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2024/5/2Dr.HU Bijie12011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰导管相关血流感染：导管相关血流感染：美国目前存在的问题美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个百万个百万个CVCCVC，4 4百万个百万个百万个百万个PICCPICC，5 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及1 1亿亿亿亿8 8千千千千万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字，但数数字，但数数字，但数数字，但数字在下降，字在下降，字在下降，字在下降，19901990年代以来，估计每年有：年代以来，估计每年有：年代以来，估计每年有：年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total 粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：1%-1%-25%25%（2%2%）住院日延长：住院日延长：住院日延长：住院日延长：5-205-20天天天天 每病例花费每病例花费每病例花费每病例花费8 8千千千千-5-5万美金万美金万美金万美金2024/5/2Dr.HU Bijie4有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少明显减少2024/5/2Dr.HU Bijie5导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission108家家ICUs的干预措施的干预措施每日目标表每日目标表手卫生手卫生全身无菌屏障全身无菌屏障CHG消毒剂消毒剂避免股静脉置管避免股静脉置管尽快移除尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）秒）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2011年美国年美国CRBSI防控要点防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行的酒精溶液进行皮肤消毒；皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。绵敷料。推荐的强度推荐的强度 IAIA类类类类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究良好的实验性、临床上或流行病学上的研究良好的实验性、临床上或流行病学上的研究良好的实验性、临床上或流行病学上的研究 IBIB类类类类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）接受的实践（例如，无菌技术）接受的实践（例如，无菌技术）接受的实践（例如，无菌技术）ICIC类类类类.政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。IIII类类类类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据病学上的研究或理论依据病学上的研究或理论依据病学上的研究或理论依据 未解决的问题未解决的问题未解决的问题未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为代表一个尚未解决的争议性措施，因为代表一个尚未解决的争议性措施，因为代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 推荐程度总结推荐程度总结Total 103 recommendations所有所有103项推荐项推荐21 IA21 IA37 IB37 IB3 IC3 IC31 II31 II1111项为未解决的问题项为未解决的问题项为未解决的问题项为未解决的问题1.1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（染控制措施。（AA）2.2.对进行导管对进行导管插入和维护插入和维护的相关人员对指南知晓的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（和遵从程度进行周期性评估。（AA）3.3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（作。（AA）4.4.确保确保ICUICU适当的护理人员的水准。观察性研究适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICUICU中插管相关血液感染（中插管相关血液感染（CRBSICRBSI）相关。）相关。（BB）1.1.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 教育项目的效果教育项目的效果外科外科外科外科ICUICU为为为为ICUICU护士制定的护士制定的护士制定的护士制定的1010页自页自页自页自学模块材料学模块材料学模块材料学模块材料总体的总体的总体的总体的BSIBSI发生率发生率发生率发生率 教育前：教育前：10.8/1000 10.8/1000 导管日导管日 教育后：教育后：3.7/10003.7/1000导管日导管日CoopersmithCoopersmith CM,et al.Critical Care Med,2002 CM,et al.Critical Care Med,2002病人病人/护士比率和人员水平护士比率和人员水平在在在在SICUSICU内，中心静内，中心静内，中心静内，中心静脉导管相关脉导管相关脉导管相关脉导管相关BSIBSI爆爆爆爆发与病人数与护士发与病人数与护士发与病人数与护士发与病人数与护士数比例有关数比例有关数比例有关数比例有关FridkinFridkin SK,et al.ICHE,1996 SK,et al.ICHE,19962.2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择 （一）外周及中线导管（一）外周及中线导管midline catheter1.1.对于成人对于成人，应选择上肢部位进行插管。（，应选择上肢部位进行插管。（类）类）2.2.对于儿童对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿），可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（部位进行插管。（）3.3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类导管种类。（。（BB）4.4.避免在给药或输液时使用避免在给药或输液时使用钢针钢针，以防止液体外渗时发生组，以防止液体外渗时发生组织坏死。（织坏死。（AA）5.5.当静脉输液治疗可能要当静脉输液治疗可能要超过超过6 6天时天时，应使用中线导管或经外，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（周中心静脉导管（PICCPICC）。（）。（）6.6.对于使用对于使用透明敷料者透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透纱布或不透明敷料明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSICRBSI迹象，否则不应揭除。（迹象，否则不应揭除。（）7.7.