不明原因肺炎

呼吸系统疾病的诊治现状与未来 “不明原因肺炎”的由来“不明原因肺炎不明原因肺炎”是继是继SARSSARS流行之后流行之后,卫生部卫生部为了更好地及时发现和处理为了更好地及时发现和处理SARSSARS、人禽流感、人禽流感以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而提出的一个名词。提出的一个名词。从严格意义上来说从严格意义上来说,“不明原因肺炎不明原因肺炎”不是一不是一个严谨的医学概念个严谨的医学概念,但作为筛选但作为筛选SARSSARS、人禽流、人禽流感等具有一定特殊临床表现和一定传染性的一感等具有一定特殊临床表现和一定传染性的一 类肺炎还是有一定意义的。类肺炎还是有一定意义的。不明原因肺炎的定义不明原因肺炎的定义n n具备如下具备如下4条并且不能做出明确诊断的肺炎条并且不能做出明确诊断的肺炎的病例：的病例：n n发热（发热（38）；）；n n具有肺炎或具有肺炎或ARDS的影象学特征；的影象学特征；n n发病早期白细胞总数降低或正常，或发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；淋巴细胞分类计数减少；n n经过抗生素规范治疗经过抗生素规范治疗35天，病情无天，病情无明显改善。明显改善。重症不明原因肺炎的临床诊断标准重症不明原因肺炎的临床诊断标准 （广东（广东2005）n n 1 1、符合以上、符合以上、符合以上、符合以上“不明原因肺炎的临床诊断标准不明原因肺炎的临床诊断标准不明原因肺炎的临床诊断标准不明原因肺炎的临床诊断标准”;n n 2 2、呼吸频数、呼吸频数、呼吸频数、呼吸频数3030次次次次/分分分分;n n 3 3、（、（、（、（1 1）SpO290%SpO290%、或、或、或、或PaO260mmHgPaO260mmHg（在在在在吸空气条件下）、或氧合指数（吸空气条件下）、或氧合指数（吸空气条件下）、或氧合指数（吸空气条件下）、或氧合指数（PaO2/FiO2)PaO2/FiO2)300mmHg60mmHg.60mmHg.如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正的，应及如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正的，应及时进行机械通气治疗。治疗应按照时进行机械通气治疗。治疗应按照ARDSARDS的治疗原则。可的治疗原则。可采取低潮气量（采取低潮气量（6ml/kg6ml/kg），并加用适当的），并加用适当的PEEPPEEP的保护性的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道的管理，防止机械通气的相肺通气策略。同时加强呼吸道的管理，防止机械通气的相关并发症。出现多器官功能衰竭时，应当采取相应的治疗关并发症。出现多器官功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风，空气流通，医护措施。机械通气过程中应注意室内通风，空气流通，医护人员的防护，防止交叉感染。人员的防护，防止交叉感染。传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 n n传染性非典型肺炎是由传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒冠状病毒（SARSCoV）引起的一种具有明显传染）引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性）将其命名为严重急性呼吸综合征（呼吸综合征（SARS,sever acute respiratory syndrome）。）。传染性非典型肺炎临床诊断标准传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）（试行）n n1、流行病学史1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。传染性非典型肺炎临床诊断标准传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）（试行）n n2 2、症状与体征、症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般起病急，以发热为首发症状，体温一般3838，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。实变体征。注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。有近期手术史或有基础疾病的病人。传染性非典型肺炎临床诊断标准传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）（试行）n n3 3、实验室检查、实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。巴细胞计数减少。n n4 4、胸部、胸部X X线检查线检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-21-2天后应予复查。天后应予复查。n n5 5、抗菌药物治疗无明显效果。、抗菌药物治疗无明显效果。传染性非典型肺炎临床诊断标准传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）（试行）n n疑似诊断标准：符合上述疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或条或1.2+2+4条或条或2+3+4条。条。n n临床诊断标准：符合上述临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，条及以上，或或1.2+2+4+5条，或条，或1.2+2+3+4条。条。n n医学观察诊断标准：符合上述医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条条重症传染性非典型肺炎诊断标准重症传染性非典型肺炎诊断标准 n n符合下列标准中的符合下列标准中的1 1条即可诊断为重症条即可诊断为重症“传染性非典型肺传染性非典型肺炎炎”：n n一、呼吸困难，呼吸频率一、呼吸困难，呼吸频率3030次次/分。分。n n二、低氧血症，在吸氧二、低氧血症，在吸氧3-53-5升升/分条件下，动脉血氧分压分条件下，动脉血氧分压（PaO2PaO2）70mmHg70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2）93%50%50%。n n四、休克或多器官功能障碍综合征（四、休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。n n五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄5050岁。