痤疮病例分析与治疗

痤疮病例分析与治疗痤疮病例分析与治疗病例患者吴患者吴XX，男，男，20岁，岁，2011年年9月月3日日以以“颜面粉刺、丘疹颜面粉刺、丘疹1月月”就诊。患者无便就诊。患者无便秘、精神紧张等诱发及加重因素。秘、精神紧张等诱发及加重因素。专科情况：颜面部粟粒大小红色丘疹，密专科情况：颜面部粟粒大小红色丘疹，密集分布白头粉刺及黑头粉刺，未见囊肿及集分布白头粉刺及黑头粉刺，未见囊肿及结节。结节。诊断：痤疮诊断：痤疮西安电力中心医院皮肤科诊疗经过2011.9.3密集粉刺密集粉刺红色丘疹粟粒大小红色丘疹粟粒大小（少量）（少量）中药面膜中药面膜+针刺剔除粉刺针刺剔除粉刺阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶过氧苯甲酰凝胶过氧苯甲酰凝胶异维异维A酸胶丸酸胶丸2011.10.8 过氧苯甲酰凝胶过氧苯甲酰凝胶异维异维A酸胶丸酸胶丸丹参酮胶囊丹参酮胶囊过氧苯甲酰凝胶过氧苯甲酰凝胶异维异维A酸胶丸酸胶丸丹参酮丹参酮+强的松强的松红光红光密集粉刺（减少）密集粉刺（减少）红色丘疹粟粒大小红色丘疹粟粒大小（增加）（增加）密集粉刺（减少）密集粉刺（减少）红色丘疹绿豆大小红色丘疹绿豆大小囊肿（少量）囊肿（少量）2011.10.28 西安电力中心医院皮肤科治疗方案1.生活护理：生活护理：每日温水清洗皮肤每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品。粉质化妆品。多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等。浓茶等。注意休息，生活规律，避免熬夜。注意休息，生活规律，避免熬夜。西安电力中心医院皮肤科治疗方案2.外用药物外用药物0.1%阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶 外用外用 1/晚晚5%过氧苯甲酰凝胶过氧苯甲酰凝胶 外用外用 2/日日因为考虑到以上两种药物有皮肤刺激症状，因为考虑到以上两种药物有皮肤刺激症状，嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。触药物。同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数。药次数。西安电力中心医院皮肤科问题1.诊断能不能更加准确？诊断能不能更加准确？2.饮食指导是否合理，有无补充？饮食指导是否合理，有无补充？3.皮肤清洁方法是否得当？皮肤清洁方法是否得当？4.外用药物使用方法是否正确？外用药物使用方法是否正确？5.异维异维A酸酸使用时机、剂量、疗程是否妥当使用时机、剂量、疗程是否妥当?6.剔除粉刺是否合适？剔除粉刺是否合适？西安电力中心医院皮肤科7.丹参酮的作用？丹参酮的作用？痤疮暴发性痤疮润发油痤疮夏令性痤疮热带性痤疮化妆品痤疮机械性痤疮药物性痤疮剥脱性痤疮皮质激素性痤疮寻常痤疮化脓性汗腺炎面部脓皮病职业性痤疮聚合性痤疮毛囊闭锁三联征口周皮炎痤疮与相关疾病分型痤疮与相关疾病分型痤疮类型痤疮痤疮性发疹酒渣鼻项部疤痕疙瘩性痤疮革兰阴性菌毛囊炎粟粒坏死性痤疮与年龄相关儿童痤疮月经前痤疮成人痤疮结节性弹性变性痤疮痤疮与相关疾病分型痤疮与相关疾病分型痤疮类型西安电力中心医院皮肤科病因内分泌内分泌雄激素雄激素无睾酮，无痤疮无睾酮，无痤疮（no bormone,no acne）生长激素西安电力中心医院皮肤科5-还原酶 睾酮睾酮 二氢睾酮二氢睾酮 皮脂腺雄激素受体皮脂腺雄激素受体注意：注意：大多数患者并无雄激素水平异常大多数患者并无雄激素水平异常 遗传因素对病情轻重起重要作用遗传因素对病情轻重起重要作用 皮脂构成不同。蜡质皮脂构成不同。蜡质、亚油酸、亚油酸病因1.皮脂过度分泌皮脂过度分泌2.毛囊上皮的异常角化毛囊上皮的异常角化3.痤疮丙酸杆菌的增殖痤疮丙酸杆菌的增殖4.