当患者出现当患者出现静脉炎静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（BB）（二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVC）1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）3.3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（BB）4.4.对于隧道式对于隧道式CVCCVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）5.5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（位，以防锁骨下静脉狭窄。（AA）6.6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非植入等方式而非CVCCVC。（。（AA）7.7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（接受过全面培训的人员使用。（BB）8.8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）9.9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.10.当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AA）11.11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即应尽快更换导管，即4848小时内。（小时内。（BB）股静脉置管股静脉置管CVC增加感染的风险增加感染的风险(RCT)Parienti,et al.JAMA 2008(N=750)颈内颈内颈内颈内VSVS股静脉股静脉股静脉股静脉CVCCVC。肥胖患者股静脉置管有导。肥胖患者股静脉置管有导。肥胖患者股静脉置管有导。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险管尖端细菌定植升高的风险管尖端细菌定植升高的风险管尖端细菌定植升高的风险Merrer,et al.JAMA 2001(N=289)锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下VSVS股静脉股静脉股静脉股静脉CVCCVC。增加了感染和血栓形成。增加了感染和血栓形成。增加了感染和血栓形成。增加了感染和血栓形成的风险的风险的风险的风险股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险（观察研究）（观察研究）Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%Colonization Bloodstream Infection股静脉穿刺股静脉穿刺CVC增加感染的风险增加感染的风险（RCT研究）研究）Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vsvs Control CVC)Control CVC)393393例例例例CVCCVC导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为5%5%，颈内，颈内，颈内，颈内为为为为19%19%，股静脉为，股静脉为，股静脉为，股静脉为39%39%RaadRaad,et al.Ann Intern Med,1997,et al.Ann Intern Med,1997 266266例例例例CVCCVC导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下VS VS 颈内为颈内为颈内为颈内为0.39(p=0.02);0.39(p=0.02);锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为股静脉为股静脉为0.28(p=0.002)0.28(p=0.002)1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（菌操作。（B）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（佩戴无菌手套。（A）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）3.3.手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 无菌操作前准备无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣三通锁闭：保持清洁，三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹时，及时更换时，及时更换 1.在放置在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（菌布。（B）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B）4.4.最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用应用含氯己定浓度超过含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（酒精。（A）3.尚无研究比较酒精尚无研究比较酒精+氯己定和酒精氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）作用差异。（未明确）4.关于氯己定在关于氯己定在2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B）13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B）15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应松动或者有污物时应该及时更换。该及时更换。更换敷料的建议更换敷料的建议更换敷料的建议更换敷料的建议(UNMC)N=420 CVC Insertion SitesN=420 CVC Insertion SitesIndications for dressing change:Indications for dressing change:69%-Visible blood under dressing,25.4%-Marked edge lift/exposed CVC 69%-Visible blood under dressing,25.4%-Marked edge lift/exposed CVC 5.4%-Moisture under dressing 5.4%-Moisture under dressing浸透浸透CHG的海绵敷料的海绵敷料导管的细菌定植导管的细菌定植菌血症菌血症OR 0.47(0.34-0.65)OR 0.61(0.3-1.26)Ho&Litton,J Antimicrob Chemother,2006 CLA-BSI:1.4/1000CLA-BSI:1.4/1000导管日导管日导管日导管日VS 0.4/1000VS 0.4/1000导管日导管日导管日导管日 3 3天更换与天更换与天更换与天更换与7 7天更换没有区别天更换没有区别天更换没有区别天更换没有区别 使用覆盖全身的无菌屏障使用覆盖全身的无菌屏障使用覆盖全身的无菌屏障使用覆盖全身的无菌屏障 皮肤消毒剂使用皮肤消毒剂使用皮肤消毒剂使用皮肤消毒剂使用4%PI 4%PI solnsolnTimsit,et al.JAMA,2009在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI浸润浸润CHG水凝胶垫敷料水凝胶垫敷料现有资料现有资料现有资料现有资料 体外实验杀菌效果体外实验杀菌效果体外实验杀菌效果体外实验杀菌效果 抑制非备皮部位皮肤菌落抑制非备皮部位皮肤菌落抑制非备皮部位皮肤菌落抑制非备皮部位皮肤菌落生长生长生长生长 预防备皮部位的菌落再生预防备皮部位的菌落再生预防备皮部位的菌落再生预防备皮部位的菌落再生 临床性能以及个人的偏好临床性能以及个人的偏好临床性能以及个人的偏好临床性能以及个人的偏好-有关预防感染的信息有限有关预防感染的信息有限有关预防感染的信息有限有关预防感染的信息有限2024/5/2Dr.HU Bijie397.7.