗病毒药，其病毒药，其效果效果是否会是否会更好更好？第一节 概述一、提出问题的重要性一、提出问题的重要性二、找准问题应具备的条件二、找准问题应具备的条件一、提出问题的重要性v实施循证医学的第一步实施循证医学的第一步v医学发展的需要医学发展的需要 没有问题，就没有思考，也就没有进步没有问题，就没有思考，也就没有进步v循证医学所赋予的任务循证医学所赋予的任务 以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心一、提出问题的重要性v对患者的责任心对患者的责任心v丰富的医学基础知识和临床医学知识丰富的医学基础知识和临床医学知识v一定的人文科学及社会、心理知识一定的人文科学及社会、心理知识v扎实的临床基本技能扎实的临床基本技能v综合分析思维和判断能力综合分析思维和判断能力二、找准临床问题应具备的条件第二节 循证医学问题的来源一、临床问题的来源一、临床问题的来源二、公共卫生问题的来源二、公共卫生问题的来源v（一）临床问题的类型（一）临床问题的类型 1.一般性临床问题一般性临床问题:（1）涉及患者的一般知识性问题）涉及患者的一般知识性问题 如患者性别、年龄等。如患者性别、年龄等。（2）涉及有关所患疾病的基本问题涉及有关所患疾病的基本问题 如某个具体的患者，如某个具体的患者，存在什么临床问题，在什么地方、何种环境发病，何时发存在什么临床问题，在什么地方、何种环境发病，何时发病，如何发病，有关因素是什么等。病，如何发病，有关因素是什么等。一、临床问题的来源v（一）临床问题的类型（一）临床问题的类型 2.专业性临床问题专业性临床问题:（1）患者存在的特殊问题）患者存在的特殊问题 （2）干预）干预 （3）干预措施的选择）干预措施的选择 （4）干预的最后结局问题）干预的最后结局问题一、临床问题的来源v（一）临床问题的类型（一）临床问题的类型 3.患者所关心的问题：患者所关心的问题：（1）70岁的妇女岁的妇女癌症治愈和转移的可能性；癌症治愈和转移的可能性；（2）50岁的妇女岁的妇女治疗对其性功能的影响；治疗对其性功能的影响；（3）有阳性家族史的妇女）有阳性家族史的妇女是否有遗传性。是否有遗传性。一、临床问题的来源v（二）提出临床问题的形式和方法（二）提出临床问题的形式和方法 1.提出临床问题的形式：提出临床问题的形式：（1）一般性临床问题；）一般性临床问题；1）由问题的词根（谁、什么、何处、何时、怎么）由问题的词根（谁、什么、何处、何时、怎么 样、为什么）加上动词构成；样、为什么）加上动词构成；2）一种疾病或疾病的某一方面。）一种疾病或疾病的某一方面。一、临床问题的来源v（二）提出临床问题的形式和方法（二）提出临床问题的形式和方法 1.提出临床问题的形式：提出临床问题的形式：（2）专业性临床问题；）专业性临床问题；1）病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题以）病人本次入院或来门诊求诊需要解决的问题以 及在入院后由于病情变化产生的新问题；及在入院后由于病情变化产生的新问题；2）诊断方面的问题；）诊断方面的问题；3）治疗方面的问题；）治疗方面的问题；4）病因方面的问题；）病因方面的问题；5）预后方面的问题）预后方面的问题.一、临床问题的来源v（二）提出临床问题的形式和方法（二）提出临床问题的形式和方法 1.提出临床问题的形式；提出临床问题的形式；2.提出临床问题的参考方法；提出临床问题的参考方法；3.针对病人实际情况提出问题；针对病人实际情况提出问题；4.为临床科研提出问题。为临床科研提出问题。一、临床问题的来源二、公共卫生问题的来源v（一）问题的提出（一）问题的提出 实际与理论设计脱节；实际与理论设计脱节；原因不明问题；原因不明问题；需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当需要在多种解决方案中作出抉择时，则需要当 作问题进一步研究作问题进一步研究（二）问题的排序（二）问题的排序表2-1 优先排序的7条原则二、公共卫生问题的来源第三节 循证医学问题的构建一、临床问题的构建一、临床问题的构建二、公共卫生问题的构建二、公共卫生问题的构建v构建临床问题的格式：构建临床问题的格式：PICO格式格式lPopulation/ParticipantslIntervention/exposurelComparator/controllOutcome一、临床问题的构建The Four-Part Clinical QuestionnPopulation:who are the relevant patients/population group,and what are the most important characteristics?nIntervention/exposures:what are the treatment/exposure/diagnosis/tests being considered?nComparison:Is there a comparator or alternative?nOutcome What are you trying to do for the patient,what are the patient-relevant consequences/goals of the intervention/exposure/test that we are interested in.描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等的危险因素等或：或：有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等临床意义的性状等v 如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人1 1）对象（）对象（P P：Patients/Patients/Population）Patient/Populationv问：问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人病人?”v注意准确和简洁注意准确和简洁v案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：诊断性检验诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？时间检验一次？治疗治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。性外科手术的选择。管理管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血如什么时候有必要将血压控制差的高血 压病人转到心脏病专科去就诊？压病人转到心脏病专科去就诊？影响预后因素影响预后因素 什么因素会影响病人的预后？什么因素会影响病人的预后？暴露暴露/病因学病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险如吸烟者发生支气管癌的危险 性增加多少？性增加多少？预防预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导。如有关生活方式危险因素的咨询和辅导。2）干预（I：intervention/exposure）InterventionInterventionv问：问：“哪个是我考虑的主要干预措施？哪个是我考虑的主要干预措施？”