炎症和免疫反应炎症和免疫反应发病机制发病机制皮脂腺皮脂腺雄激素雄激素毛囊堵塞毛囊堵塞毛囊口角化异常毛囊口角化异常炎症性损害炎症性损害-丘疹、丘疹、结节、脓肿、囊肿结节、脓肿、囊肿非炎症损害非炎症损害-粉刺粉刺p.acnesp.acnes微粉刺微粉刺西安电力中心医院皮肤科三酰甘油三酰甘油 游离脂肪酸游离脂肪酸 炎症炎症PA酯酶酯酶微粉刺微粉刺示意图微粉刺示意图微粉刺微粉刺正常毛囊皮脂腺正常毛囊皮脂腺西安电力中心医院皮肤科皮损变化正常正常脓疱脓疱/囊肿囊肿丘疹丘疹闭合性粉刺闭合性粉刺微粉刺微粉刺开放性粉刺开放性粉刺黏着性角化过度毛囊壁变薄，WBC聚集P.A刺激毛囊壁破裂炎症发生皮脂分泌增加毛囊孔扩张基础皮损基础皮损西安电力中心医院皮肤科病程病程部位部位季节变化季节变化压力加重压力加重当前治疗当前治疗外用或系统 痤疮治疗 其他疾病治疗既往治疗既往治疗局部和系统 痤疮治疗 其他疾病治疗家族史家族史其他皮肤病其他皮肤病 特应性体质（局部 痤疮Rx的刺激反应）化脓性汗腺炎 其他药物过敏史药物过敏史 一般健康状况一般健康状况内分泌其他方面疾病影响疾病影响毁容职业性伤残心理社会影响以往治疗失败女性女性月经期发作婚姻史和妊娠情况雄激素依赖性毛发增多头发变稀口服避孕药及其他对痤疮的影响性激素的检测化妆品和保湿剂损害类型和数量损害类型和数量非炎症性 开放性粉刺 闭合性粉刺炎症性丘疹脓疱结节和/囊肿部位部位面/颈背胸上臂分级分级轻、中、重对每个主要损害类型部位并发症并发症瘢痕类型和严重程度萎缩性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴随表现其他伴随表现炎症后的斑点损害炎症后色素沉着和 色素减退女性多毛症女性脱发痤疮不对称分布表皮脱落其他疾病病史病史体格检查体格检查痤疮患者评估痤疮患者评估确定皮损类型和严重程度、确定皮损类型和严重程度、制定治疗计划制定治疗计划西安电力中心医院皮肤科临床分级治疗分度分度分级分级皮损皮损轻度级粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个中度级有粉刺，中等数量少量丘疹和脓疱，总病灶数31-50级大量丘疹、脓疱，偶见大的炎性皮损；分布广泛，总病灶数51-100重度级结节性、囊肿或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节/囊肿多于3个西安电力中心医院皮肤科国际改良分类法国际改良分类法临床分级治疗分度分度分级分级皮损皮损治疗方案治疗方案轻度级只有粉刺纠正角质，外用维A酸中度级粉刺及炎症丘疹外用或口服抗菌药物为主联合外用维A酸级粉刺、炎症丘疹、脓疱重度级除上外，还有结节、囊肿或瘢痕以系统口服维A酸为主西安电力中心医院皮肤科局部治疗局部治疗：维A酸、BP、抗生素.系统治疗系统治疗：抗生素、维A酸、激素其其 他他：中药、果酸、物理.痤疮治疗0.025%、0.05%、0.1%维维A酸霜酸霜或凝胶或凝胶异维异维A酸酸0.1%阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶他扎罗汀乳膏或凝胶西安电力中心医院皮肤科局部治疗-维A酸机制：机制：1.促进毛囊上皮正常脱屑促进毛囊上皮正常脱屑2.抗炎抗炎3.增强其他药物的渗透增强其他药物的渗透局部治疗-维A酸应涂布到整个皮损区应涂布到整个皮损区/颜面部颜面部有一定的刺激，使用后不久或有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出现，周后出现，多数不需要停药多数不需要停药维维A酸类起效慢，酸类起效慢，2-3月月才有明显效果，防才有明显效果，防止复发，止复发，维持维持6-12月月局部治疗-维A酸维A酸治疗反应西安电力中心医院皮肤科局部治疗-过氧苯甲酰2.5%、5%、10%洗剂、乳剂、洗剂、乳剂、凝胶凝胶机制：杀菌、抑制皮脂分泌、溶剂角质。机制：杀菌、抑制皮脂分泌、溶剂角质。1.刺激反应或过敏反应刺激反应或过敏反应2.暂时性炎症后色素沉着暂时性炎症后色素沉着3.整个皮损区整个皮损区/颜面部使用颜面部使用4.联合治疗，防止或减缓细菌耐药联合治疗，防止或减缓细菌耐药西安电力中心医院皮肤科局部治疗-外用抗生素1-2%克林霉素、红霉素、氯霉素酊剂克林霉素、红霉素、氯霉素酊剂/凝胶凝胶剂剂机制：抑制或杀灭机制：抑制或杀灭PA在治疗初期使用，或在患者已经适应维在治疗初期使用，或在患者已经适应维A酸酸或过氧苯甲酰凝胶后作为一种辅助治疗或过氧苯甲酰凝胶后作为一种辅助治疗1%克林霉素磷酸酯溶液，适用于皮肤干燥克林霉素磷酸酯溶液，适用于皮肤干燥和敏感患者。