患者清洁患者清洁 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类）洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2024/5/2Dr.HU Bijie418.8.导管固定装置导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）类）2024/5/2Dr.HU Bijie429.9.抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合天的患者，若采用综合措施仍不能降低措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺磺胺嘧啶银或米诺环素胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。综合。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒。（溶液进行皮肤消毒。（A）浸润抗菌剂的中心静脉导管浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素Casey AL,et al.Lancet ID,20080.290.470.682.3%5.9%4.2%抗菌涂层的导管能预防抗菌涂层的导管能预防BSI吗？吗？2024/5/2Dr.HU Bijie4510.10.全身性抗生素预防全身性抗生素预防 不要在插管前或留置导管期间，为预不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或防导管定植或CRBSI而常规全身预防而常规全身预防性应用抗菌药物。（性应用抗菌药物。（B）2024/5/2Dr.HU Bijie4611.11.抗生素抗生素/消毒剂软膏消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽膏或杆菌肽/短杆菌肽短杆菌肽/多粘菌素多粘菌素B软膏。软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（材料不会与油膏发生反应）。（B）2024/5/2Dr.HU Bijie4712.12.抗菌药物封管、抗菌抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防导管冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（可用预防性抗菌药物溶液封管。（）No.CRBSI/No.No.CRBSI/No.IVDsIVDsControlControlVHLSVHLSRR(95%CI)RR(95%CI)Schwartz et alSchwartz et al8/298/293/243/24 0.45(0.14-1.38)0.45(0.14-1.38)RackoffRackoff et al et al10/3110/3110/3210/32 0.97(0.47-1.98)0.97(0.47-1.98)DaghistaniDaghistani et al et al3/343/342/302/30 0.76(0.16-3.56)0.76(0.16-3.56)CarratalaCarratala et al et al17/6017/6015/5715/57 0.84(0.47-1.5)0.84(0.47-1.5)HenricksonHenrickson et al et al31/8031/806/356/35 0.08(0.04-0.18)0.08(0.04-0.18)Garland et alGarland et al18/4318/437/427/42 0.4(0.19-0.82)0.4(0.19-0.82)BarriagaBarriaga et al et al26/4426/4418/3918/390.78(0.50-1.18)0.78(0.50-1.18)OverallOverall113/321113/32161/25961/259 0.49(0.26-0.95)0.49(0.26-0.95)Safdar&Maki,CID,2006 抗感染导管封管液抗感染导管封管液P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群）及人群Flush Solution Containers冲管装置的选择冲管装置的选择Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，独立包装容器，例如例如10ml不含防腐剂的生理不含防腐剂的生理盐水盐水Prefilled syringes 预冲式注射预冲式注射装置装置2024/5/2Dr.HU Bijie5013.13.抗凝剂抗凝剂 对于多数患者，不要常规抗凝来减少对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（导管相关感染的风险。（）2024/5/2Dr.HU Bijie5114.14.更换外周及中线导管更换外周及中线导管1.对于成人，不需要短于对于成人，不需要短于7296小时更换外周置管小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（来减少感染和静脉炎的风险。（B类）类）2.在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）荐意见。（未明确）3.在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类）类）4.仅在有特别指征时才更换中线置管。（仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）类）不要常规更换不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（来预防导管相关感染。（B）不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVC或或PICC。应根据临床表现。应根据临床表现综合评估。（综合评估。（）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（预防感染。（B）对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（障的非隧道式导管。（B）在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（前，须重新更换无菌手套。（）15.15.更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 1.当出现任何当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（而且不要重置。（）2.当出现当出现CRBSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（）3.关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）4.在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（B）5.不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（药。（A）6.使用低剂量肝素（使用低剂量肝素（0.251.0 U/ml）注入脐动脉导管封管。（）注入脐动脉导管封管。