岁。SARS的诊断的诊断 n nSARSSARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排他性诊断。他性诊断。他性诊断。他性诊断。n n临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛，等全身症临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛，等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状分病例可有腹泻等消化道症状;胸部胸部XX线检查可见肺部炎性线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌抗菌药物治疗无效是其重要特征。药物治疗无效是其重要特征。n n重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)ARDS)。SARSSARS高热持续时间较流感更长，基本无上呼吸高热持续时间较流感更长，基本无上呼吸道卡他症状，呼吸道症状出现迟，常在病后道卡他症状，呼吸道症状出现迟，常在病后2 2周出现。周出现。SARS的诊断的诊断 n n 影像学表现密切结合病史、临床和实验室检查。影像学表现密切结合病史、临床和实验室检查。在在SARSSARS与一般肺炎进行鉴别时，与一般肺炎进行鉴别时，重点要临床与重点要临床与影像特点相结合。影像特点相结合。n n在在SARSSARS与免疫机能损害肺炎进行鉴别时，与免疫机能损害肺炎进行鉴别时，关键是病史。影像的动态变化为鉴别困难的病例关键是病史。影像的动态变化为鉴别困难的病例提供线索。提供线索。n n如果冬春季呼吸道传染病流行季节，在如果冬春季呼吸道传染病流行季节，在SARSSARS与流感鉴别困难时，于发热早期应用抗流与流感鉴别困难时，于发热早期应用抗流感病毒药物，如出现热退，并且在随后的观察中感病毒药物，如出现热退，并且在随后的观察中症状改善迅速，肺内未出现改变，则可临床诊断症状改善迅速，肺内未出现改变，则可临床诊断为流感为流感SARS预警指标预警指标n n符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定位符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定位SARSSARS预警预警病例病例（1 1）地方市级专家组会诊不能排除）地方市级专家组会诊不能排除SARSSARS的不明原因肺炎病的不明原因肺炎病例。例。（2 2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例。）两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例。（3 3）重点人群发生不明原因肺炎病例）重点人群发生不明原因肺炎病例1.1.医疗机构工作人员中出现不明原因肺炎病例医疗机构工作人员中出现不明原因肺炎病例2 2、可能暴露于、可能暴露于SARSSARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例。不明原因肺炎病例。3 3、接触野生动物的人员发生不明原因肺炎病例。、接触野生动物的人员发生不明原因肺炎病例。（4 4）不明原因的肺炎死亡病例。）不明原因的肺炎死亡病例。SARS 鉴别诊断鉴别诊断 n n普通感冒、流行性感冒、一般细菌肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病SARS 的治疗：的治疗：n n一般性治疗：卧床休息、给予足够的维生素、多饮水、少量多次进食软食等。n n抗病毒治疗：病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦，金刚胺等。n n糖皮质激素的应用。具体的剂量跟疗程应该根据病情而定。n n出现ARDS，应该及时进行有创机械通气。n n注意器官功能的支持治疗。新型冠状病毒新型冠状病毒不明原因肺炎的排查顺序不明原因肺炎的排查顺序 n n不明原因肺炎病例的报告不明原因肺炎病例的报告 1.1.县县级级、社社区区机机构构立立即即降降其其转转到到县县级级以以上上医医院院诊诊治。治。2 2、各各级级各各类类医医疗疗机机构构的的医医务务人人员员发发现现符符合合不不明明原原因因肺肺炎炎定定义义的的病病例例后后，立立即即报报告告医医院院相相关关部部门门，由由医医院院组组织织本本医医院院专专家家组组进进行行会会诊诊和和派派查查（1212小小时时内内），仍仍不不能能明明确确诊诊断断的的，应应立立即即填填写写传传染染病病报报告告卡卡（空空白白处处注注明明不不明明原原因因肺肺炎炎）立立即即进进行行网网络络直直报报，并并电电话话报报告告当当地地县县级级卫卫生生行政部门。行政部门。3 3、不不具具备备网网络络直直报报条条件件的的医医疗疗机机构构，应应立立即即向向当当地地县县级级疾疾病病控控制制中中心心机机构构报报告告，并并于于2424小小时时内内将将填填写写完完成成的的传传染染病病报报告告卡卡寄寄出出。县县级级疾疾病病预预防防控控制制机机构构在在接接到到电电话话报告后，应立即进行网络直报。报告后，应立即进行网络直报。不明原因肺炎的排查顺序不明原因肺炎的排查顺序n n县级卫生形成部门接到不明原因肺炎的病例报告，县级卫生形成部门接到不明原因肺炎的病例报告，应于应于2424小时内组织县级专家进行会诊。县级专家小时内组织县级专家进行会诊。县级专家组会诊后仍不能排除组会诊后仍不能排除SARSSARS或人禽流感的病例，或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即向市（地）级卫生行政县级卫生行政部门应立即向市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应于于2424小时内组织专家进行会诊，市（地）级专家小时内组织专家进行会诊，市（地）级专家组无法排除组无法排除SARSSARS或人禽流感的，市（地）级卫或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生形成部门，省级生行政部门应立即报告省级卫生形成部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。组进行会诊。不明原因肺炎的排查顺序不明原因肺炎的排查顺序n n县级卫生行政部门接到报告后，做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。n n地市级专家组无法排除SARS和人禽流感的，应作出预警病例诊断（由原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS和人禽流感预警病例。）n n可疑排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”谢谢！谢谢！祝各位新年快乐！平平安安！