和敏感患者。西安电力中心医院皮肤科局部治疗-壬二酸15-20%霜剂霜剂机制：减少机制：减少PA，溶解粉刺、美白，溶解粉刺、美白西安电力中心医院皮肤科局部治疗-二硫化硒2.5%洗剂洗剂机制：抑制真菌、抑制寄生虫、抑制细菌、机制：抑制真菌、抑制寄生虫、抑制细菌、降低皮肤游离脂肪酸降低皮肤游离脂肪酸用于皮脂益处明显的患者，当洗面乳用。用于皮脂益处明显的患者，当洗面乳用。洁净皮肤，略加稀释，均匀涂布，洁净皮肤，略加稀释，均匀涂布，20min清清水洗涤。水洗涤。西安电力中心医院皮肤科局部治疗-其他5-10%硫磺洗剂硫磺洗剂机制：调节角质形成细胞分化、降低皮肤机制：调节角质形成细胞分化、降低皮肤游离脂肪酸、抑制游离脂肪酸、抑制PA。2%水杨酸乙醇溶液水杨酸乙醇溶液机制：溶解皮脂机制：溶解皮脂西安电力中心医院皮肤科系统治疗-抗生素四环素类四环素类（米诺环素、多西环素米诺环素、多西环素、赖甲四、赖甲四环素）环素）大环内酯类（红霉素、林可霉素、阿奇霉大环内酯类（红霉素、林可霉素、阿奇霉素）素）磺胺类（磺胺类（TMP/SMZ）西安电力中心医院皮肤科系统治疗-抗生素治疗中重度痤疮（治疗中重度痤疮（2-4级）的有效方法级）的有效方法避免或减少耐药避免或减少耐药1.避免单独使用避免单独使用2.开始要足量，一旦有效不宜减量维持开始要足量，一旦有效不宜减量维持3.治疗后治疗后2-3周无效时要及时停药周无效时要及时停药4.保证足够疗程，避免间断使用保证足够疗程，避免间断使用西安电力中心医院皮肤科首选米诺环素、多西环素首选米诺环素、多西环素100-200mg/d，po，qd/bid用药用药最短最短6周，最长周，最长12周周。系统治疗-抗生素系统治疗-抗生素米诺环素不良反应米诺环素不良反应色素沉着色素沉着药物超敏反应药物超敏反应自身免疫性疾病自身免疫性疾病四环素类药物不宜用于孕妇和四环素类药物不宜用于孕妇和16 岁以下的儿童。岁以下的儿童。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用作用。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸口服异维口服异维A 酸是治疗严重痤疮的标准方法，酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。也是目前治疗痤疮最有效的方法。作用于痤疮发病的所有病理生理环节。作用于痤疮发病的所有病理生理环节。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸应用指征：应用指征：1.严重的严重的结节囊肿性痤疮结节囊肿性痤疮及其变异形式及其变异形式2.伴有伴有瘢痕瘢痕形成的炎症痤疮形成的炎症痤疮3.对于以下对于以下治疗无效治疗无效的中、重度痤疮；联合疗法的中、重度痤疮；联合疗法治疗治疗3月，包括全身应用四环素类药物者月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有伴有严重心理压力者严重心理压力者（毁容恐惧症）（毁容恐惧症）5.革兰阴性杆菌毛囊炎革兰阴性杆菌毛囊炎6.频繁反复需要重复或长程全身应用抗生素者频繁反复需要重复或长程全身应用抗生素者7.由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者西安电力中心医院皮肤科系统治疗-异维A酸不良反应不良反应致畸致畸抑郁症状抑郁症状血三酰甘油可能升高血三酰甘油可能升高治疗开始前进行肝功能和血脂检查治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治并在治 疗疗1 个月后复查个月后复查 