（B）7.在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过脐动脉导管留置最多不超过5天。（天。（）8.在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置置14天。（天。（）9.当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留当脐带导管功能不良，且没有其他指征需要移除导管，同时脐动脉导管留置时间短于置时间短于5天，或脐静脉导管留置时间短于天，或脐静脉导管留置时间短于14天，可以重新置管。天，可以重新置管。（）16.16.脐带导管脐带导管 1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（窝更有利于预防感染。（B类）类）2.对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（类）类）3.在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（手套，并使用小的无菌布。（B类）类）4.在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（施。（类）类）5.仅在有临床指征时才更换动脉导管。（仅在有临床指征时才更换动脉导管。（类）类）6.不再需要时尽早移除导管。（不再需要时尽早移除导管。（类）类）7.尽可能使用一次性转导装置。（尽可能使用一次性转导装置。（B类）类）17.17.成人和儿童患者外周动脉成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置导管及压力监测装置 8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）类）9.一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（洗液）。（B类）类）10.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（无菌。（A类）类）11.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类）类）12.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A类）类）13.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（体。（A类）类）14.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A类）类）1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换天更换1次。次。（A类）类）2.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）3.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）确）4.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（小时内更换输液管。（B类）类）5.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或或12小时小时更换输液瓶时更换输液管。（更换输液瓶时更换输液管。（A类）类）6.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。18.18.更换给药装置更换给药装置 1.无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时小时更换，不能带来额外益处。（更换，不能带来额外益处。（）2.无针装置接口更换频率不应频于每无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（制造厂家的建议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）3.使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（险。（A）4.使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（C）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（因为后者机械瓣可增加感染风险。（）19.19.无针导管系统无针导管系统 你是否了解你是否了解-正压接头的高感染风险正压接头的高感染风险RateApril 2004 Valves introducedDec 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003-2004 by Quarter-PICU开始应用开始应用正压接头正压接头停止应用停止应用正压接头正压接头Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port.Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒A:Interlink IV Access System,BaxterB:SmartSite Plus,Alaris Medical SystemsClin Infect Dis 2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 BSI Critical Care Units8个重症单位，个重症单位，132个床位个床位 基线：基线：38,250导管日，导管日，BSI为为3.87/1000导管日导管日爆发期：爆发期：10,340导管日，导管日，BSI为为10.64/1000（增加（增加2.82倍）倍）(p0.0001)移除后：移除后：BSI 5.59/1000(p=0.02)Not All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同机械阀各不相同机械阀各不相同机械阀各不相同银离子涂层的连接器阀银离子涂层的连接器阀 目前市场上有目前市场上有目前市场上有目前市场上有2 2种银离子涂层的种银离子涂层的种银离子涂层的种银离子涂层的IVIV连接器阀。小连接器阀。小连接器阀。小连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响染有影响染有影响染有影响Bacteria Silver Nanoparticles如何达成将团队为基础的过程干预运用于如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防的预防有下列路径有下列路径有下列路径有下列路径 设定目标设定目标设定目标设定目标-要明确详细要明确详细要明确详细要明确详细 召集组队召集组队召集组队召集组队-医师，护士，行政部门，绩效部门等医师，护士，行政部门，绩效部门等医师，护士，行政部门，绩效部门等医师，护士，行政部门，绩效部门等 管理层接受，确保制度上的支持管理层接受，确保制度上的支持管理层接受，确保制度上的支持管理层接受，确保制度上的支持 建立测量方法建立测量方法建立测量方法建立测量方法 目标改变目标改变目标改变目标改变-“-“集束集束集束集束”小规模试验小规模试验小规模试验小规模试验 扩大规模并持续实施扩大规模并持续实施扩大规模并持续实施扩大规模并持续实施导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！致谢致谢本幻灯片部分资料来自：本幻灯片部分资料来自：Mark E.Rupp,M.D.，University of Nebraska Medical Center
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