v注意专指性注意专指性v案例：替诺福韦案例：替诺福韦3)3)比较干预比较干预/暴露暴露(C:comparator/control)(C:comparator/control)v考虑是否还有其他可以取代当前这种干预考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？措施的其他措施？有两种药物可供选择；有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不进行治疗或要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选择。也可以没有其他方案可供选择。Comparison InterventionComparison Interventionv问：问：“什么是主要用于比较的干预措施？什么是主要用于比较的干预措施？”v注意专指性。注意专指性。v例：恩替卡韦例：恩替卡韦/阿德福韦阿德福韦/替比夫定替比夫定4）临床结局（O:outcomes）v结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局太受欢迎的结局 v对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果最好的结果”。v很多都可能是非常很多都可能是非常“软性软性”的指标，很难测量的指标，很难测量 Outcomesv希望实现的治疗目标是什么？希望实现的治疗目标是什么？如如缓缓解解或或消消除除了了症症状状、改改善善了了功功能能、改改进进了了诊诊断、将负性事件的概率降到最低等；断、将负性事件的概率降到最低等；如如药药物物或或治治疗疗的的副副作作用用、花花费费（金金钱钱、时时间间、劳力）等。劳力）等。v对终期结果的定义要准确对终期结果的定义要准确有关的率或计量指标的改变有关的率或计量指标的改变“软性软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。的指标，如病人的满意度、依从性等。OutcomesOutcomesv问：问：“我所关注的结局是什么？我所关注的结局是什么？”“什么是干预所带来的真正的影响？什么是干预所带来的真正的影响？”v注意专指性。注意专指性。v案例：案例：HBV-DNA下降、下降、组织学改善、组织学改善、e-抗原转换抗原转换构建完整的问题v案例：案例：对于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)，新一代抗病毒药替诺福韦(I)的抗病毒效果（HBV-DNA下降，组织学改变和e-抗原改变）(O)是否优于恩替卡韦/阿德福韦/替比夫定(C)等现有抗病毒药物。如何构建临床问题示意图如何构建临床问题示意图1.构建构建不好不好的问题的问题v问题1.抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？2.构建构建良好良好的问题的问题 v问题2.抗凝剂抗凝剂与与不用抗凝剂不用抗凝剂相比能降低相比能降低缺血性脑缺血性脑 卒中病人卒中病人远期远期死亡或残疾死亡或残疾的风险吗？的风险吗？干预措施干预措施病人类型病人类型对照措施对照措施临床结局临床结局干预措施干预措施病人类型病人类型临床问题构建举例临床问题构建举例治疗问题 一名一名75岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。治疗有何益处。可回答的问题可回答的问题对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？问题构建问题构建诊断问题v一名一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值感，但是血红蛋白值100g/L,平均红细胞容积平均红细胞容积80fL。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示影响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其血个月前其血红蛋白值为红蛋白值为105g/L,未发现贫血。铁蛋白检测值为未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。贫血，诊断价值多大。问题构建问题构建可回答的问题可回答的问题对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？白能否诊断为缺铁性贫血？预后问题v一名一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网站网站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。问题构建问题构建可回答的问题可回答的问题对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？不良反应或病因问题v一名一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。律失常。可回答的问题可回答的问题对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？是否会增加死亡风险？问题构建问题构建（一）确定问题的范围（一）确定问题的范围 1.从不同角度提出问题从不同角度提出问题 2.确定问题的核心和范围确定问题的核心和范围 3.问题的归类问题的归类二、公共卫生问题的构建（二）问题的描述（二）问题的描述 清楚描述问题的意义：清楚描述问题的意义：1.进一步制订研究计划的基础；进一步制订研究计划的基础；2.能够更容易发现类似的研究报告或信能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益；息，并从中获益；3.再者可以明确研究目的、预期结果或再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。达到目标。二、公共卫生问题的构建（二）问题的描述（二）问题的描述 问题描述应包括：问题描述应包括：社会经济和文化特点，与问题有关的健社会经济和文化特点，与问题有关的健 康状况和卫生保健系统的情况；康状况和卫生保健系统的情况；问题的性质及其范围、分布和严重性；问题的性质及其范围、分布和严重性；问题可能的影响因素；问题可能的影响因素；过去的解决方法，效果等信息。过去的解决方法，效果等信息。二、公共卫生问题的构建小小 结结v提出问题提出问题作为实践循证医学的起点，对实施循证医学、作为实践循证医学的起点，对实施循证医学、乃至医学发展都具有重要作用。乃至医学发展都具有重要作用。v循证医学问题循证医学问题常来源于医学实践。要从医学实践中找常来源于医学实践。要从医学实践中找出合适的循证医学问题应该了解问题的种类和结构，出合适的循证医学问题应该了解问题的种类和结构，以及问题提出的形式和方法。以及问题提出的形式和方法。v通常采用通常采用PICOPICO格式格式构建一个具体的临床问题时。构建一个具体的临床问题时。思思 考考 题题v提出循证医学问题有何意义？提出循证医学问题有何意义？v简述临床循证医学问题的种类和来源简述临床循证医学问题的种类和来源 v试述临床循证医学问题构建的基本结构。试述临床循证医学问题构建的基本结构。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！48