西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类包括雌激素和孕激素两大类西安电力中心医院皮肤科适应症：适应症：女性中、重度痤疮患者女性中、重度痤疮患者伴有皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性伴有皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发或存在多囊卵巢综合征脱发或存在多囊卵巢综合征迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重者迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重者系统治疗-激素系统治疗-激素具有雄激素活性的孕激素不适合痤疮的治疗具有雄激素活性的孕激素不适合痤疮的治疗系统治疗-激素复方醋酸环丙孕酮片复方醋酸环丙孕酮片-达因达因-35(含醋酸环丙孕酮含醋酸环丙孕酮2 mg+炔雌醇炔雌醇35 g)在月经周期的第在月经周期的第1-21天天,1 片片/d,停停7 d疗程疗程34 个月。个月。皮脂溢出特别多皮脂溢出特别多,在月经周期的在月经周期的514 d 加加服服50-100 mg 醋酸环丙氯地孕酮醋酸环丙氯地孕酮。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素不良反应：不良反应：子宫出血子宫出血乳房胀痛乳房胀痛上腹部不适上腹部不适面部皮肤发红面部皮肤发红体重增加体重增加深静脉血栓深静脉血栓黄褐斑黄褐斑西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素抗雄激素抗雄激素-安体舒通安体舒通抑制二氢睾酮与受体结合，从而影响其抑制二氢睾酮与受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制抑制5-还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。换。推荐剂量为推荐剂量为1-2 mg/(kgd)，疗程为，疗程为3-6 个个月月西安电力中心医院皮肤科 睾酮睾酮 二氢睾酮二氢睾酮 皮脂腺雄激素受体皮脂腺雄激素受体5-还原酶系统治疗-激素不良反应：不良反应：月经不调月经不调恶心恶心嗜睡嗜睡疲劳疲劳头昏或头痛头昏或头痛高钙血症高钙血症。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素安体舒通：安体舒通：孕妇禁用孕妇禁用不推荐男性不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状发育、乳房胀痛等症状系统治疗-激素抗雄激素抗雄激素-西咪替丁西咪替丁有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为推荐剂量为200 mg，每日每日3 次，疗程为次，疗程为4-6 周。周。西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素糖皮质激素糖皮质激素抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。泌、抗炎及免疫抑制作用。主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素暴发性痤疮暴发性痤疮 泼尼松泼尼松20-30 mg/d，持续，持续4-6周周之后之后2 周内逐渐减量，加用维周内逐渐减量，加用维A 酸口服酸口服西安电力中心医院皮肤科系统治疗-激素聚合性痤疮或暴发性痤疮聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维在口服维A 酸治疗时出现病情加重酸治疗时出现病情加重泼尼松泼尼松20-30 mg/d，持续，持续2-3 周周之后之后6 周内逐渐减量；周内逐渐减量；同时停用口服维同时停用口服维A酸或减量酸或减量系统治疗-激素糖皮质激素推荐剂量糖皮质激素推荐剂量:泼尼松泼尼松5 mg/d 或地塞米松或地塞米松0.3750.75 mg/d，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。激素，好转后逐渐减量。月经前加重的痤疮患者月经前加重的痤疮患者月经前月经前10 d 开始服用泼尼松开始服用泼尼松5 mg/d 至月经至月经来潮为止。来潮为止。大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用有抗雄激素作用痤疮其他治疗中药治疗中药治疗中药、针灸、耳针中药、针灸、耳针物理治疗物理治疗PDT、果酸、激光光子、果酸、激光光子其他治疗其他治疗粉刺挑除、皮损封闭、脓肿切粉刺挑除、皮损封闭、脓肿切开开西安电力中心医院皮肤科p温水洗脸时间温水洗脸时间p提倡使用针对油性皮肤和粉刺的化提倡使用针对油性皮肤和粉刺的化妆品妆品p不使用油性大及粉质的化妆品，如不使用油性大及粉质的化妆品，如凡士林凡士林p勿挤压勿挤压皮肤清洁方法是否得当？皮肤清洁方法是否得当？每日温水清洗皮肤2次，外用保湿剂，禁用粉质化妆品西安电力中心医院皮肤科西安电力中心医院皮肤科p没有统一看法没有统一看法p减少不良饮食习惯减少不良饮食习惯p注意饮食对药物的影响注意饮食对药物的影响 如铁、钙影响四环素类药物吸收如铁、钙影响四环素类药物吸收饮食指导是否合理，有无补充？饮食指导是否合理，有无补充？多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油腻食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可乐、浓茶等西安电力中心医院皮肤科p应涂布到整个颜面应涂布到整个颜面部部p有一定的刺激，使有一定的刺激，使用后不久或用后不久或2-3周周后出现，多数不需后出现，多数不需要停药要停药p维维A酸类起效慢，酸类起效慢，2-3月才有明显效月才有明显效果，防止复发，维果，防止复发，维持持6-12月月外用药物使用方法是否正确？外用药物使用方法是否正确？嘱患者皮损处局部点涂，尽量减少正常接触药物。同时告知患者如发生红斑、脱屑症状减少用药次数p应涂布到整个颜面应涂布到整个颜面部部p先局部试用，轻度先局部试用，轻度干燥、脱屑不需要干燥、脱屑不需要停药，出现过敏等停药，出现过敏等不良反应及时停药不良反应及时停药p部分患者会出现暂部分患者会出现暂时性的炎症后色素时性的炎症后色素沉着沉着维A酸类外用药过氧苯甲酰凝胶西安电力中心医院皮肤科应用指征：应用指征：1.严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式2.伴有瘢痕形成的炎症痤疮伴有瘢痕形成的炎症痤疮3.对于以下治疗无效的中、重度痤疮；采取联合疗对于以下治疗无效的中、重度痤疮；采取联合疗法治疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者个月，包括全身应用四环素类药物者4.伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）异维异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出结节、囊肿停药西安电力中心医院皮肤科国际、南非等指南国际、南非等指南推荐剂量推荐剂量0.5-1mg/(kg.d)累计剂量累计剂量120-150mg/kg如果剂量为如果剂量为30mg/d,疗程疗程要要8-10月月异维异维A酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？酸使用时机、剂量、疗程是否妥当？密集白头、黑头粉刺、红色丘疹粟粒大小异维A酸胶丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出结节、囊肿停药中国指南中国指南推荐剂量推荐剂量0.5mg/(kg.d)累计剂量累计剂量60-75mg/kg如果剂量为如果剂量为10-20mg/d,疗程要疗程要4-6月月西安电力中心医院皮肤科p面膜后粉刺针剔面膜后粉刺针剔p脓疱不必剔除脓疱不必剔除剔除粉刺是否合适？剔除粉刺是否合适？西安电力中心医院皮肤科p对炎症、脓疱型效果好对炎症、脓疱型效果好p抑制痤疮丙酸杆菌抑制痤疮丙酸杆菌p抗炎抗炎p有抗雄激素作用有抗雄激素作用显效时间：脓疱显效时间：脓疱1-2周周 丘疹丘疹2-4周周4周皮脂溢出减少周皮脂溢出减少40%丹参酮的作用？丹参酮的作用？谢谢大家！